Péče o neobřezaný penis:

Od Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, a John S. Wiener, MD

Klesající počet obřízek znamená, že stále více rodičů musí být poučeno o péči o předkožku svého syna a stále více pediatrů musí být připraveno zvládat problémy spojené s neobřezaným penisem.

Ačkoli je rutinní novorozenecká obřízka stále velmi častá, její prevalence ve Spojených státech v posledních letech klesá.1 Pediatři se mezi svými pacienty setkávají s větším počtem neobřezaných chlapců a následně se setkávají s větším počtem rodičů, kteří žádají o radu ohledně péče o předkožku. Mnoho rodičůa mnoho lékařůnení obeznámeno s normálním vývojem penisu a předkožky.

V tomto článku se nezabýváme do hloubky výhodami a nevýhodami novorozenecké obřízky. Spíše se zaměříme na vývoj a běžnou péči o normální neobřezaný penis a na řešení běžných souvisejících problémů.

Změna v myšlení a v praxi

Obřízka je již řadu let kontroverzním tématem v odborných i laických kruzích. Zákrok byl historicky prováděn z kulturních, náboženských a lékařských důvodů. Proti rutinní novorozenecké obřízce se ozývaly hlasy a lékařské indikace byly v posledních třech desetiletích přehodnoceny. Americká pediatrická akademie (AAP) vydala v tomto období několik politických prohlášení, poslední v roce 1999. Současná doporučení AAP uvádějí, že ačkoli obřízka novorozenců mužského pohlaví může mít potenciální medicínský přínos, údaje nejsou dostatečné pro doporučení rutinní novorozenecké obřízky.2

Ačkoli přesné údaje o prevalenci rutinní obřízky chybí, je známo, že v letech po druhé světové válce bylo v USA obřezáno přibližně 80 % narozených mužů; toto procento se zvyšovalo s procentem porodů v nemocnicích.1 Toto číslo mírně pokleslo, když některé hlasy v lékařském establishmentu začaly zpochybňovat hodnotu tohoto zákroku. Nejnovější odhady míry obřízky novorozenců se pohybují v rozmezí 60-65 %, přičemž je patrný rozdíl mezi jednotlivými rasovými a etnickými skupinami.2 Při kontrole ostatních proměnných ukazují údaje z Národního průzkumu zdraví a sociálního života za roky 1933-1974, že míra obřízky u bělochů činila 81 %, u černochů 65 % a u Hispánců 54 %.1 Navzdory určitému sblížení míry obřízky u těchto tří skupin napříč kohortami rozdíly mezi rasovými a etnickými skupinami přetrvávají.1 S rostoucí hispánskou populací v USA se v pediatrické praxi ještě častěji objevují neobřezaní muži.

(Obrázek 1 v tištěném vydání „Normální anatomie penisu a prepucia“, převzato z Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, str. 424)

Anatomie penisu

V osmém týdnu těhotenství začíná kůže těla penisu růst dopředu přes vyvíjející se žalud penisu, zpočátku jako hřeben zesílené epidermis. Předkožka roste rychleji dorzálně než ventrálně, kde plný vývoj závisí na konečném vytvoření glanulární uretry. To vysvětluje, proč je předkožka v případech hypospadie obvykle nedostatečná ventrálně.

Pokud vše probíhá normálně, je předkožka kompletní do 16. týdne těhotenství. Skvamózní epitelová výstelka vnitřního prepucia je v této fázi srostlá s žaludem, takže prepuciální adheze jsou normální součástí vývoje, nikoliv patologickým stavem.2,3 Odloučené kožní buňky se zachycují na žaludu pod srostlým prepuciem, což vede ke vzniku prepuciálních cyst, známých také jako keratinové perly. Prasknutí těchto cyst umožňuje postupné oddělení vnitřního prepucia od žaludu. Růst penisu spolu s přerušovanou erekcí napomáhá procesu, který nakonec zcela oddělí předkožku od žaludu a vytvoří prepuciální prostor. Tento proces začíná v pozdní fázi gestace a v průběhu dětství probíhá různou rychlostí, proto se liší i věk, kdy je předkožka zcela zatažitelná.2,3 Úplné zatažení za korunu je možné nejméně u 90 % chlapců do 5 let věku. Naopak u některých chlapců dojde k úplnému odloučení předkožky obkročmo za korunu až v pubertě, kdy dochází ke zrychlenému růstu penisu.

