Management syndromu dráždivého tračníku

Management

EFEKTIVNÍ TERAPEUTICKÝ VZTAH

Silný vztah mezi lékařem a pacientem má zásadní význam pro účinnou strategii léčby IBS. Bylo také prokázáno, že dobrý vztah mezi lékařem a pacientem snižuje počet opakovaných návštěv v ordinaci.16 Pacienta bude možná třeba opakovaně ujistit o pozitivní diagnóze a bude třeba řešit jeho specifické obavy a strachy. Pacientovi je třeba s jistotou říci, že se nejedná o žádné závažné onemocnění a že neexistuje žádné zvýšené riziko komplikací (např. rakoviny) způsobených IBS. V předchozím článku17 v časopise American Family Physician jsou popsány konkrétní body při vytváření účinného terapeutického vztahu s pacienty, kteří mají IBS.

DIETNÍ DOPORUČENÍ

Ačkoli ve studiích nebyla prokázána účinnost žádných konkrétních dietních doporučení, mnoho autorů doporučuje, aby pacienti omezili příjem alkoholu, kofeinu, sorbitolu a tuků.6 Laktóza by měla být vyloučena pouze u osob s prokázaným deficitem laktázy. Pokud se pacient domnívá, že určitá látka ve stravě zhoršuje příznaky, je vhodné tuto látku z jídelníčku vyřadit. Obecně však neexistuje žádná souvislost mezi IBS a potravinovou intolerancí.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala a kolegové18 nedávno publikovali systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) farmakoterapie IBS, ve kterém bylo identifikováno 28 vysoce kvalitních studií uvádějících výsledky celkového zlepšení nebo zlepšení symptomů specifických pro IBS. Byly zahrnuty studie používající objemové látky (různé vlákniny), relaxancia hladkých svalů (např. cimetropium ), prokinetické látky (např. cisaprid ), loperamid (Imodium) a psychotropní látky (např. amitriptylin ). Z této analýzy autoři vyvodili závěr, že relaxancia hladkých svalů jsou prospěšná při bolestech břicha u IBS. Žádné z relaxancií hladkého svalstva použitých ve vysoce kvalitních studiích však není schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro použití ve Spojených státech.

Ačkoli je vláknina užitečná převážně při zácpě u IBS, může také snižovat bolest u IBS tím, že snižuje intrakolonický tlak, ačkoli tento účinek nebyl ve vysoce kvalitních studiích zaměřených na pacienty prokázán.19 Účinnost léčby vlákninou může být obtížné posoudit, protože placebo odpověď ve studiích s IBS dosahovala až 71 %.20 Vláknina by měla být nasazována postupně v nízkých dávkách, aby nedocházelo k nadýmání.

Pokud dietní doporučení a doplnění vlákniny nevedou k dostatečné úlevě od bolesti břicha, lze vyzkoušet krátkodobé vyzkoušení protikřečového přípravku, jako je dicyklomin (Bentyl)18 nebo hyoscyamin (Levsin).18 Pokud je účinný, lze jej pak používat podle potřeby. Chronické užívání takového léku může snížit jeho účinnost.19 Je třeba se vyhnout narkotikům.

Pacientům s IBS, kteří mají bolesti břicha, mohou prospět také psychotropní látky. Do systematického přehledu Jail-wala bylo zahrnuto sedm studií psychotropních látek.18 Všech sedm studií prokázalo účinnost těchto látek, ale pouze jedna z těchto studií byla považována za vysoce kvalitní. Tato studie, zahrnující pouze 14 pacientů, ukázala, že tricyklické antidepresivum amitriptylin přineslo celkové zlepšení u pacientů s IBS.21 Použití těchto tricyklických antidepresiv k úlevě od bolesti u IBS může být účinné, ale jejich anticholinergní vedlejší účinky mohou být nepříjemné. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se u IBS neukázaly jako účinné látky.15

Tegaserod (Zelnorm), agonista 5-HT4 (ze skupiny aminoguanidů indolu), který má viscerální antinociceptivní účinky, je novější látka, která se může ukázat jako užitečná u IBS s převahou bolesti. Byl schválen FDA pro krátkodobou léčbu žen s IBS.15,22 Bolest u IBS může být také zprostředkována opioidními receptory, jako jsou mu, kappa a delta. Zkoumá se několik léků, které působí na tyto receptory.

