„Většina migreniček jsou ženy v plodném věku, z nichž 70 až 80 % trpí také MRM,“ uvedl Dr. Calhoun.2 „Nejvíce invalidizující migrény, které se u žen objevují nejčastěji, jsou hormonálně zprostředkované.3
Ve studii provedené u obou pohlaví všech věkových kategorií byly po stresu (79 %) nejčastějším spouštěčem akutních migrén hormony (65 %).3 Frekvenci migrén lze snadno předvídat, protože se řídí předvídatelným vzorcem – dramaticky stoupá s premenstruačním poklesem estrogenů,4 uvedl Dr. Calhoun. „Víme, že tyto závažné migrény se objevují v pětidenním okně, které začíná 2 dny před začátkem menses,5,6 a je obtížné je léčit konvenčně,“ řekl Dr. Calhoun. A přesto lze MRM velmi snadno odstranit pomocí hormonální prevence, dodala.7-9
Spory ohledně užívání kombinované hormonální antikoncepce vznikly v 70. letech 20. století, kdy OC obsahovaly mnohem vyšší dávky estrogenů než dnešní přípravky. V 1 studii vědci prokázali, že kombinovaná hormonální antikoncepce (50-150 ug syntetického estrogenu) zvyšuje riziko cévní mozkové příhody.10
Tyto přípravky jsou dnes již na vymření, s jedinou výjimkou pilulky s 50 ug ethinyl estradiolu (EE), která – ačkoli byla v mnoha zemích vyřazena – je v USA stále dostupná. V následujících desetiletích studie ukázaly, že novější, mírně dávkované přípravky, které obsahují 30 ug až 35 ug EE, nepřinášejí žádné zvýšení rizika mozkové mrtvice. To potvrdila i studie Světové zdravotnické organizace (WHO), která uvedla relativní riziko (RR) 5,3 ischemické cévní mozkové příhody při dávkách ≥ 50 ug ve srovnání s nezvýšeným rizikem při dávkách mezi 30 ug a 35 ug.10,11 Dnes nejčastěji předepisované přípravky obsahují pouze 20 ug EE a existují i varianty s 10 ug a 15 ug EE.9,10 „Zatímco v 70. letech 20. století se RR cévní mozkové příhody vyskytovalo při dávkách OC 50 ug EE nebo vyšších, nyní je dokonce jen 0,85 % receptů předepisováno v této hladině,“ uvedl Dr. Calhoun, „a i ty by měly být zcela vyloučeny.“
Migréna s aurou
„I když jsem na tomto zasedání prezentovala proti OC u migrény, činila jsem tak pouze s ohledem na migrénu s aurou,“ uvedla Gretchen E. Tietjen, MD, profesorka a vedoucí katedry neurologie a ředitelka programu léčby a výzkumu bolestí hlavy Lékařského centra Toledské univerzity v Toledu ve státě Ohio.
„Většina žen s MRM nemá auru, takže riziko užívání estrogenů je jiné – absolutní riziko mrtvice je u těchto žen velmi nízké,“ uvedla v rozhovoru pro časopis Practical Pain Management.
Dr. Calhounová prezentovala údaje, které ukazují významné snížení frekvence aury při prevenci MRM u řady pacientek s častou aurou.12 Toho bylo dosaženo snížením expozice pacientek nativním estrogenům každý měsíc inhibicí ovulace pomocí antikoncepčního kroužku s velmi nízkou dávkou (15 µg EE).
„Průměrná frekvence aury u pacientek se během 8 měsíců sledování snížila z 3,2krát měsíčně na 0,2 a žádná pacientka nezaznamenala zvýšení frekvence aury,“ uvedl Dr. Calhoun.12
„Taková strategie bude fungovat pouze tehdy, když se ovulaci zabrání kombinovaným OC, které dodává estrogenní koncentrace nižší, než jaké se vyskytují při přirozených menstruačních cyklech,“ řekl Dr. Calhoun v rozhovoru pro Practical Pain Management. „Za tímto účelem používám téměř výhradně přípravky EE o koncentraci 10 ug až 15 µg.“
„Výsledky studie prevence menstruační migrény, které se zúčastnilo 351 pacientek, ukázaly, že zhruba u 75 % žen došlo k úplnému vymizení MRM při použití specifických hormonálních strategií, které mají zabránit cyklickému poklesu estrogenů, který ji vyvolává, nebo jej minimalizovat,“ uvedl Dr. Calhoun.13
„Ze zbývajících 25 % pacientek 33 % buď nikdy neužívalo předepsanou hormonální prevenci, nebo ji přestalo užívat před koncem prvního balení pilulek.13 Odstranění MRM bylo spojeno s návratem k epizodické migréně (59 % vs. 18 %, P < 0,001), vyřešením nadměrného užívání léků (54 % vs. 20 %, P < 0,001).001) a snížením spotřeby triptanů, opioidů, všech akutních látek a preventivních léků proti migréně na hlavu, uvedla
„Je snadné předcházet invalidizujícím MRM bez aury pomocí kontinuálních aktivních tablet, které inhibují ovulaci,“ uvedla dr. Calhounová, „nebo alternativně poskytnout „polštáře“, které omezí pokles estrogenu na ekvivalent 10 ug EE nebo méně během jakéhokoli plánovaného vysazení krvácení,7-9 a přesto ženy uvízly v předpisovém limbu neschopné získat tuto prospěšnou preventivní léčbu.“
Závadné riziko kouření se také stalo neřešitelným, protože ženám v USA, které kouří, obvykle nejsou OC předepisovány, a pro ty, které trpí migrénami, „volba kouřit nebo přestat kouřit, aby se zabránilo MRM, je obvykle rozhodnutím, které musíme obhajovat ve prospěch,“ řekl dr. Tiejten.
