- Diagnosticul ECG
- Importanța disocierii AV
- Lățimea complexului QRS
- Axa QRS în plan frontal
- Caracteristicile configuraționale ale complexului QRS
- Legături V1 și V6
- Intervalul de la debutul QRS până la nadirul undei S în derivațiile precordiale
- Patron concordant
- Tachicardia QRS mai îngustă decât QRS sinusal
- Prezența complexelor QR
Diagnosticul ECG
Importanța disocierii AV
Deși disocierea dintre activitatea atrială și cea ventriculară în timpul tahicardiei este un semn distinctiv al TV (fig. 2), o anumită formă de conducere VA poate fi prezentă în timpul TV, în special la viteze lente de TV (fig. 3).4 Undele P pot fi dificil de recunoscut în timpul unei tahicardii cu QRS larg și este întotdeauna util să se caute semne non-electrocardiografice, cum ar fi variațiile pulsațiilor jugulare, intensitatea primului sunet cardiac și modificările tensiunii arteriale sistolice.5
Două tipuri de TV (panoul A și B) la același pacient (panoul C în ritm sinusal). Disocierea atrioventriculară este prezentă în timpul ambelor TV. Observați efectul axei planului frontal asupra raportului R:S în derivația V6 în cazul TV în formă de RBBB. R:S < 1 este prezent în cazul unei axe superioare (panoul B), dar R:S > 1 cu o axă inferioară (panoul A).
Conducție ventriculo-atrială unu la unu în timpul TV. Undele p sunt negative în derivațiile II, III și avf și urmează fiecare complex QRS. Panoul din stânga-VT; panoul din dreapta – același pacient în timpul ritmului sinusal.
La pacienții cu ritmuri lente de TV poate avea loc o conducere ocazională de la atriu la ventricul peste sistemul nodul AV-ramura de ramură a fasciculului, rezultând bătăi de „captură” sau de „fuziune” (fig. 4). Îngustarea bruscă a unui complex QRS în timpul TV poate fi, de asemenea, rezultatul unei depolarizări ventriculare premature apărute în ventriculul în care își are originea tahicardia, sau poate apărea atunci când conducerea retrogradă în timpul TV produce o bătaie de ecou ventriculară care duce la fuziunea cu complexul QRS al TV.5 Foarte rar, disocierea AV este prezentă în alte tahicardii decât TV. Poate apărea în tahicardia joncțională AV cu BBB după o intervenție chirurgicală cardiacă sau în timpul intoxicației cu digitalină.
Bătăi de „captură” (complexele QRS: 5, 13 și 15) și de „fuziune” (complexul QRS numărul 8) în timpul TV.
Lățimea complexului QRS
După cum este reprezentat în fig. 5, locul de origine al TV joacă un rol în lățimea complexului QRS. Atunci când aritmia ia naștere în peretele liber lateral al ventriculului are loc o activare secvențială a ventriculilor, rezultând un QRS foarte larg. Complexul QRS va fi mai mic atunci când TV își are originea în sau aproape de septul interventricular. Bineînțeles că și alți factori joacă un rol în lățimea QRS în timpul TV, cum ar fi țesutul cicatricial (după infarctul miocardic), hipertrofia ventriculară și dezordinea musculară (ca în cardiomiopatia hipertrofică). Este interesant faptul că o lățime QRS mai mare de 0,14 secunde în tahicardiile BBB drepte (RBBB) și de 0,16 secunde în timpul BBB stângi (LBBB) pledează pentru o TV.4 Dar o lățime QRS sub aceste valori poate apărea în cazul TV care își au originea în sau în apropierea septului interventricular. Desigur, lățimea QRS nu este utilă în diferențierea TV de o tahicardie cu conducere AV pe o cale AV accesorie, deoarece o astfel de cale se inserează în ventriculul care duce la o activare ventriculară excentrică și un complex QRS larg (fig. 6).
Originea TV și lățimea QRS. Panoul superior: o origine aproape de septul interventricular duce la o activare mai simultană a ventriculului drept și stâng și, prin urmare, la un complex QRS mai îngust. În schimb (panoul inferior), o origine a TV în peretele ventricular lateral are ca rezultat o activare ventriculară secvențială și un complex QRS mai larg.
O tahicardie antidromică cu mișcare de circ cu conducere AV pe o cale accesorie dreaptă. Inserția căii accesorii în peretele liber al ventriculului drept are ca rezultat o activare ventriculară secvențială (de la dreapta la stânga) și un complex QRS larg.
Un SVT poate avea o lățime QRS mai mare de 0,14 (RBBB) sau 0,16 (LBBB) secunde în trei circumstanțe: (1) în prezența unei BBB preexistente la vârstnicii cu fibroză în sistemul de ramură a fasciculului și în miocardul ventricular; (2) când în timpul SVT are loc o conducere AV pe o cale AV accesorie; (3) când sunt prezente medicamente din clasa IC (în special flecainidă) în timpul SVT.
Axa QRS în plan frontal
Axa QRS este importantă nu numai pentru diferențierea tahicardiei cu QRS larg, ci și pentru a identifica locul de origine și etiologia acesteia. Așa cum se arată în fig. 7, o TV cu originea în partea apicală a ventriculului are o axă superioară (la stânga de -30). O axă inferioară este prezentă atunci când TV are o origine în zona bazală a ventriculului. Lucrările anterioare4 au arătat că prezența unei axe superioare la pacienții cu QRS în formă de RBBB sugerează foarte puternic o TV. Acest lucru nu este valabil pentru o tahicardie în formă de LBBB. Dimpotrivă, prezența unei axe inferioare la o tahicardie cu QRS în formă de LBBB pledează pentru o TV care apare în tractul de ieșire al ventriculului drept.
