Abstrakt
Klinické projevy akutního infarktu myokardu mohou být více než jen bolest na hrudi. U pacientů se může objevit dušnost, únava, pálení u srdce, diaforéza, synkopa a bolesti břicha, abychom jmenovali alespoň některé z nich. Naším pacientem byl 74letý muž s anamnézou diabetu mellitu 2. typu, hypertenze, hyperlipidemie a CHOPN v důsledku chronického užívání tabáku, který se prezentoval 4 dny trvající škytavkou a žádnými jinými obtížemi. Shodou okolností u něj byl zjištěn vřed na diabetické noze se sepsí a akutním poškozením ledvin, a proto byl přijat do nemocnice. Bylo provedeno rutinní 12svodové EKG a bylo zjištěno, že má infarkt myokardu s elevací ST dolní stěny. Podstoupil diagnostickou katetrizaci, která prokázala 100% uzávěr pravé koronární tepny, a vyšetření viability thalliem, které potvrdilo neživotaschopný myokard; perkutánní koronární intervenci proto nepodstoupil. U starších pacientů s přetrvávající škytavkou by měla být vyšetřena základní kardiální etiologie.
1. Úvod
Tato kazuistika si klade za cíl rozšířit povědomí mezi lékaře oddělení urgentního příjmu a lékaře primární péče, kteří se často setkávají s pacienty s příznaky, které se zdají být banální, ale mají závažnou základní patologii. Přetrvávající škytavka je jedním z nich. Naše kazuistika upozorňuje na pacienta, který přišel s podobnými obtížemi a u kterého byl zjištěn akutní infarkt myokardu dolní stěny s elevací ST segmentu. Přetrvávající škytavka u starších osob s rizikovými faktory ischemické choroby srdeční by měla být dále vyšetřována.
2. Prezentace
S 74letým mužem, který měl v anamnéze diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi, hyperlipidémii a CHOPN z chronického užívání tabáku, přišly stížnosti na přetrvávající škytavku po dobu 4 dnů a žádné jiné potíže. Shodou okolností byl u něj zaznamenán diabetický vřed na pravém palci nohy. Při přijetí byl pacient afebrilní s krevním tlakem 96/62 mm Hg a srdeční frekvencí 72 tepů za minutu. Laboratorní testy, které zahrnovaly kompletní krevní obraz, komplexní metabolický panel a vyšetření moči, byly významné pro počet WBC 16 × 103/μl, kreatinin 1,29 mg/dl, který byl akutní, a hladinu kyseliny mléčné 2,3 mmol/l. Ostatní laboratorní testy a rentgen hrudníku byly v normě. Krevní kultury byly odeslány okamžitě a v průběhu hospitalizace nedošlo k jejich růstu. Přijímací diagnóza byla sepse z vředu na diabetické noze a pacientovi byla nasazena léčba vankomycinem a cefepimem.
Kultivace krve nevykazovala žádný růst a na základě kultivace rány, která prokázala meticilin citlivý Staphylococcus aureus, byl nahrazen doxycyklinem. Při přijetí bylo provedeno rutinní 12svodové EKG, které ukázalo elevaci ST v dolních svodech s Q vlnami a sinusový rytmus s AV blokádou prvního stupně (obr. 1) s hladinou troponinu-I 38,22 ng/dl, což svědčilo pro nedávný věkově neurčený infarkt myokardu s elevací ST dolní stěny. Byl mu podán intravenózní nefrakcionovaný heparin, aspirin a tikagrelor. Kyselina mléčná měla během 4 hodin klesající tendenci. Škytavka ustoupila 2. den hospitalizace a troponiny začaly mít klesající tendenci do 6 hodin od prezentace. Echokardiogram prokázal LVEF 30 % s akinezí dolní stěny. Po odeznění sepse a akutního poškození ledvin byla provedena diagnostická srdeční katetrizace, která prokázala 100% okluzi střední pravé koronární tepny (RCA) (obr. 2), akinezi dolní stěny a 80% lézi střední levé přední sestupné tepny (LAD) (obr. 3) a byla potvrzena ischemická kardiomyopatie. Byl proveden zátěžový test nukleárním regadenosonem, který prokázal velký defekt inferoseptální stěny s akinezí a okolní hypokinezí anteroseptální stěny (obr. 4). K vyloučení hibernujícího myokardu bylo provedeno vyšetření viability thaliem, které prokázalo fixovanou inferoseptální a apikální perfuzní abnormalitu bez redistribuce ve 24hodinovém zpožděném zobrazení. Vzhledem k tomu, že v infarktové oblasti nebyla zjištěna žádná životaschopná tkáň a nebyl zjištěn ischemický myokard, byla doporučena medikamentózní léčba. Pacient byl propuštěn s vestou se zevním srdečním defibrilátorem (LifeVest) a později mu byl implantován srdeční defibrilátor, když i přes maximální medikamentózní léčbu nedošlo ke zlepšení ejekční frakce pro sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Pacientovi se nadále daří dobře při léčbě a pečlivém sledování.
