Kezelés
Effektív terápiás kapcsolat
Az IBS hatékony kezelési stratégiájában kiemelten fontos az erős orvos-beteg kapcsolat. A jó orvos-beteg kapcsolat bizonyítottan csökkenti az ismétlődő rendelői látogatások számát is.16 A beteget esetleg ismételten meg kell nyugtatni a pozitív diagnózisról, és a beteg konkrét aggodalmait és félelmeit is kezelni kell. A betegnek magabiztosan el kell mondani, hogy nem súlyos betegségről van szó, és az IBS nem jár a szövődmények (például a rák) fokozott kockázatával. Az American Family Physician egy korábbi cikke17 az IBS-ben szenvedő betegekkel való hatékony terápiás kapcsolat kialakításának konkrét pontjait vázolja fel.
DIETIKAI AJÁNLÁSOK
Míg a vizsgálatokban nem bizonyult hatásosnak semmilyen konkrét étrendi tanács, számos szerző azt javasolja, hogy a betegek korlátozzák az alkohol-, koffein-, szorbit- és zsírbevitelt.6 A laktózt csak azoknál kell elhagyni, akiknél bizonyított a laktázhiány. Ha a beteg úgy véli, hogy egy adott étrendi anyag súlyosbítja a tüneteket, akkor indokolt az adott anyag elhagyásának kipróbálása. Általánosságban azonban nincs összefüggés az IBS és az ételintolerancia között.
PAIN-PREDOMINÁNS IBS
Jailwala és munkatársai18 nemrég publikálták az IBS farmakoterápiájának randomizált, kontrollált vizsgálatainak (RCT) szisztematikus áttekintését, amelyben 28 magas színvonalú vizsgálatot azonosítottak, amelyek a globális javulás vagy az IBS-specifikus tünetek javulásának eredményeiről számoltak be. A vizsgálatba bevonták a térfogatnövelő szereket (különböző rostkészítményeket), simaizom-relaxánsokat (pl. cimetropium ), prokinetikus szereket (pl. ciszaprid ), loperamidot (Imodium) és pszichotróp szereket (pl. amitriptilin ) alkalmazó vizsgálatokat. Ebből az elemzésből a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a simaizom-relaxánsok jótékonyan hatnak az IBS hasi fájdalmaira. A magas színvonalú vizsgálatokban használt simaizom-relaxánsok közül azonban egyiket sem engedélyezte az Egyesült Államokban való alkalmazásra az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA).
A rostok ugyan elsősorban az IBS székrekedése esetén hasznosak, de az intracolonális nyomás csökkentésével csökkenthetik az IBS fájdalmát is, bár ezt a hatást nem igazolták a magas színvonalú, betegorientált vizsgálatok.19 Az étrendi rostterápia hatékonyságát nehéz lehet megítélni, mivel az IBS-vizsgálatokban a placebóra adott válasz akár 71 százalékos is lehetett.20 A rostot fokozatosan, kis adagokban kell elkezdeni a puffadás elkerülése érdekében.
Ha az étrendi tanácsadás és a rostpótlás nem enyhíti megfelelően a hasi fájdalmat, rövid távú próbát lehet tenni egy görcsoldó szerrel, például diciklominnal (Bentyl)18 vagy hiosciaminnal (Levsin).18 Ha ez hatásos, akkor szükség szerint lehet alkalmazni. Egy ilyen gyógyszer krónikus alkalmazása csökkentheti a hatékonyságát.19 A kábítószereket kerülni kell.
A pszichotróp szerek szintén jótékony hatással lehetnek az IBS-ben szenvedő, hasi fájdalommal küzdő betegekre. Jail-wala szisztematikus áttekintésébe hét, pszichotróp szerekkel végzett vizsgálatot vettek fel.18 Mind a hét vizsgálat hatásosnak mutatta ezeket a szereket, de ezek közül csak egy vizsgálatot tekintettek jó minőségűnek. Ez a mindössze 14 beteg bevonásával végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a triciklikus antidepresszáns amitriptilin globális javulást eredményezett az IBS-ben szenvedő betegeknél.21 Az ilyen triciklikus antidepresszánsok alkalmazása az IBS fájdalomcsillapítására hatékony lehet, de antikolinerg mellékhatásaik zavaróak lehetnek. A szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (SSRI-k) nem bizonyultak hatásos szereknek az IBS-ben.15
Tegaserod (Zelnorm), egy 5-HT4 agonista (az aminoguanid indol osztályból), amely viszcerális antinociceptív hatással rendelkezik, egy újabb szer, amely hasznosnak bizonyulhat a fájdalomdomináns IBS-ben. Az FDA engedélyezte az IBS-ben szenvedő nők rövid távú kezelésére.15,22 Az IBS-ben jelentkező fájdalmat az opioid receptorok, például a mu, kappa és delta receptorok is közvetíthetik. Számos, ezekre a receptorokra ható gyógyszert vizsgálnak.
