”De flesta migräniker är kvinnor i barnafödande ålder, och mellan 70 och 80 % av dem drabbas också av MRM”, säger dr Calhoun.2 ”Den mest handikappande migränen, som oftast uppstår hos kvinnor, är hormonellt medierad.3
I en studie av båda könen i alla åldrar var den vanligaste utlösande faktorn efter stress (79 %) hormoner (65 %) för akut migrän.3 Migränfrekvensen är lätt att förutse eftersom den följer ett förutsägbart mönster – den stiger dramatiskt i samband med den premenstruella minskningen av östrogen,4 sade Dr Calhoun. ”Vi vet att dessa svåra migräner uppträder inom ett femdagarsfönster, med början två dagar före menstruationens början,5,6 och de är svåra att behandla på konventionell väg”, sade dr Calhoun. Ändå är MRM mycket lätta att eliminera med hormonella preventivmedel, tillade hon.7-9
Kontroversen om användningen av kombinerade hormonella preventivmedel uppstod på 1970-talet när OCs innehöll mycket högre doser östrogen än vad produkterna gör idag. I en studie visade forskare att kombinerade hormonella preventivmedel (50-150 ug syntetiskt östrogen) ökade risken för stroke.10
Dessa produkter är nu utdöda, med det enda undantaget av p-pillret med 50 ug etinylestradiol (EE), som – även om det har tagits bort i många länder – fortfarande är tillgängligt i USA. Under de decennier som följde visade studier att de nyare, måttligt doserade formuleringarna som innehöll mellan 30 ug och 35 ug EE inte medförde någon ökad risk för stroke. Detta bekräftades i en studie från Världshälsoorganisationen (WHO) som rapporterade en relativ risk (RR) på 5,3 för ischemisk stroke vid doser på ≥50 ug jämfört med ingen ökad risk vid doser mellan 30 ug och 35 ug.10,11 I dag innehåller de vanligaste skrivna formuleringarna endast 20 ug EE, och det finns till och med alternativ med 10 ug och 15 ug EE.9,10 ”Medan RR för stroke på 1970-talet inträffade med OC-doser på 50 ug EE eller högre, är det nu bara 0,85 % av recepten som ens skrivs ut på denna nivå”, sade dr Calhoun, ”och även dessa bör elimineras helt.”
Migrän med aura
”Även om jag presenterade mot OC för migrän i den här sessionen, så gjorde jag det bara med hänsyn till migrän med aura”, sade Gretchen E. Tietjen, MD, professor och ordförande i neurologi och chef för University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program i Toledo, Ohio.
”De flesta kvinnor med MRM upplever inte aura, så risken med att ta östrogen är annorlunda – den absoluta risken för stroke är mycket låg för dessa kvinnor”, berättade hon för Practical Pain Management.
Dr. Calhoun presenterade data som visade på en signifikant minskning av aurafrekvensen samtidigt som man förhindrade MRM i en serie patienter med frekventa auror.12 Detta uppnåddes genom att sänka patientens naturliga östrogenexponering varje månad genom att hämma ägglossningen med en mycket låg dos (15 µg EE) preventivring.
”Patienternas genomsnittliga aurafrekvens minskade från 3,2 gånger i månaden till 0,2 under de åtta observationsmånaderna, och ingen patient rapporterade en ökning av aurafrekvensen”, säger Dr Calhoun.12
”En sådan strategi fungerar bara när ägglossningen förhindras med en kombinerad OC som levererar östrogenkoncentrationer som är lägre än de som upplevs i de naturliga menstruationscyklerna”, säger Dr Calhoun till Practical Pain Management. ”För detta ändamål använder jag nästan uteslutande 10 ug till 15 µg EE-produkter.”
”Resultaten av en studie om förebyggande av menstruationsmigrän av 351 patienter visade att ungefär 75 % av kvinnorna fick en fullständig upplösning av sin MRM med specifika hormonella strategier för att förhindra eller minimera den cykliska nedgång av östrogen som ger upphov till den”, säger dr Calhoun.13
”Av de återstående 25 % av patienterna tog 33 % antingen aldrig det föreskrivna hormonella preventivmedlet eller slutade med det före slutet av den första p-pillerförpackningen. ”13 Eliminering av MRM var förknippat med återgång till episodisk migrän (59 % vs 18 %, P < 0,001), upplösning av överanvändning av läkemedel (54 % vs 20 %, P < 0,001).001) och minskad konsumtion per capita av triptaner, opioider, alla akuta medel och migränpreventiva läkemedel, sade hon.
”Det är lätt att förebygga inaktiverande MRM utan aura med kontinuerligt aktiva piller som hämmar ägglossningen”, sade dr. Calhoun sade, ”eller alternativt att tillhandahålla ”kuddar” som begränsar östrogenminskningen till 10 ug EE-ekvivalent eller mindre under eventuella schemalagda uttagsblödningar,7-9 och ändå har kvinnor suttit fast i receptlimbo utan att kunna få denna fördelaktiga förebyggande behandling.”