Poradenství rodičům ohledně běžné péče

Rodiče čerstvě obřezaného chlapce dostanou pokyny ohledně péče o penis dítěte, ale rodiče, jejichž syn není obřezán, obvykle žádné takové rady nedostanou. V důsledku toho má mnoho rodičů mylné představy. Nejčastější mylná představa, se kterou se setkáváme v naší praxi, je, že předkožka je v raném věku zcela zatažitelná a že úplné zatažení je nezbytné k udržení čistoty penisu a prevenci infekce. Mnoho konzultací je vyvoláno obavami rodičů z přítomnosti vrozených srůstů nebo dotazy na nutnost obřízky, aby se zabránilo podráždění a infekci. Mnoho rodičů a lékařů si neuvědomuje, že prepuciální adheze jsou normální a že se řeší samy individuálním tempem.

Rodiče by měli být poučeni, aby se vyhnuli násilnému zatahování prepucia; roztržení, které může vzniknout, by mohlo vést k fibróze a následné pravé fimóze (o které bude pojednáno později) nebo k patologickým adhezím, případně k obojímu.4

U kojenců je k udržení čistoty penisu dostačující omývání hadříkem a vodou. Pokud se použije jemné mýdlo, měl by se penis dobře opláchnout, aby nedošlo k podráždění. Obvykle však rodičům radíme, aby se používání mýdla vyhnuli. Jakmile se prepuciální srůsty přirozeně oddělí, obvykle kolem věku, kdy se naučíte chodit na toaletu, bude předkožka zatažitelná a měla by se při běžném koupání stáhnout. Po umytí je vhodné předkožku opět stáhnout, aby se žalud vysušil a zabránilo se podráždění vlhkostí zachycenou pod předkožkou.

Mírné zarudnutí předkožky nebo žaludu je běžné, zejména u kojenců a malých dětí, které ještě nosí plenky, a obvykle vyžaduje pouze očištění. Ojediněle se může objevit ložiskový erytém, když prepuciální cysty prorazí adheze a umožní oddělení předkožky od žaludu. Tyto bělavé cysty jsou někdy mylně považovány za hnis způsobený infekcí, ale představují pouze sterilní kolekce deskvamované kůže (obrázek 2). Výraznější dermatitida může vyžadovat použití bariérového krému s oxidem zinečnatým.

Někteří lékaři se domnívají, že předkožka by měla být ponechána v klidu, dokud dítě není dostatečně staré, aby ji dokázalo samo přetáhnout. Neexistuje shoda ohledně vhodného věku pro výuku hygieny penisu, včetně pravidelného zatahování předkožky. Doporučujeme naučit dítě školního věku přetahovat a čistit pod předkožkou alespoň jednou týdně v rámci běžné hygieny, ať už je úplné přetažení možné, nebo ne. Jiní doporučují počkat až do puberty, kdy se úplné retrakce snadno dosáhne.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Posouzení při prohlídkách kojenců a dětí by se mělo týkat všech obav ohledně vzhledu genitálií. Retrakce prepucia by měla být posouzena na základě anamnézy i vyšetření. U kojence je obvykle, ale ne vždy, možné zobrazit meatus (obrázek 3). Vzácně, v případech patologické fimózy, může dojít k zablokování močového proudu, což způsobí nafouknutí prepucia při močení nebo vychýlení močového proudu.