Originea TV și axa QRS. O origine apicală are ca rezultat o axă orientată superior în plan frontal. În schimb, o origine bazală duce la o axă QRS inferioară (panoul inferior).
Caracteristicile configuraționale ale complexului QRS
Legături V1 și V6
Marriott6 a descris că în tahicardia în formă de RBBB, prezența unui complex qR sau R în derivația V1 a argumentat puternic pentru o origine ventriculară a tahicardiei, în timp ce un model trifazic (RSR) a sugerat o origine supraventriculară. În afară de derivația V1, derivația V6 poate fi, de asemenea, foarte utilă în diferențierea corectă a tahicardiei în formă de RBBB. Atunci când în V6 raportul R:S este < 1, o TV este foarte probabilă.4 După cum se arată în fig. 2B, un raport R:S < 1 în V6 se găsește de obicei atunci când există o deviație a axei stângi în plan frontal. Dacă axa este orientată inferior, derivația V6 prezintă adesea un raport R:S > 1 (fig 2A). În cazul tahicardiei ventriculare în formă de LBBB, derivația V1 (și, de asemenea, V2) (fig. 8) prezintă: un QRS inițial pozitiv, cu o pozitivitate care măsoară mai mult de 0:03 secunde; o alunecare sau o crestătură a cursei descendente a undei S; și un interval între începutul QRS și nadirul undei S de 0,07 secunde sau mai mult.7 Atunci când derivația V6 prezintă un model qR în timpul tahicardiei în formă de LBBB, este foarte probabilă o tahicardie ventriculară. În SVT cu LBBB, derivația V1 nu prezintă pozitivitate inițială sau prezintă o pozitivitate inițială minimă, o coborâre foarte rapidă a undei S și un interval scurt între începutul QRS și nadirul undei S (fig. 9).
Dezvăluiri în derivațiile V1 și V2 în timpul tahicardiei în formă de LBBB care indică o origine ventriculară (vezi textul).
SVT cu LBBB. În panoul A, LBBB se transformă în timpul tahicardiei într-un QRS îngust în urma unei bătăi premature ventriculare. Așa cum este descris în text, derivația V1 în timpul LBBB prezintă în mod clar semne care indică o origine supraventriculară a tahicardiei.
Intervalul de la debutul QRS până la nadirul undei S în derivațiile precordiale
Brugada și colegii8 au sugerat că un interval RS > 100 ms în una sau mai multe derivații precordiale este foarte sugestiv pentru TV. Cu toate acestea, trebuie să fim atenți, deoarece o astfel de durată poate apărea în TVS cu conducere AV pe o cale accesorie, TVS în timpul administrării de medicamente care încetinesc conducerea intraventriculară (în special flecainida) și în TVS cu BBB preexistentă, în special LBBB.
Patron concordant
Când toate derivațiile precordiale prezintă complexe QRS negative sau pozitive, aceasta se numește concordanță negativă sau pozitivă. Concordanța negativă este diagnostică pentru o TV care apare în zona apicală a inimii (fig. 10). Concordanța pozitivă înseamnă că în plan orizontal activarea ventriculară începe la stânga posterior. Aceasta poate fi întâlnită fie în cazul TV care își are originea în peretele posterior stâng, fie în timpul tahicardiilor care utilizează o cale AV accesorie posterioară stângă pentru conducerea AV (fig. 10).
Plan de concordanță. Panoul din stânga arată o TV care apare în zona apicală a ventriculului stâng, rezultând o concordanță negativă a tuturor derivațiilor precordiale. În panoul din dreapta, activarea ventriculară începe în zona posterioară stângă, rezultând o concordanță pozitivă a tuturor derivațiilor precordiale. Aceasta din urmă poate fi întâlnită în TV posterioară stângă, dar și în SVT cu conducere AV pe o cale accesorie posterioară stângă.
Tachicardia QRS mai îngustă decât QRS sinusal
Când în timpul tahicardiei QRS-ul este mai îngust decât în timpul ritmului sinusal trebuie diagnosticată o TV. Așa cum se arată în fig. 11, în timpul ritmului sinusal este prezent un QRS foarte larg din cauza activării secvențiale a ventriculului drept mai întâi și apoi a celui stâng. În timpul tahicardiei, QRS-ul este mai îngust. Acest lucru poate fi explicat doar printr-o origine ventriculară apropiată de septul intraventricular, ceea ce duce la o activare mai simultană a ventriculului drept și stâng decât în timpul ritmului sinusal.
Tachicardia QRS mai mic decât QRS în timpul ritmului sinusal. Pe partea stângă ritmul sinusal este prezent cu un QRS foarte larg din cauza infarctului miocardic anterolateral și a întârzierii pronunțate în activarea ventriculului stâng. La dreapta, o TV care apare pe partea dreaptă a septului interventricular duce la o activare mai simultană a ventriculului drept și stâng decât în timpul ritmului sinusal și, prin urmare, la un complex QRS mai mic.
Prezența complexelor QR
Coumel și colaboratorii9 au atras atenția asupra semnificației unui complex QR (dar nu și a unui QS) în timpul unei tahicardii cu QRS larg, arătând că prezența lor indică o cicatrice în miocard de obicei cauzată de infarctul miocardic. Figura 12 oferă un exemplu de complexe QR în timpul TV la pacienții cu un infarct miocardic anterior (panoul A) și un infarct miocardic inferior vechi (panoul B). Complexele QR în timpul TV sunt prezente în aproximativ 40% din TV după infarctul miocardic.10
Complecși QRRS în timpul TV care indică o cicatrice miocardică. După cum arată trasarea însoțitoare, în timpul ritmului sinusal este prezent infarctul miocardic de perete anterior în panoul din stânga și infarctul miocardic de perete inferior în cel din dreapta.