Den förväxlingsrisk som rökning innebär har också blivit ett hinder eftersom kvinnor i USA som röker vanligtvis inte förskrivs OCs, och för dem som lider av migrän är ”valet mellan att röka eller sluta röka för att förebygga MRM vanligtvis ett beslut som vi måste förespråka till förmån för”, säger dr. Tiejten.
”Det är vårt jobb att göra det”, sade dr Calhoun, men att förskriva preventiva hormoner har varit gynekologernas traditionella domän, trots att gynekologin i första hand är en kirurgisk specialitet.
”Dessa läkare har vanligtvis inte tillräcklig förtrogenhet med migränhantering för att känna sig bekväma med att förskriva hormonregimer för att behandla dem; därför är det upp till oss att ta hand om våra patienter och inte skicka dem vidare till obstetriker/gynekologer med förhoppningen att de ska få en behandling för sin migrän”, sade hon.
När är OC lämpliga och för vilken patient?
”Även om det inte finns tillräckligt med forskning av hög kvalitet för att stödja argument, förstår vi att en liten dos EE har liten risk för kvinnor med MRM utan aura”, sade Dr Tietjen.
”Vid 20 ug EE och högre finns det en ökad risk för venös och arteriell trombos. Migräneraura ökar också risken för dessa trombotiska händelser, särskilt hos unga kvinnor”, sade hon. I Europa, till exempel, förskrivs inte OCs till någon som diagnostiseras med migrän med aura på grund av den beroendeframkallande risken för dessa kvinnor för ischemisk stroke, hjärtinfarkt, venös trombos och hyperkoagulabilitet”.
Praktiker bör vara medvetna om de riktlinjer som utfärdats av American College of Gynecology, WHO och International Headache Consortium,14 och patienter som har migrän med aura bör inte förskrivas en OC, utom från fall till fall, säger dr. Tietjen.
”Det finns en undergrupp av kvinnor med ett underliggande hyperkoagulerande tillstånd som kan utlösa aura och som har en ökad risk för trombos; det är dessa kvinnor som löper en förhöjd risk för stroke och som inte bör få OC”, säger dr Tietjen.
”Att identifiera patienter som har hyperkoagulabilitet som orsak till symtomatisk migrän med aura är ett mål, eftersom de omvärderas för ett alternativ till en OC, och kan dra nytta av att ta en aspirin dagligen eller varannan dag, berättade Dr. Tietjen för Practical Pain Management.
När vi tittade på blodbiomarkörer i en population av kvinnor med aura och migrän hade de en högre risk för blodpropp, sa Dr. Tietjen.15 ”Därför bör patienter som tar en OC och som uppvisar migrän med aura rådas att avbryta sin nuvarande OC. Omprövning för en annan typ eller dos av OC kan vara ett rimligt alternativ baserat på individuella omständigheter”, sade hon.
”Den progestinfria ’minipillan’ kan vara ett alternativ som kan gynna huvudvärk och förhindra befruktning, utan att öka risken för stroke hos kvinnor med migrän med aura”, föreslog dr Tietjen.
Då neurologer inte har för vana att förskriva OCs och ob/gyn inte tänker på OCs sammansättning/dosering för dess påverkan på migrän, är det för närvarande mest troligt att neurologen kommer att hänvisa patienten tillbaka till gynekologen för en ny bedömning, sade Dr. Tietjen.
”Det finns ett överhängande behov av att neurologen och ob/gyn samarbetar, men neurologen bör ta täten. Ett samarbete är ett bra nästa steg”, sade dr Sheikh.
I det långa loppet kan den bästa lösningen för kvinnor med MRM vara en ny specialitet inom icke-kirurgisk gynekologi eller neurogynekologi så att hormonbaserade tillstånd, som katamenial epilepsi, MRM och hormonella stämningsstörningar bland många andra, kanske kan forskas mer aktivt och hanteras mer noggrant, sade dr Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonella preventivmedel: alternativ och uppdateringar genom åren. Presented at: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Migränediagnostik: screeningobjekt, instrument och skalor. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalens av migrän varje dag i den naturliga menstruationscykeln. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Justering av östradiolkoncentrationer minskar huvudvärksfrekvensen och svårighetsgraden hos kvinnliga migräniker. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstruell migrän: terapeutiska metoder. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. En ny specifik profylax för menstruationsassocierad migrän. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Orala preventivmedel och stroke hos unga kvinnor: associerade riskfaktorer. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6th ed. Amsterdam, Nederländerna: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migraine aura: a retrospective case series. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminering av menstruationsrelaterad migrän påverkar kronifiering och överanvändning av läkemedel på ett positivt sätt. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migrän och biomarkörer för endotelaktivering hos unga kvinnor. Stroke. 2009;40:2977-2982