Vydání březen/duben 2010
Léčba traumatu ze zneužívání dětí pomocí EMDR
Od Deborah R. Huso
Social Work Today
Vol. 10 No. 2 S. 20
EMDR je úspěšná při léčbě traumatu ze zneužívání dětí u mladých i starších obětí a pozůstalých.
Ve Spojených státech je ročně nahlášeno více než 3 miliony případů zneužívání dětí a pravděpodobně mnohem více případů zůstává nenahlášeno, a proto se sociální pracovníci setkávají s často skličujícím seznamem klientů z řad dětí a dospělých, kteří jsou nebo byli oběťmi zneužívání a zanedbávání. Pokud se tyto osoby neléčí, jejich šance na život plný zneužívání návykových látek, uvěznění, nechtěného těhotenství a budoucích psychických potíží se mnohonásobně zvyšují.
V posledních dvou desetiletích však vědci učinili velký pokrok ve vývoji metod léčby obětí a osob, které přežily zneužívání dětí, včetně terapií, které fungují stejně dobře (a v některých případech lépe) u dětí jako u dospělých. Mezi nejúspěšnější z těchto metod patří desenzibilizace a přepracování očních pohybů (EMDR), terapeutický proces, který využívá oční pohyby, zvuky a opakované pohyby, aby pomohl klientům zpracovat traumatické vzpomínky a vyrovnat se s nimi rychleji než samotná terapie rozhovorem. A protože mnoho dětí a někteří dospělí nejsou schopni verbalizovat traumatické zážitky, může EMDR často přinést průlom, který tradičnější terapie nedokážou.
Jak EMDR funguje
EMDR je terapeutická metoda, která ke stimulaci mozku využívá pohyby očí, zvuky nebo pulzace. Použití těchto smyslových vjemů ve spojení se zaměřením na traumatickou vzpomínku může v mozku vyvolat změny, které klientovi pomohou překonat mimo jiné příznaky deprese, hněvu a úzkosti. Doktorka Francine Shapiro, výkonná ředitelka Institutu EMDR, vyvinula tento proces před 20 lety. Přestože vědci nemohou s jistotou říci, proč EMDR pomáhá pacientům vyřešit trauma, jedná se v současné době o nejvíce zkoumanou psychoterapeutickou léčbu posttraumatické stresové poruchy (PTSD).
Na rozdíl od prolongované expoziční terapie (PET) nevyžaduje EMDR nutně, aby klient nahlas vyprávěl o svém traumatu nebo ho zahrnoval v nějakém konkrétním pořadí. Terapeut pouze sleduje klienta na jeho cestě vzpomínkami, přičemž se pravidelně ptá, čeho si všímá. Po dosažení každé nové fáze vzpomínky terapeut „instaluje“ vzpomínku pomocí očních pohybů nebo poklepávání. Sezení EMDR v podstatě umožňuje klientovi v krátkých dávkách mentálně navštívit rušivou vzpomínku a současně se zaměřit na vnější podnět. EMDR nejenže pomáhá klientům vytvořit nové asociace s traumatickými vzpomínkami, ale také pomáhá snížit citlivost na vnější události, které mohou tyto vzpomínky vyvolat, a zároveň jim umožňuje naučit se vykonávat kontrolu nad budoucností.
Použití EMDR u dětí
Ricky Greenwald, PsyD, přidružený profesor na SUNY University at Buffalo School of Social Work a výkonný ředitel Trauma Institute & Child Trauma Institute, v průběhu posledních dvou desetiletí o EMDR rozsáhle psal. Je autorem knihy EMDR Within a Phase Model of Trauma-Informed Treatment (EMDR v rámci fázového modelu léčby založené na traumatu), jedním z prvních odborníků v této oblasti a EMDR použil při poradenství více než 1 000 lidí.
Přestože připouští, že při práci s dětskými traumaty je pro terapeuty běžnější používat PET, je silným zastáncem používání EMDR u dětí. Ačkoli většina výzkumů EMDR byla provedena na dospělých, věří, že tato léčba funguje obzvláště dobře u dětí, protože mají tendenci přijímat tento proces rychleji než dospělí. Poukazuje také na to, že v rychlejším řešení traumatických situací obětí konzistentně překonává kognitivně-behaviorální terapii (CBT).
Natalie Robinsonová, LICSW, konzultantka a školitelka, která ve své praxi používá EMDR již 15 let, je silnou zastánkyní používání této techniky u dětí. Děti, které přežily zneužívání, tvoří významnou část jejího souboru případů a ona zjistila, že pokud jde o děti, terapie rozhovorem často k jejich uzdravení nestačí. Robinsonová říká, že EMDR je ve skutečnosti složitější u dospělých, zejména v případech sexuálního zneužívání, protože tito dospělí mají problém komukoli důvěřovat, takže trvá, než se vytvoří spojenectví s terapeutem, než vůbec mohou uvažovat o tom, že budou pokračovat v EMDR.