Při léčbě IBS může být prospěšná také psychologická léčba, zejména u těch, kteří mají přidružené psychiatrické diagnózy nebo potíže se zvládáním.23 Psychologická léčba zahrnuje kognitivně-behaviorální terapii (např. zvládání stresu), dynamickou psychoterapii a hypnózu. Systematický přehled24 psychologické léčby IBS zjistil osm studií, ve kterých byla psychologická léčba lepší než kontrolní terapie. Stejný přehled24 však také zjistil pět studií, které neprokázaly žádný rozdíl. V některých klinických studiích24 psychologické léčby IBS došlo k psychologickému zlepšení bez zlepšení gastrointestinálních příznaků.24

Nedávná studie srovnávající přidání vícesložkové behaviorální terapie se samotnou medikamentózní léčbou ukázala, že kombinace výrazně lépe zmírňovala příznaky IBS na základě údajů zaznamenaných v denních symptomových denících.25 Kombinovaná skupina měla také lepší celkovou pohodu. Částečný popis složek vícesložkové léčby behaviorální terapií je uveden v tabulce 5.25 I když tyto složky nebo způsob jejich začlenění nemusí být lékaři primární péče zcela k dispozici, použité techniky mohou pacientovi pomoci při zvládání tohoto onemocnění.

DIARRHEA-PREDOMINANT IBS

U IBS s převahou průjmu mohou být účinné 2 až 4 mg loperamidu až čtyřikrát denně.18 Loperamid zpomaluje střevní tranzit, zvyšuje střevní absorpci vody a zvyšuje klidový tonus análního svěrače. Tyto účinky snižují průjem a pocit naléhavosti a znečištění stolicí, které jej doprovázejí. Loperamid je upřednostňován před jinými opioidními látkami, protože nepřekračuje hematoencefalickou bariéru. Lze jej užívat podle potřeby nebo preventivně v době zvýšeného stresu, který může vyvolat příznaky (např. skládání zkoušky, veřejné vystoupení, účast na společenské akci, cvičení).

U některých pacientů s těžkým průjmem mohou žlučové kyseliny vést ke sníženému zpětnému vychytávání vody z tlustého střeva.15 Sekvestrant žlučových kyselin, cholestyramin (Questran), tak může být užitečným prostředkem druhé volby u IBS s převahou průjmu.26 U pacientů, u nichž se předpokládá, že za příznaky s převahou průjmu je částečně zodpovědná předcházející nebo přetrvávající infekce, může být opodstatněná empirická antibiotická nebo antigiardiální léčba.27 Krátký cyklus antibiotik může být oprávněný u pacientů s refrakterním průjmem i při absenci předchozí infekce, protože eradikace bakteriálního přerůstání může průjem zmírnit.15,28

Alosetron (Lotronex), antagonista 5-HT3, prokazatelně zlepšoval bolest a kvalitu života u pacientek s IBS s převahou průjmu.29,30 Tento přípravek byl v listopadu 2000 stažen z trhu kvůli závažným postmarketingovým příhodám včetně závažné zácpy, ischemické kolitidy a úmrtí. Nedávno FDA schválila opětovné uvedení alos-etronu na trh pro pacientky s IBS s převahou průjmu, u kterých selhala konvenční léčba. Jeho použití je za omezených podmínek, které zahrnují vyplnění podepsané dohody mezi pacientem a lékařem a předepisování pouze lékaři zařazenými do programu předepisování přípravku Lotronex. Další podrobnosti naleznete na webových stránkách FDA na adrese www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) je dalším antagonistou 5-HT3, který se v současné době používá převážně k léčbě závažné nevolnosti a zvracení. Byl také studován pro použití u IBS, zejména u IBS s převahou průjmu. V malé dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii31 měli pacienti s IBS pevnější stolici a snížený práh bolesti v konečníku.

KONSTIPACE-PREDOMINANTNÍ IBS

Při zácpě se často doporučuje doplnění vlákniny. Bylo prokázáno, že v dávkách 12 až 30 g denně produkty s vlákninou zrychlují dobu průchodu tlustým střevem a pomáhají zmírnit zácpu.32 Fermentace vlákniny střevními bakteriemi způsobí vznik střevního plynu, který může vést k nadýmání. Vláknina by se měla začít podávat v nízké dávce a titrovat postupně, aby se předešlo zhoršení bolesti nebo křečí při IBS.

Užívání prokinetika cisapridu nebylo v nedávném systematickém přehledu literatury podpořeno.18 Mezi další možnosti léčby IBS s převahou zácpy patří osmotická laxativa, jako je laktulóza, magneziové mléko nebo roztok polyetylenglykolu. Novější přípravky se studují. Loxiglumid (zatím bez obchodního názvu), antagonista cholecys-tokinin-A receptoru, který byl studován pro použití u akutní pankreatitidy, může být užitečným prostředkem při zácpě díky svému účinku urychlení střevního tranzitu.22 Tega-serod kromě svých antinociceptivních účinků také urychluje střevní tranzit a zdá se být slibný pro léčbu IBS s převahou zácpy.15