Zhodnoťte stupeň retrakce předkožky a polohu a velikost meatu jemnou trakcívyhněte se násilné retrakci. Jak dítě roste, měla by se předkožka postupně více zatahovat.

Trauma nebo infekce žaludu (balanitida) může způsobit erytém a otok. Termín balanopostitida označuje zánět žaludu a předkožky. Obvyklým příznakem je hnisavý výtok ze ztluštělého a erytematózního prepuciálního ústí (obrázek 4). Pacienti si často stěžují na dysurii, což znesnadňuje rozlišení mezi balanopostitidou a skutečnou infekcí močových cest.3 Spolehlivý vzorek moči nelze získat, protože vyprázdněná moč nebo „sterilní“ sběrný katétr musí procházet kontaminovaným prepuciálním prostorem, který nelze dostatečně vyčistit. Suprapubickým odběrem lze získat vzorek moči přímo z močového měchýře bez rizika kontaminace prepucia, ale běžně se neprovádí. Rozlišení mezi balanopostitidou a infekcí močových cest je proto často otázkou klinického úsudku. Hnisavá drenáž z prepuciálního ústí a prepuciální otok a erytém se u infekce močových cest obvykle nevyskytují. Obvyklými původci balanopostitidy jsou koliformní bakterie, například Escherichia coli nebo Proteus vulgaris,3 takže empirická antibakteriální léčba by pravděpodobně pokryla diagnózu buď balanopostitidy, nebo infekce močových cest.

Management fimózy

Při péči o neobřezaného muže je nutné rozlišovat mezi fyziologickou fimózou a patologickou fimózou. Fimóza se týká prepucia, které se nedá stáhnout, jako je tomu obvykle u novorozence. Fyziologická fimóza je přítomna téměř u všech novorozených mužů v důsledku vrozených srůstů předkožky s žaludem proximálně od ústí močové trubice. Jak bylo uvedeno, u většiny novorozenců retrakce umožňuje vizualizaci uretrálního meatu, ale ne zbytku žaludu.

Pravá neboli patologická fimóza je definována jako přítomnost abnormálního prstence tkáně, který brání dostatečné retrakci předkožky umožňující vizualizaci meatu. Fibrotický prepuciální prstenec neboli cicatrix tkáně je distálně od žaludu a brání retrakci a běžné hygieně. Cicatrix se může vytvořit po zjizvení způsobeném násilným zatažením nebo po epizodách balanopostitidy.5 Mezi příznaky patologické fimózy patří sekundární nezatažitelnost předkožky po zatažení v raném věku, podráždění nebo krvácení z prepuciálního ústí, dysurie, balónkování prepucia při mikci, akutní retence moči a vzácně i chronická retence moči a obstrukční změny v horních močových cestách.5 Balonek prepucia při vyprazdňování je v kojeneckém věku běžný, ale obvykle je neškodný, samovolně omezený a nesvědčí o obstrukci močových cest. (Balónky po kojeneckém věku jsou méně časté a mohou představovat patologickou fimózu.)

Patologická fimóza se tradičně řeší chirurgicky obřízkou. Ačkoli je obřízka účinná, není bez komplikací, zejména u starších kojenců a chlapců, kteří musí podstoupit celkovou anestezii. Rizika zahrnují anestetické komplikace, krvácení, infekci, stenózu meatu, poranění penisu nebo močové trubice, nepohodlí a možné psychické následky. Všechna tato rizika, stejně jako finanční důvody, jsou důvodem pro hledání nechirurgických alternativ léčby. Rodiče se často vědomě rozhodli svého syna neobřezat a zdráhají se dát souhlas k obřízce v pozdějším věku. Nedávno se ukázalo, že použití lokální steroidní léčby je účinnou a bezpečnou alternativou chirurgického zákroku s mírou úspěšnosti od 67 % do 95 % a bez hlášených nežádoucích účinků.57