3. Diskuse
Náš pacient si stěžoval pouze na škytavku a nevykazoval žádné jiné příznaky, které by svědčily pro ischemii myokardu. Přestože náš pacient neměl žádné další příznaky, které by nasvědčovaly akutnímu koronárnímu syndromu, měl pacient více rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční, jako je diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, hyperlipidemie a chronické kouření. „Anginózní ekvivalent“ je termín používaný pro jiné příznaky akutního koronárního syndromu než bolest na hrudi a zahrnuje dušnost, únavu, pálení u srdce, bolest břicha, nevolnost a zvracení. Akutní koronární syndrom u diabetiků, starších pacientů a žen se může projevovat těmito anginózními ekvivalenty . Naším pacientem byl starší diabetik, který se dostavil s jedinou stížností na přetrvávající škytavku a byl u něj zjištěn infarkt myokardu s elevací ST. Jejich vymizení v době, kdy pacient vstoupil do rekonvalescentní fáze svého AMI, naznačuje, že se nejednalo o náhodu. Žádná z guidelines neuvádí přetrvávající škytavku jako anginózní ekvivalent.
Škytavka je definována jako náhlý nástup nepravidelné kontrakce bránice a mezižeberních svalů, po níž bezprostředně následuje uzavření hrtanu vedoucí k náhlému přívalu vzduchu do plic vyvolávajícímu zvuk „škyt“. Obvykle probíhá samovolně, ale pokud epizody trvají >48 hodin, jsou definovány jako perzistující škytavka . Reflexní oblouk škytavky má 3 složky: aferentní končetinu složenou z frenického, vagového a sympatického nervu, centrální procesor ve středním mozku a eferentní končetinu složenou z frenického nervu zásobujícího bránici a mezižeberních nervů zásobujících mezižeberní svalová vlákna . Jakékoli podráždění reflexní dráhy, například fyzikální, chemický, zánětlivý nebo nádorový proces, může vyvolat škytavku. Nejčastěji je přetrvávající škytavka způsobena poruchou nervového systému, a to buď centrální (neoplastická a zánětlivá), nebo periferní podrážděním frenického nervu (struma) nebo podrážděním bloudivého nervu (otolaryngologická onemocnění, meningitida, onemocnění jícnu, žaludku a dvanáctníku, hepatitida, pankreatitida a enteritida) .
Jedná se o první případ v literatuře, kdy se infarkt myokardu s elevací ST segmentu projevoval přetrvávající škytavkou jako jedinou příznačnou obtíží. Bylo hlášeno, že ischemie myokardu může způsobit škytavku; v literatuře je však popsáno jen velmi málo případů. Z těch několika málo popsaných případů byla buď škytavka jedním z přidružených příznaků u pacientů s ischémií myokardu, nebo se přetrvávající škytavka prezentovala jako infarkt myokardu bez ST elevací (NSTEMI). Nejstarší zpráva o případu pochází z roku 1958, kdy si pacient stěžoval na dušnost a ortopnoe spolu se škytavkou . Ve 2 případech popsaných Ikramem a kol. v roce 1971 se u pacientů objevila neřešitelná škytavka 2 až 3 dny po akutním inferiorním, resp. akutním anteriorním infarktu myokardu . Mnoho dalších kazuistik uvádí škytavku jako přidružený příznak po přijetí pro infarkt myokardu . V případu popsaném Davenportem et al. v roce 2012, podobném našemu případu, se u pacienta vyskytovala přetrvávající škytavka bez dalších potíží; u pacienta však byla zjištěna NSTEMI dolní stěny a následná srdeční katetrizace odhalila významnou stenózu levé cirkumflexní a první obtuzní marginální koronární tepny . Zhang a kol. popsali případ přetrvávající škytavky s bolestí na hrudi u pacienta s kokainem indukovaným STEMI dolní stěny s 99% okluzí střední RCA a 80% stenózou tepny LAD .
Zajímavé je, že veškerá publikovaná literatura o přetrvávající škytavce a ischemii myokardu identifikovala jako postiženou dolní stěnu myokardu. Spodní stěna známá také jako brániční povrch srdce leží v těsné blízkosti bránice. Dráždění frenických nervů, které bránici inervují, může být u těchto pacientů příčinou úporné škytavky. Další pravděpodobnou příčinou by mohlo být podráždění bloudivého nervu zásobujícího osrdečník .
Zda jsou to zánětlivé markery uvolňované z infarzovaného dolního myokardu, které dráždí bránici a spouštějí škytavkový reflexní oblouk, nebo je to přímo podráždění bloudivého nervu, je třeba ještě objasnit . V jedné z kazuistik, kde byly okludovány RCA i LAD, příznaky škytavky ustoupily po otevření pouze RCA, i když LAD zůstala obturována. To podporuje naše pozorování, že infarkt dolní stěny způsobuje škytavku . Tento případ nám připomíná důležitost vysokého indexu podezření, zejména u starších diabetických pacientů, u nichž může být benigní sebeomezující stav, jako je škytavka, jediným projevem závažné základní patologie, jako je infarkt myokardu s elevacemi ST.
4. Závěr
Přestože existují běžnější příčiny akutního nástupu přetrvávající škytavky, pokud nejsou žádné jiné zjevné příčiny, měla by být jako potenciální diferenciální možnost zvážena akutní ischemie myokardu.
Souhlas
Písemný informovaný souhlas s publikováním této kazuistiky a doprovodných snímků byl získán od pacienta (nebo jiných schválených stran).
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvky autorů
Nasreen Shaikh byla hlavní rezidentkou, která se starala o pacienta a napsala tuto kazuistiku. Kazuistika byla upravena a dokončena s pomocí staršího rezidenta Rishiho Raje. Srinivas Movva byl primárním ošetřujícím lékařem pacienta a pomáhal při shromažďování zásadních informací. Charles Mattina byl ošetřujícím kardiologem, který vedl pacienta, provedl koronární angiogram a pomáhal při přípravě rukopisu
.