Léčba syndromu dráždivého tračníku

Léčba

Důkazy podporující dietní, farmakologickou, behaviorální a bylinnou léčbu IBS jsou shrnuty a doplněny navrhovaným algoritmem léčby (obrázek 11). Preskripční informace pro běžně užívané léky jsou uvedeny v tabulce 3.

DIETNÍ TERAPIE

Mezi uváděné dietní spouštěče IBS patří kofein, citrusy, kukuřice, mléčná laktóza, pšenice a pšeničný lepek. Zejména laktóza a kofein mohou být spojeny s IBS s převahou průjmu.1 Potravinové deníky se doporučují, protože mohou pacientům pomoci identifikovat spouštěče stravy a vyhnout se jim. Ačkoli jedna studie prokázala zmírnění příznaků IBS u 48 % pacientů na eliminační dietě,6 jiné specifické diety nebyly účinné a bylo provedeno jen málo studií. Komplikujícím faktorem je, že pacienti mohou pociťovat příznaky jako generalizovaný účinek na konzumaci jakýchkoli potravin.

Zvýšení obsahu vlákniny ve stravě se již dlouho doporučuje jako léčba IBS. Navrhovaným mechanismem účinku je zlepšení vlastností stolice zadržovat vodu, tvorba gelu zajišťujícího lubrikaci, zvětšení objemu stolice a vazba látek, jako je žluč.7 Systematický přehled8 13 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nenalezl žádné přesvědčivé důkazy o tom, že objemové látky zmírňují celkové příznaky IBS. Druhý systematický přehled9 však zjistil významné zlepšení snadnosti pasáže stolice a celkové spokojenosti se stolicí.

Vzhledem k bezpečnosti a nízkým nákladům je vhodné zkoušet vlákninu, zejména u pacientů, jejichž převažujícím příznakem je zácpa. Existuje mnoho druhů vlákniny a ne všechny byly studovány. Syntetická vláknina je rozpustnější než přírodní vláknina, ale může způsobovat více příznaků plynatosti. Psyllium a lněné semínko jsou přírodní vlákniny obsahující slizy a jsou objemovými látkami s lubrikačními vlastnostmi. U pacientů s citlivostí na lepek je třeba se vyhnout vláknině z pšeničných otrub.9 Pacientům s velmi pomalým průchodem tlustým střevem může prospět plánované užívání osmotických projímadel, jako jsou hořečnaté soli, fosfátové soli a polyetylenglykol, i když tyto látky nebyly dobře prozkoumány.1

Částečně hydrolyzovaná guma guar byla úspěšná při změkčování a zlepšování odchodu stolice. Jedna nedávná nezaslepená RCT10 zjistila, že příznaky IBS se zlepšily stejně při dietě doplněné vlákninou nebo guarovou gumou, ale více pacientů dávalo přednost guarové gumě. To platilo zejména pro pacienty s IBS, kteří nesnášeli vlákninu nebo uváděli zhoršení příznaků.10

ANTISPASMODICKÉ LÁTKY

Antispazmodické látky uvolňují hladkou svalovinu ve střevě a snižují kontrakce. Dicyklomin (Bentyl) a hyoscyamin (Levsin) působí prostřednictvím anticholinergních nebo antimuskarinových vlastností.8 Jedna metaanalýza11 23 studií zjistila výhodu oproti placebu v celkovém zlepšení (56 vs. 38 %), bolesti (53 vs. 41 %) a břišní distenzi (44 vs. 35 %), ale žádný rozdíl týkající se zácpy. Kvalita studií však byla obecně nízká.11 Anticholinergní účinky antispazmodik omezují jejich použití, zejména v dlouhodobém horizontu.

ANTIDIARRHEÁLNÍ LÁTKY

Systematický přehled9 loperamidu (Imodium) pro léčbu IBS zjistil, že zlepšuje příznaky průjmu; dvě ze čtyř studií v přehledu také uváděly zlepšení celkových příznaků. Loperamid zpomaluje střevní tranzit, zvyšuje střevní absorpci vody a zvyšuje klidový tonus svěračů.12 Protože loperamid nepřekračuje hematoencefalickou bariéru, jsou jeho nežádoucí účinky menší než u jiných opioidů, měl by se však používat s opatrností.