A pszichológiai kezelések szintén hasznosak lehetnek az IBS kezelésében, különösen azoknál, akiknek társuló pszichiátriai diagnózisaik vannak vagy megküzdési nehézségeik.23 A pszichológiai kezelések közé tartozik a kognitív viselkedésterápia (pl. stresszkezelés), a dinamikus pszichoterápia és a hipnózis. Az IBS pszichológiai kezeléseinek szisztematikus áttekintése24 nyolc olyan vizsgálatot talált, amelyben a pszichológiai kezelés jobbnak bizonyult a kontrollterápiánál. Ugyanez az áttekintés24 azonban öt olyan vizsgálatot is talált, amely nem mutatott különbséget. Az IBS pszichológiai kezelésének néhány klinikai vizsgálatában24 a pszichológiai javulás a GI-tünetek javulása nélkül következett be.24
Egy nemrégiben végzett vizsgálat, amelyben többkomponensű viselkedésterápiát hasonlítottak össze a kizárólag orvosi kezeléssel, kimutatta, hogy a napi tüneti naplókban rögzített adatok alapján a kombináció jelentősen jobban csökkentette az IBS-tüneteket.25 A kombinációs csoport általános közérzete is javult. A többkomponensű viselkedésterápiás kezelés összetevőinek részleges leírását az 5. táblázat tartalmazza.25 Bár ezek az összetevők vagy a beépítésükre szolgáló módszer nem feltétlenül áll teljes mértékben az alapellátó orvos rendelkezésére, az alkalmazott technikák segíthetnek a betegnek a betegség kezelésében.
Táblázat megtekintése/nyomtatása
Az IBS többkomponensű viselkedésterápiájának kiválasztott lépései
1. lépés. Tájékoztatás nyújtása az IBS-ről és a normál GI működésről. Beszéljen a stressz szerepéről is.
2. lépés. Elemezze a beteg betegségét a tünetek, az első megjelenés körülményei, a tüneteket kiváltó tényezők, a hozzájáruló tényezők és a következmények szempontjából.
3. lépés. Tanítson relaxációs technikákat.
4. lépés. Tanítsa meg a betegeket a GI-problémáikkal kapcsolatos irracionális gondolatok azonosítására.
5. lépés. Beszéljék meg, hogy az emberek hogyan birkóznak meg a krónikus betegség által a mindennapi életben jelentett problémákkal.
6. lépés. Beszéljék meg, hogyan lehet kezelni az egyénnek a GI-problémák okozta nehézségeit a társas helyzetekben.
IBS = irritábilis bél szindróma; GI = gasztrointesztinális.
jegyzet:Az alkalmazott formális technikák teljes leírását lásd az eredeti cikkben.
Adapted with permission from Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
A többkomponensű viselkedésterápia kiválasztott lépései IBS esetén
1. lépés. Tájékoztatás nyújtása az IBS-ről és a normál GI működésről. Beszéljen a stressz szerepéről is.
2. lépés. Elemezze a beteg betegségét a tünetek, az első megjelenés körülményei, a tüneteket kiváltó tényezők, a hozzájáruló tényezők és a következmények szempontjából.
3. lépés. Tanítson relaxációs technikákat.
4. lépés. Tanítsa meg a betegeket a GI-problémáikkal kapcsolatos irracionális gondolatok azonosítására.
5. lépés. Beszéljék meg, hogy az emberek hogyan birkóznak meg a krónikus betegség által a mindennapi életben jelentett problémákkal.
6. lépés. Beszéljék meg, hogyan lehet kezelni az egyénnek a GI-problémák okozta nehézségeit a társas helyzetekben.
IBS = irritábilis bél szindróma; GI = gasztrointesztinális.
jegyzet:Az alkalmazott formális technikák teljes leírását lásd az eredeti cikkben.