Retrospektivní přehled chlapců s patologickou fimózou, kteří byli v roce 2000 vyšetřeni na naší dětské urologické klinice, odhalil 20 pacientů ve věku od 8 měsíců do 14 let (průměr 5,8 roku), kterým byla nasazena lokální steroidní léčba.8 Rodiče byli poučeni, aby předkožku zatahovali, dokud fimózní páska nezabrání dalšímu zatahování, a aby na zužující se pásku dvakrát denně po dobu čtyř až osmi týdnů aplikovali 0,05% krém s betamethason dipropionátem. Úspěšný výsledek byl definován jako odstranění fimotické pásky umožňující retrakci předkožky proximálně k meatu. Částečná retrakce umožnila vizualizaci meatu a alespoň 50 % žaludu v případech s přetrvávajícími vrozenými adhezemi, které bránily úplné retrakci proximálně ke koruně. Z 20 pacientů mělo 17 (85 %) úspěšný výsledek. U jedenácti pacientů byla předkožka zcela zatažitelná, zatímco u šesti pacientů se stala částečně zatažitelnou. Často byla odpověď pozorována za méně než dva týdny. (Z tohoto důvodu nyní doporučujeme spíše čtyřtýdenní než osmitýdenní léčbu). U pacientů, kteří byli úspěšně léčeni, nedošlo k recidivě fimózy. U dvou pacientů se při ponechání zatažené předkožky vyvinula dočasná parafimóza (při níž se zatažená předkožka zachytí proximálně od korony), kterou však rodiče snadno zredukovali a nebylo zapotřebí lékařské péče. Žádný pacient neměl žádný zjevný vedlejší účinek lokální léčby steroidy. Tři pacienti na léčbu nereagovali. Průměrný věk pacientů s plně zatažitelnými předkožkami po terapii byl 6,7 roku, zatímco průměrný věk pacientů s částečně zatažitelnými předkožkami byl 3,8 roku. Tato zjištění korelují s nálezem vyšší prevalence glanulárních adhezí u mladších pacientů.

Výsledky účinnosti naší studie odpovídají dříve uvedeným výsledkům. Hlavní proměnnou, která odpovídá za rozdíly v míře účinnosti mezi studiemi, je definice úspěšného výsledku. Některé skupiny považovaly jakýkoli výsledek nedosahující úplné retrakce předkožky za neúspěch léčby.5 Jiné definovaly úspěch jako dosažení minimálně částečné retrakce na hranici vrozených adhezí.7 Jak se dalo očekávat, studie, které se drží přísnější definice úspěchu, mají nižší celkové výsledky účinnosti. Naše studie se rozhodla za úspěch považovat částečnou retrakci, protože adheze předkožky k žaludu jsou u mladých chlapců běžné a spontánně odeznívají. Tyto proximální adheze by neměly být považovány za faktor přispívající ke vzniku fimózy.

Byla přezkoumána nákladová efektivita terapie fimózy, přičemž byly porovnávány lékařské a chirurgické zákroky. Jako nákladově nejefektivnější se ukázala léčba lokálními steroidy, která vedla k 75% úspoře ve srovnání s obřízkou.9,10 V naší nemocniční lékárně se 15g tuba betamethason-dipropionátu 0,05% krému prodává za 9,52 USD a obvykle vystačí na typickou čtyřtýdenní léčbu.