ANTIDEPRESIVA A LÉKY PROTI ANTIANXII

Bylo prokázáno, že antidepresiva při nízkých dávkách zmírňují bolest.13 Úspěšné použití nízkých dávek podporuje mechanismus účinku oddělený od uznávaných psychiatrických účinků.14 Předpokládá se, že tricyklická antidepresiva usnadňují endogenní uvolňování endorfinu a blokují zpětné vychytávání noradrenalinu, což vede k posílení descendentních inhibičních drah blokujících neuromodulátor bolesti serotonin.15 Tricyklická antidepresiva mohou zpomalovat dobu střevního tranzitu a napomáhat léčbě průjmu. Dvě nedávné metaanalýzy9,16 přezkoumaly RCT pacientů užívajících nízké dávky tricyklických antidepresiv včetně amitriptylinu, klomipraminu (Anafranil), desipraminu (Norpramin), doxepinu (Sinequan) a trimipraminu (Surmontil). Tyto studie ukázaly, že tricyklická antidepresiva zlepšují celkové příznaky, bolesti břicha a průjem. V průměru na každé tři pacienty léčené tricyklickým antidepresivem připadá jeden, který pocítí významný přínos.16 Nežádoucí účinky mohou vést pacienty k ukončení užívání, zejména proto, že tricyklická antidepresiva mohou zhoršovat zácpu.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou zkoumány pro léčbu IBS. Důkazy jsou omezené, ale jedna RCT17 zjistila, že pacienti užívající 10 až 40 mg paroxetinu (Paxil) denně měli větší pravděpodobnost klinicky významného zlepšení celkové pohody než pacienti užívající placebo (63 % oproti 26 %, počet potřebný k léčbě = 2). Tento přínos byl přítomen i v podskupině bez deprese. Vzhledem k omezeným důkazům se SSRI nedoporučují jako rutinní léčba nebo léčba první volby u IBS s výjimkou pacientů, kteří mají také komorbidní depresi.

Ačkoli anxiolytika (např. benzodiazepiny) mohou být prospěšná u pacientů s komorbidními úzkostnými poruchami, nedoporučují se rutinně pro léčbu IBS kvůli nežádoucím účinkům, možnosti vzniku závislosti a interakcím s alkoholem a jinými léky.18

PSYCHOTERAPIE

Různé psychoterapie, včetně kognitivně-behaviorální terapie, hypnózy a zvládání stresu/relaxační terapie, snižují bolesti břicha a průjem.18 Například v jedné studii19 pacienti častěji pociťovali významný přínos kognitivně-behaviorální terapie než edukace (70 % oproti 37 %). Psychoterapie by měla být zvážena u motivovaných pacientů, kteří mají závažnější nebo invalidizující příznaky.

ANTAGONISTY 5-HT3 RECEPTORŮ

Antagonismus serotoninového receptoru podtypu 5-hydroxy-tryptamin-3 (5-HT3) snižuje vnímání škodlivých podnětů, zvyšuje poddajnost tlustého střeva a snižuje gastrokolonické reflexy. Alosetron (Lotronex), první lék specifický pro IBS schválený americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), je vysoce selektivní centrálně pronikající antagonista 5-HT3. Alosetron skutečně vykazoval klinicky významný, i když mírný zisk oproti placebu (41 oproti 26 %) při zmírňování příznaků IBS, jako je nadýmání a bolest.20 Původně byl alosetron stažen z trhu poté, co byl spojován s ischemickou kolitidou a úmrtím pěti žen. Koncem roku 2002 byl opět dostupný, ale s přísnými pravidly pro předepisování. Alosetron je indikován pouze u žen se závažnými příznaky, u nichž převažuje průjem a u nichž selhala konvenční léčba. Při jeho užívání může dojít k zácpě.