Proč to funguje
Greenwald se domnívá, že hlavním důvodem, proč je EMDR tak účinná, je to, že se odehrává uvnitř klientovy mysli. „Lidé myslí v průměru sedmkrát rychleji, než mluví,“ zdůrazňuje, a protože EMDR nevyžaduje, aby klient mluvil o všem, co psychicky prožívá, umožňuje jedincům vypořádat se s traumatickými vzpomínkami rychleji.
Greenwald říká, že vzhledem k tomu, že se člověk, který přežil trauma, soustředí na vzpomínku spolu s něčím vnějším, vzniká dvojí zaměření, které umožňuje jedinci být současně ve vzpomínce i jejím pozorovatelem.
„Kombinuje to psychoanalýzu, tělesné pocity a psychoterapii najednou,“ dodává Robinson. „Je v ní také trochu hypnoterapie, takže skutečně nabízí to nejlepší z mnoha světů terapie.“
Robinson říká, že samotné mluvení zasahuje pouze levou stranu mozku oběti, zatímco EMDR stimuluje obě hemisféry. „EMDR nám umožňuje vytvářet synapse v mozku kolem traumatických zážitků,“ vysvětluje. „Umožňuje oběti spojit své zkušenosti s moudrostí.“ Robinsonová říká, že jedním ze způsobů, jak EMDR pochopit, je představit si ji jako spánek REM. Pomáhá lidem zpracovat jejich vzpomínky a umístit je do minulosti místo do přítomnosti.
Joanne Twomblyová, LICSW, která pracuje v soukromé praxi ve Walthamu ve státě MA, používá EMDR při léčbě závažných disociativních poruch již asi 10 let. Pracuje s klienty, kteří mají podle jejích slov „obrovské problémy se zneužíváním dětí“ a komplexní posttraumatickou stresovou poruchou. „Zjistila jsem, že oboustranná stimulace, většinou oboustranné poklepávání, pomáhá zavést dovednosti zvládání,“ říká. Twomblyová poukazuje na to, že snímky mozku ukazují, že čelní mozkové laloky u obětí traumatu jsou často poškozené. Říká, že EMDR aktivuje tyto čelní laloky tak, jak to terapie mluvením nedokáže. „Trauma se zasekne v primitivní části mozku,“ dodává Twomblyová. „EMDR se dostává do té části mozku, kde tyto zaseknuté věci sídlí.“
Sara Biel, LCSW, nepoužívá při EMDR nutně oboustranné oční pohyby a říká, že stejně dobře funguje i poklepávání na ruce nebo kolena. „Jde o stimulaci obou stran mozku,“ vysvětluje. „Je to podobné očním pohybům, které máme během spánku. Stejně jako spánek nám EMDR pomáhá zpracovat paměť a přesunout zážitky do minulosti.“
Greenwald nesouhlasí s myšlenkou, že EMDR vyžaduje ke své práci pravou i levou mozkovou hemisféru, a poukazuje na to, že klient se může EMDR účastnit pohybem očí nahoru a dolů, na rozdíl od pravé a levé strany, a zrušit tak ono údajné spojení mezi oběma mozkovými hemisférami.
Ať už EMDR funguje z jakéhokoli fyzikálního důvodu, jedno je jasné: pomáhá klientům rozlišovat mezi tím, co bylo důležité v minulosti, a tím, co je důležité nyní.
Ačkoli CBT zahrnuje mnoho různých terapeutických technik, Greenwald říká, že je zaměřena především na dovednosti zvládání. Na druhé straně EMDR mění způsob, jakým lidé prožívají své vlastní vzpomínky a jak na ně reagují. „Dávám přednost EMDR, protože je dobře snášena a je rychlejší,“ vysvětluje Greenwald. Říká, že jakmile klient absolvuje terapii EMDR, zjistí, že je schopen se k traumatické vzpomínce vrátit a už ho netrápí.
Robinsonová říká, že ve své praxi zaznamenala 80 až 90 % úspěšnost EMDR, i když dodává, že díky tomu, že je známá tím, že tuto terapii nabízí, je mnoho jejích klientů vysoce motivovaných.
Kdo je pro EMDR nejvhodnější
„Stejně jako všechno, i EMDR funguje lépe u obětí s jednou epizodou,“ říká Greenwald. Říká, že trauma z jedné epizody lze často zpracovat během jednoho sezení EMDR, zejména pokud má klient podporující rodinu a prožil celkově pozitivní dětství.
Ačkoli mnozí výzkumníci tvrdí, že EMDR není vhodná pro někoho se záchvatovitými poruchami, Greenwald říká, že podle něj může být kandidátem na tuto léčbu téměř každý. Říká, že by se zdráhal ji použít u dětí s autismem, protože pro ně může být fyzicky stresující. U většiny klientů však podle něj jde o to, „zda je klient dobře připraven“. EMDR musí být součástí širší terapie. Jedná se o fázový model léčby a klient musí být před zahájením procesu stabilní a na bezpečném místě.
Robinson říká, že EMDR není pro děti vždy tou nejlepší volbou, i když má tendenci fungovat rychleji než jiné způsoby léčby, protože děti jsou často ještě v nebezpečí, když přicházejí na terapii. „Musí být v bezpečí domova a musí vám důvěřovat,“ říká. EMDR je podle ní také nevhodná, pokud je klient hospitalizován nebo užívá léky.