Navzdory prokázané účinnosti lokálních steroidů při léčbě přetrvávající fimózy existují obavy z možných vedlejších účinků, konkrétně z potlačení hypotalamo-hypofyzárně-adrenokortikální (HPA) osy v důsledku systémové absorpce lokálních steroidů. Systémovou absorpci zvyšuje zánět, použití na velkou plochu, dlouhodobé použití a použití okluzivního obvazu.5 Golubovic a kolegové zahrnuli měření ranní hladiny kortizolu u pacientů, kteří dostávali krém s betamethason-dipropionátem na fimózu, a nezjistili žádné rozdíly v léčené skupině oproti kontrolní.11 Orsola a kolegové popsali sérii 137 chlapců léčených betamethason-dipropionátem 0,05 %, kteří neměli žádné známky atrofie kůže nebo systémové absorpce.6 Čtyři z těchto subjektů byli mladší než 2 roky. Domníváme se proto, že betamethason-dipropionát lze bezpečně používat v malém množství po dobu jednoho až dvou měsíců, přestože není schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro použití u osob mladších 16 let. (Pokyny pro rodiče k léčbě fimózy betamethason-dipropionátem jsou uvedeny v rámečku „Pokyny k léčbě fimózy steroidním krémem“)

Předpokládá se, že mechanismus účinku krému betamethason-dipropionátu na fimotický prstenec spočívá v lokálním protizánětlivém působení.9 Rozlišení fimotického pásu pak umožňuje rozšíření předkožky a její posunutí dozadu přes žalud. Betamethasonový krém může zlepšit elasticitu předkožky a spolu se zvlhčujícím účinkem krému umožnit snadnější zatahování při hygienických opatřeních, o čemž se předpokládá, že pomáhá předcházet recidivě získané fimózy. Není známo, zda by zvlhčující krémy bez protizánětlivé látky měly podobnou účinnost.

Další možné problémy

Akutní stav parafimózy vzniká při zatažení předkožky a jejím následném zachycení proximálně od korony s následným otokem, bolestí a žilní kongescí. Kolem dříku penisu se vytvoří těsný pás a prepucium nelze vrátit do normální polohy. Je nutný okamžitý zásah, který začíná manuální redukcí jemným tlakem. Čtyři prsty z každé ruky se položí na každou stranu zachyceného předkožkového vaku a napínají se směrem nahoru, zatímco dva palce tlačí žalud dolů předkožkovým otvorem.

Parafimóza může pokročit do té míry, že je nutná naléhavá urologická konzultace a může být indikován chirurgický zákrok. Redukce v celkové anestezii je téměř vždy možná bez nutnosti dorzálního řezu a obřízka by měla být zvažována pouze v neobvyklém případě opakujících se epizod.3 Vyvarování se násilné retrakce a nahrazení prepucia zpět přes žalud po očistě nebo katetrizaci může pomoci zabránit parafimóze.

Infekce močových cest a akutní balanopostitida. Obtížné získání vzorku moči u neobřezaného muže ztěžuje spolehlivou diagnózu infekce močových cest. U neobřezaných chlapců je vyšší výskyt infekce močových cest ve srovnání s obřezanými chlapci mladšími 5 let.12 Předpokládá se, že důvodem je zvýšená adherence prepuciálních bakterií k vnitřní straně prepucia spolu s vyšší mírou kolonizace v periuretrální oblasti neobřezaných chlapců.12

Balanitida a balanopostitida jsou u dětí vzácné problémy a jen zřídka vedou k vzestupu bakterií do močové trubice a k iniciaci skutečné infekce močových cest.13 Tyto stavy obvykle reagují na antibiotikum s širokým záběrem, jako je cefalosporin první generace; vysoká koncentrace antibiotika v moči vede k rychlému vyřešení infekce a lokální antibiotikum obvykle není potřeba. Pouze v nejzávažnějších případech infekce doprovázené retencí moči je nutný akutní chirurgický zákrok (dorzální řez).

Nepříbuzné onemocnění, balanitis xerotica obliterans (BXO), známé také jako lichen sclerosus et atrophicus, je chronické atrofické slizniční onemocnění bez známé příčiny. Naštěstí je u dětí vzácná.14 BXO může postihnout žalud a meatus. V nejtěžší formě postižení prepucia dochází k obliteraci prepuciálního vaku hustými srůsty a může být postižena i močová trubice.3 Může být nutný chirurgický zákrok v podobě obřízky, meatotomie nebo v těžkých případech uretroplastiky.