„Je to naše práce,“ řekl Dr. Calhoun, ale předepisování antikoncepčních hormonů je tradiční doménou gynekologů, přestože gynekologie je především chirurgický obor.
„Tito lékaři obvykle nejsou dostatečně obeznámeni s léčbou migrény, aby se cítili pohodlně při předepisování hormonálního režimu k její léčbě; proto je na nás, abychom se o naše pacientky starali, a nepředávali je gynekologům s nadějí, že dostanou léčbu migrény,“ uvedla.
Kdy jsou OC vhodné a pro kterou pacientku?“
„Ačkoli neexistuje dostatečný a kvalitní výzkum, který by podporoval argumentaci, chápeme, že malá dávka EE má pro ženy s MRM bez aury malé riziko,“ uvedla Dr. Tietjen.
„Při dávce 20 ug EE a vyšší existuje zvýšené riziko žilní a arteriální trombózy. Migrenózní aura rovněž zvyšuje riziko těchto trombotických příhod, zejména u mladých žen,“ uvedla. Například v Evropě se OC nepředepisují nikomu, u koho je diagnostikována migréna s aurou, a to z důvodu návykového rizika těchto žen pro ischemickou cévní mozkovou příhodu, infarkt myokardu, žilní trombózu a hyperkoagulaci“.
Praktičtí lékaři by si měli být vědomi doporučení vydaných American College of Gynecology, WHO a International Headache Consortium14 a pacientům, kteří mají migrénu s aurou, by neměla být předepisována OC, s výjimkou jednotlivých případů, uvedl dr. Tietjen.
„Existuje podskupina žen se základním hyperkoagulačním stavem, který může auru srážet, a které mají zvýšené riziko trombózy; právě u těchto žen je zvýšené riziko cévní mozkové příhody a neměly by dostávat OC,“ řekl Dr. Tietjen.
„Cílem je identifikovat pacienty, kteří mají hyperkoagulaci jako příčinu symptomatické migrény s aurou, protože u nich se přehodnocuje alternativa k OC a mohou mít prospěch z užívání aspirinu denně nebo každý druhý den, řekl Dr. Tietjen pro Practical Pain Management.
Když jsme se podívali na krevní biomarkery v populaci žen s aurou a migrénou, měly vyšší riziko srážlivosti krve, řekl Dr. Tietjen.15 „Proto by pacientkám, které užívají OC a objeví se u nich migréna s aurou, mělo být doporučeno, aby stávající OC vysadily. Přehodnocení na jiný typ nebo dávku OC může být rozumnou možností na základě individuálních okolností,“ řekla.
„Alternativou, která může prospět bolestem hlavy a zabránit početí, aniž by se zvýšilo riziko cévní mozkové příhody u žen s migrénou s aurou, může být „minipilulka“ obsahující pouze progestin,“ navrhla Dr. Tietjan.
Protože neurologové nemají ve zvyku předepisovat OC a ob/gynekologové nepřemýšlejí o složení/dávkování OC z hlediska jeho vlivu na migrénu, je v současné době nejpravděpodobnější, že neurolog odkáže pacientku zpět ke gynekologovi k přešetření, uvedl Dr. Tietjen.
„Je nadmíru potřebné, aby neurolog a ob/gynekolog spolupracovali, ale neurolog by měl převzít iniciativu. Spolupráce je dobrým dalším krokem,“ řekl Dr. Sheikh.
V dlouhodobém horizontu může být nejlepším řešením pro ženy s MRM nová specializace v nechirurgické gynekologii nebo neurogynekologii, aby se stavy založené na hormonech, jako je katameniální epilepsie, MRM a hormonální poruchy nálady mezi mnoha dalšími, mohly aktivněji zkoumat a důkladněji léčit, řekl Dr. Calhoun.
1. V případě, že by se ženy s MRM setkaly s neurogynekologickými poruchami, bylo by to vhodné. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonální antikoncepce: možnosti a aktualizace v průběhu let. Předneseno na konferenci: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migréne attack. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Diagnostika migrény: screeningové položky, nástroje a škály. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalence migrény v jednotlivých dnech přirozeného menstruačního cyklu. Neurologie. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Úprava koncentrace estradiolu snižuje frekvenci a závažnost bolestí hlavy u migreniček. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstruační migréna: terapeutické přístupy. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. Nová specifická profylaxe menstruační migrény. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Kolaborativní skupina pro studium cévní mozkové příhody u mladých žen. Perorální antikoncepce a cévní mozková příhoda u mladých žen: související rizikové faktory. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6. vyd. Amsterdam, Nizozemsko: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migréna aura: a retrospective case series. Bolesti hlavy. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminace migrény související s menstruací příznivě ovlivňuje chronifikaci a nadužívání léků. Headache (Bolesti hlavy). 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migrine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migréna a biomarkery aktivace endotelu u mladých žen. Stroke (Cévní mozková příhoda). 2009;40:2977-2982