AGONISTY 5-HT4 RECEPTORŮ

Stimulace serotoninového receptorového podtypu 5-hydroxy-tryptamin-4 (5-HT4) zvyšuje tranzitní čas tlustého střeva a inhibuje viscerální citlivost. Tegaserod (Zelnorm), částečný agonista receptoru 5-HT4, je aminoguanidinový indol podobný serotoninu. Tegaserod stimuluje uvolňování neurotransmiterů a zvyšuje motilitu tlustého střeva; u IBS s převahou zácpy je účinnější než placebo.21 Systematický přehled22 však ukázal, že globální přínos je malý, s NNT 17. Tegaserod je také účinnější než placebo. Tegaserod je schválen až na 12 týdnů užívání pro léčbu IBS s převahou zácpy u žen.23 Dlouhodobá bezpečnost tegaserodu nebyla stanovena a postmarketingové zprávy o tegaserodu způsobujícím ischemickou kolitidu a průjmy vedoucí k hypovolemii a synkopě vedly v dubnu 2004 k vydání doporučení FDA.24 Souhrnně lze říci, že tegaserod zlepšuje celkové příznaky IBS u žen, ale přínosy jsou malé; k objasnění případných dlouhodobých nežádoucích účinků jsou zapotřebí další studie.22

JINÉ LÁTKY

Existuje celá řada dalších látek, u nichž jsou uváděny výhody při léčbě příznaků IBS. Antibiotika lze doporučit k léčbě refrakterního průjmu při podezření na bakteriální infekci.12 Antibiotika by však neměla být rutinně používána k léčbě IBS. Antibiotika nejsou indikována k dlouhodobému užívání, protože mohou zvýšit průjem v důsledku změn střevní flóry.

Probiotika se skládají z přípravku obsahujícího jedno- nebo smíšenou kulturu živých mikrobů, které mají příznivé zdravotní účinky změnou gastrointestinální flóry.6 Předpokládá se, že probiotika obnovují normální střevní flóru. Studie s probiotiky ukazují trend ke zlepšení příznaků IBS a jsou dostatečně slibné na to, aby si zasloužily další zkoumání.25 Cisaprid (Propulsid), látka podporující promotilitu, byl studován pro léčbu IBS, ale jeho použití nebylo v nedávném systematickém přehledu literatury podpořeno.12 Cisaprid byl stažen z trhu a ve Spojených státech je dostupný pouze pro soucitné použití. V jediné malé studii26 bylo prokázáno, že antagonista alfa adrenoceptorů klonidin (Catapres) přináší celkovou úlevu při dávkování 0,1 mg dvakrát denně ve srovnání s placebem (67 % oproti 46 %).

KOMPLEMENTÁRNÍ TERAPIE

Vzhledem k tomu, že neexistuje lék a léky mají nežádoucí účinky, pacienti s IBS se často obracejí na komplementární terapie. Máta peprná má protikřečové vlastnosti a je již dlouho spojována se zlepšením trávicích funkcí. Listy máty peprné obsahují silice, které mají mírné anestetické vlastnosti, zmírňují nevolnost a uvolňují spasticitu hladkého svalstva způsobenou histaminovou a cholinergní stimulací.27 Systematický přehled27 identifikoval pět studií, které prokázaly, že mátový olej zmírňuje příznaky IBS. Tři z těchto studií prokázaly statisticky významný přínos máty peprné oproti placebu (P < .001). Odpověď na placebo se pohybovala v rozmezí od 13 do 52 % s průměrem 31 % zahrnujícím všech pět studií.27 Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie28 s mátovým olejem ve střevech zahrnující 110 pacientů prokázala u 79 % menší bolest, u 83 % menší frekvenci stolice a u 79 % menší plynatost. Máta peprná je kontraindikována u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou.

V léčbě IBS může hrát roli také bylina zázvor. Jedna jeho složka, gingerois, působí jako antagonista serotoninu 5-HT a zlepšuje motilitu.29 Aloe vera byla doporučena při IBS s dominancí zácpy30 a fenykl byl doporučen při nadýmání souvisejícím s IBS. Žádný z těchto přípravků nebyl zkoumán v klinických studiích, které by měřily výsledky zaměřené na pacienta.