Lymfedém penisu je vzácný problém, který postihuje prepucium a někdy v různé míře zahrnuje i dřík. Zánětlivý erytém může v počáteční akutní fázi ztížit odlišení lymfedému od balanopostitidy. U pacientů s obtížemi při močení může být v akutní fázi nutný chirurgický zákrok (dorzální řez). Definitivnější léčbu obřízkou je nejlépe odložit nejméně o šest měsíců.3

Základní léčba: Edukace a hygiena

Obavy rodičů z péče o jejich neobřezaného syna lze často řešit edukací a ujištěním (níže se objevuje Příručka pro rodiče). U starších obřezaných chlapců zkontrolujte hygienu penisu během návštěv zdravotního dohledu. U pubertálních chlapců zahrňte také edukaci o samovyšetřování varlat.

Lokální steroidní terapie je nákladově efektivní, bezpečná a často účinná léčba fimózy. Doporučení k urologické konzultaci je indikováno v případě skutečné fimózy, která nereaguje na lokální steroidní terapii, potíží s močením nebo balanopostitidy nereagující na antibiotika.

1. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States (Obřízka ve Spojených státech): Prevalence, profylaktické účinky a sexuální praxe. JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: Task Force on Circumcision: Politické prohlášení k obřízce. Pediatrics 1999;103:686

3.Rickwood AMK: Lékařské indikace pro obřízku. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. Aust Fam Physician 1998;27:381

5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management of phimosis in children: Naše zkušenosti s lokálními steroidy. Jour Urol 1999;162:1162

6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: Konzervativní léčba fimózy u dětí pomocí topického steroidu. Urology 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Topická steroidní léčba fimózy u chlapců. Jour Urol 1999;162,861

8.Kuo RL, Wiener JS: Neoperační léčba fimózy. Předneseno na výročním zasedání jihovýchodní sekce Americké urologické asociace, Orlando, FL, 29. března 2000

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: A comparison of surgical and medical approaches and their economic effect [Srovnání chirurgických a medikamentózních přístupů a jejich ekonomického efektu]. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, et al: Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: Penile lichen sclerosus et atrophicus léčený 0,05% krémem s klobetasol dipropionátem: A retrospective clinical and histopathologic study. J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE je praktická sestra v sekci dětské urologie, oddělení chirurgie, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO je endourolog/laparoskopista v Methodist Hospital Kidney Stone Institute a Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind

DR. WIENER je docentem urologické chirurgie a odborným asistentem pediatrie na Duke University Medical Center, Durham, N.C.

Pokyny pro léčbu fimózy steroidním krémem

Pokud je na fimózu předepsán 0,05% krém s betamethason dipropionátem, obvykle se aplikuje dvakrát denně po dobu čtyř týdnů. Obvykle postačí jedna 15 g tuba. Rodičům můžete poskytnout následující pokyny:

Betamethason dipropionát krém aplikujte jednou ráno po vymočení vašeho syna a jednou večer po vymočení podle následujících pokynů:

Jemně stáhněte předkožku co nejvíce, aniž byste způsobili výrazné nepohodlí

Naneste tenkou vrstvu krému pouze na těsný kroužek nebo pásku. Nenanášejte na celý penis. Nepřekrývejte obvazem.

Po pěti až sedmi dnech léčby po nanesení krému jemně přetáhněte předkožku několikrát tam a zpět. Pokračujte v jemném přetahování předkožky při koupání. Postupně byste ji měli být schopni přetáhnout dále dozadu, ale nenuťte ji k tomu násilím.

Nepřekračujte doporučenou délku léčby, pokud vám to nedoporučí lékař.

Příručku pro rodiče o péči o neobřezaný penis můžete bez souhlasu vydavatele fotokopovat a distribuovat rodinám ve své praxi.