Twombly souhlasí a poznamenává, že terapeut by se neměl pokoušet o EMDR s někým, kdo není stabilní, a neměl by se o ni pokoušet u disociativních poruch, pokud terapeut nemá s disociací zkušenosti. „Většina mých klientů má za sebou více než 30 let léčby traumatu,“ dodává, „a přicházejí ke mně, protože nic jiného nezabralo.“
Rychle však dodává, že EMDR nebude fungovat u lidí, kteří nemají přístup k pocitům. „Lidé, kteří jsou v depresi nebo uzavření, na ni nebudou reagovat,“ říká, protože EMDR spočívá v tom, že klienti navazují kontakt se svými emocemi, aby mohli překonat ochromující reakce na traumatické vzpomínky.
Jak začít
Greenwaldová radí, aby odborníci na EMDR začali s klientem s něčím malým a zvládnutelným, na rozdíl od toho, aby hned řešili extrémně traumatické zážitky. „Někdy je nejlepší začít od nejranějších vzpomínek a postupovat dál,“ říká. „Pokud se v něčí osobní historii opakuje stejná věc, nemusíte procházet každou jednotlivou vzpomínku. Můžete podobné zážitky seskupit.“
Robinson v podstatě žádá klienty, aby své traumatické vzpomínky uložili do kontejneru a pak je vytáhli a podívali se na ně kousek po kousku. Twomblyová říká, že koncept kontejneru je hlavním důvodem, proč podle ní může EMDR fungovat rychleji a účinněji než PET, která opakovaně přezkoumává stejné traumatické zážitky. „Nechcete vzít někoho, kdo má trauma na trauma, a otevřít to všechno najednou,“ říká. „Právě v tom může EMDR pomoci. Poskytuje terapeutům způsob, jak pracovat s mnoha lidmi, kteří by se nemohli dostat přes trauma jiným způsobem.“
– Deborah R. Huso je spisovatelka na volné noze z Blue Grass ve státě VA, která často píše o mládeži, rodině a sociálních otázkách.
Případová studie: Natalie Robinsonová, LICSW, která ve své praxi používá metodu desenzibilizace a přepracování očních pohybů (EMDR) a školí v jejím používání ostatní, říká, že nejlepší způsob, jak pochopit, jak tato léčba funguje, je vidět ji v akci. Před několika lety asistovala u případu desetiletého chlapce, který zažil jeden případ obtěžování sousedem, když mu byly čtyři roky. Dítě bylo sice léčeno šest měsíců po incidentu, ale v deseti letech se k terapeutovi vrátilo s opakujícími se příznaky. Nemohl spát, křičel na zvuky v domě, včetně televize, a často působil rozrušeně.
Chlapcova terapeutka přišla za Robinsonovou s žádostí, aby s dítětem vyzkoušela EMDR. Stejně jako se všemi svými klienty Robinsonová nejprve chlapce a jeho matku provedla procesem EMDR, vysvětlila jim, jak funguje, a poté chlapce požádala, aby jí pomohl najít velmi bezpečné místo, kam by mohl jít, kdykoli by na něj nějaký zážitek začal být příliš. Dítě přišlo s diorámatem, kde ho chránili někteří z jeho oblíbených superhrdinů. Jako první krok Robinsonová chlapce požádala, aby si sám sebe na tomto bezpečném místě představil. Poté tento obraz instalovala pomocí EMDR tak, že jeho oči sledovaly světlo sem a tam.
Poté ho požádala, aby spolu s matkou vyprávěl příběh svého obtěžování, a chlapce požádala, aby jí dal rukou signál, kdykoli se bude potřebovat zastavit nebo jít na své bezpečné místo. S příslibem, že dostane předměty související s Batmanem, chlapce přesvědčila, aby šel do sousedova sklepa. Desetiletému chlapci šlo hlavně o to, že měl pocit, že incident se stal jeho vinou, že by k němu nedošlo, kdyby nechtěl batmanovské propriety. Když Robinsonová s dítětem procházela jeho zážitky, požádala ho, aby se zamyslelo nad tím, kde ve svém těle pociťuje úzkost. „Jinak to nekomentuji,“ vysvětlila. „Jen s ním jdu na jeho cestě.“
Chlapec se postupně propracoval přes bolest z této příhody a řekl si, že to není jeho vina. „Jsem jenom dítě,“ řekl. Pokaždé, když dosáhl pozitivního řešení, Robinson mu ho „nainstaloval“ pomocí EMDR a požádal ho, aby očima sledoval světlo. Zjistila také, že chlapec se obával, že se totéž stane jeho mladšímu bratrovi, ale rozhodl se, že může bratrovi říct, co má v podobném případě dělat. „Teď už vím, co mám dělat,“ řekl Robinsonové na konci sezení.
Požádala chlapce, aby se vrátil na druhé sezení, po kterém už podle matky žádné příznaky nepociťoval. „Je velmi vzácné, aby to dopadlo tak dobře,“ dodává Robinsonová. „Většině lidí to trvá trochu déle, ale on byl dítě s jedinou příhodou a podporující rodinou.“
– DRH