Adapted with permission from Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
DIARREA-PREDOMINÁNS IBS
A hasmenés domináns IBS esetén napi 2-4 mg loperamid akár négyszer is hatásos lehet.18 A loperamid lassítja a bélmozgást, növeli a bélvízfelvételt és növeli a nyugalmi anális záróizom tónust. Ezek a hatások csökkentik a hasmenést és az azt kísérő sürgősségérzetet és székletszennyezést. A loperamidot előnyben részesítik más opioid szerekkel szemben, mivel nem lépi át a vér-agy gátat. Szükség szerint vagy profilaktikusan alkalmazható a tüneteket kiváltó fokozott stressz idején (pl. vizsga, nyilvános beszéd, társadalmi eseményen való részvétel, testmozgás).
Egyes súlyos hasmenésben szenvedő betegeknél az epesavak hatására csökkenhet a víz visszavétele a vastagbélből.15 Mint ilyen, az epesav-szekvenáló, a kolestiramin (Questran) hasznos másodvonalbeli szer lehet a hasmenéses IBS-ben.26 Azokban a betegekben, akiknél a hasmenéses tünetekért részben egy megelőző vagy elhúzódó fertőzést tartanak felelősnek, indokolt lehet egy empirikus antibiotikum- vagy gyulladáscsökkentő kúra.27 A refrakter hasmenéses betegeknél rövid antibiotikum-kúra indokolt lehet még megelőző fertőzés hiányában is, mivel a baktériumtúltengés felszámolása csökkentheti a hasmenést.15,28
Alosetron (Lotronex), egy 5-HT3-antagonista, női betegeknél a hasmenéses IBS-ben a fájdalom és az életminőség javulását mutatta ki.29,30 Ezt a szert 2000 novemberében kivonták a forgalomból a forgalomba hozatal utáni súlyos események, köztük súlyos székrekedés, ischaemiás vastagbélgyulladás és haláleset miatt. A közelmúltban az FDA engedélyezte az alos-etron újbóli bevezetését olyan hasmenéses IBS-ben szenvedő női betegek számára, akiknél a hagyományos kezelések kudarcot vallottak. Alkalmazása korlátozott feltételek mellett történik, amelyek közé tartozik az aláírt beteg-orvos megállapodás kitöltése és a Lotronex felírási programban részt vevő orvosok általi felírás. További részletek az FDA honlapján találhatók: www.fda.gov/cder.
Az andanszetron (Zofran) egy másik 5-HT3-antagonista, amelyet jelenleg túlnyomórészt súlyos hányinger és hányás kezelésére használnak. Vizsgálták az IBS-ben való alkalmazását is, különösen a hasmenéses IBS-ben. Egy kis, kettős vak, placebokontrollált vizsgálatban31 az IBS-ben szenvedő betegeknél feszesebb székletet és csökkent rektális fájdalomküszöböt tapasztaltak.
KONSTIPÁCIÓ-PREDOMINÁNS IBS
Székrekedés esetén gyakran ajánlott a rostpótlás. Napi 12-30 g-os adagokban a rostkészítményekről kimutatták, hogy felgyorsítják a vastagbél tranzitidejét és segítik a székrekedés enyhítését.32 A rostoknak a bélbaktériumok általi erjedése bélgázt termel, ami puffadáshoz vezethet. A rostbevitelt alacsony dózissal kell kezdeni, és fokozatosan kell titrálni, hogy elkerüljük az IBS fájdalmának vagy görcseinek súlyosbodását.
A prokinetikus szer, a ciszaprid alkalmazását nem támogatta a szakirodalom nemrégiben készült szisztematikus áttekintése.18 A székrekedés által dominált IBS egyéb lehetőségei közé tartoznak az ozmotikus hashajtók, mint a laktulóz, a magnéziumtej vagy a polietilénglikol-oldat. Az újabb szerek tanulmányozása folyamatban van. A loxiglumid (márkanévvel még nem forgalmazzák), egy kolecisz-tokinin-A receptor antagonista, amelyet akut pancreatitisben való alkalmazására vizsgáltak, hasznos szer lehet székrekedés esetén, mivel a vastagbél tranzitját gyorsító hatása miatt.22 A tega-serod antinociceptív hatása mellett szintén gyorsítja a bél tranzitját, és ígéretesnek tűnik a székrekedés-predomináns IBS kezelésében.15
.