PŘÍRUČKA PRO RODIČE

Hygiena neobřezaného penisu vašeho syna

Mnoho rodičů, kteří se rozhodli nenechat svého syna obřezat, má otázky ohledně péče o penis. Chtějí také vědět, co je „normální“ pro penis, který má předkožku – kůži, která pokrývá hlavičku penisu.

Když se chlapec narodí, předkožka se obvykle nedá stáhnout. To znamená, že ji nelze stáhnout přes hlavičku penisu (nazývanou žalud). Dochází k normálnímu procesu, který postupně odděluje předkožku od žaludu. Penis vylučuje kožní buňky, které mohou vypadat jako bělavé perly, hrudky nebo hrbolky pod předkožkou. Tyto buňky, nazývané smegma, jsou součástí procesu oddělování. Erekce tomuto procesu napomáhá a způsobuje, že se předkožka po kouskách zatahuje nebo uvolňuje.

Předkožka se kousek po kousku odděluje od žaludu, až ji lze bez obtíží stáhnout (přetáhnout). K tomu dochází u většiny chlapců do 5 let věku, ale věk se u každého dítěte liší; u některých chlapců může předkožka zůstat částečně přilepená k hlavičce penisu až do puberty. Předkožka by se nikdy neměla násilně přetahovat, protože to může způsobit bolest a krvácení a může mít za následek zjizvení a problémy s přirozeným přetahováním.

Péče a čištění penisu

Předkožka penisu kojence nepotřebuje žádnou zvláštní péči. Nejdůležitější je pamatovat na to, aby se předkožka nezatahovala násilím. Pravidelně penis omývejte, když syna koupete. Vyhněte se většině mýdel nebo mycích prostředků, protože mohou penis podráždit; k mytí obvykle stačí voda.

Časté výměny plenek, aby se moč a výkaly nedostaly na kůži, snižují podráždění kůže a pomáhají předcházet opruzeninám, které se mohou objevit jen na penisu nebo šourku nebo na kterékoli části plenkové oblasti. Pokud se vyrážka přece jen objeví, jsou užitečné plenkové krémy obsahující oxid zinečnatý, protože vytvářejí ochrannou bariéru.

Jakmile se předkožka snadno oddělí od žaludu, alespoň jednou týdně ji jemně stáhněte a očistěte pod ní žínkou a vodou. Po očištění vždy přetáhněte předkožku dopředu do normální polohy. Po koupeli předkožku opět stáhněte, abyste mohli osušit hlavičku penisu ručníkem; poté ji opět stáhněte do normální polohy, aby zakryla hlavičku.

Naučte syna předkožku pravidelně stahovat a čistit, jakmile převezme větší odpovědnost za vlastní koupání, obvykle v předškolním věku. Jakmile bude starší a bude se koupat sám, slovně mu připomeňte správnou hygienu penisu; předkožku je třeba očistit při každém koupání nebo sprchování.

Možné problémy

Otevření předkožky by mělo umožnit normální proud moči. Pokud si všimnete, že proud je slabý nebo kape, nebo se zdá, že váš syn má při močení potíže nebo nepříjemné pocity, poraďte se s pediatrem.

Pokud předkožka zduří, zčervená nebo se na ní objeví žlutý hnisznámky možné infekce, vyhledejte lékařskou pomoc.

Pokud se předkožka stáhne a uvízne za hlavičkou penisu, okamžitě vyhledejte lékařské ošetření. Jedná se o neobvyklý problém, kterému lze obvykle předejít rutinním nahrazováním předkožky zpět nad hlavičku po jejím přetažení.

Pokud se předkožka nedá přetáhnout vůbec a otvor hlavičky penisu není vidět do 5 let věku vašeho syna, poraďte se se svým pediatrem.

Tuto příručku můžete kopírovat a šířit bez souhlasu rodičů svých pacientů. Reprodukce pro jakýkoli jiný účel vyžaduje výslovné svolení vydavatele.