Patella alta
Je velmi obtížné provést přesné klinické posouzení přesné výšky a polohy čéšky vzhledem k hlubším strukturám kolene pouze pohledem nebo pohmatem na přední část kolene.
Součástí každého úplného posouzení kolenního kloubu je pořízení rentgenového snímku. Rentgenové zprávy (od radiologů) málokdy poskytují tolik skutečných podrobností o přesném vzhledu kolene – každý pořádný odborník na kolenní kloub musí skutečně vidět samotné snímky (ne jen zprávu), aby mohl provést řádné podrobné posouzení.
Na rentgenových snímcích existují různé způsoby měření výšky čéšky. Pravděpodobně nejlepší je Blackburne-Peelův index, jak je uvedeno níže.
Index Blackburne-Peel.
A = výška čéšky
nad úrovní linie tibiálního
kloubu.
B = délka kloubní
plochy čéšky.
Index Blackburne-Peel
je A / B a měl by být
přibližně 1.0
Pokud čéška sedí příliš vysoko, pak to může způsobit dva hlavní problémy:-
- Patelární nestabilita.
- Zvýšené kontaktní tlaky na kloubní plochu čéšky.
Patelární nestabilita
Při ohybu kolene čéška ve tvaru písmene V klouže do vzájemné drážky ve tvaru písmene V v přední části stehenní kosti, která se nazývá trochleární drážka. To pomáhá vést čéšku do střední linie a udržuje stabilitu čéšky uprostřed kolene při jejím pohybu nahoru a dolů. Když je však koleno rovné, čéška se nachází nad touto drážkou a čéška se do trochleární drážky dostane až při zhruba 20 nebo 30 stupních flexe kolene. Dokud čéška skutečně nezapadne do trochleární drážky, má možnost klouzat do stran, laterálně. Proto k většině vykloubení čéšky dochází při rotaci dolní končetiny zevně (ven) a při ohnutí kolene ven (laterálně, do valgozity) na jen mírně ohnutém koleni.
Pokud čéška sedí příliš vysoko (patella alta), pak čéška zapadne do trochleární rýhy až později v oblouku flexe (tj. při větším ohnutí kolene, větším než běžných 20 až 30 stupňů). To znamená, že patella má potenciál být po větší procento času méně stabilní.
Dále se také předpokládá, že při patella alta skutečnost, že šlacha pately je ve skutečnosti delší, znamená, že dochází k většímu efektu „stěrače větrného skla“ – tzn. že čím kratší je patelární šlacha, tím omezenější je potenciální pohyb čéšky do stran, zatímco čím delší je patelární šlacha, tím větší je poloměr oblouku potenciálního pohybu a tím větší může být pohyb do stran.
Krátká patelární šlacha / nízká čéška.
Dlouhá patelární šlacha / vysoká patella.
Normální mediolaterální pohyblivost pately
Zvýšená pohyblivost pately s patella alta.
Zvýšené kontaktní tlaky v patelárním kloubu
Relativně nedávná a vynikající studie z Belgie od Bellemanse (velmi známého a uznávaného profesora ortopedie) a jeho týmu se zabývala kontaktními tlaky v patelofemorálním kloubu u zatížených kadaverózních kolen. Jednoznačně zjistili, že patella alta mění průběh zatížení patelofemorálního kloubu a zvyšuje kontaktní tlaky v patelofemorálním kloubu.
Tato studie prokázala to, co většina z nás stejně tušila – tedy že patella alta vytváří zvýšené tlaky na čéšku. To může vést k bolestem přední části kolene, zvýšené míře opotřebení a poškození kloubní chrupavky na zadní straně čéšky, což nakonec může vést k patelofemorální artritidě.
Léčba patella alta
Pokud má pacient výraznou patella alta, která způsobuje specifické problémy (nestabilitu a/nebo opotřebení/bolest patelofemorálního kloubu), pak ji lze účinně léčit chirurgickým posunem pately směrem dolů o jakoukoli vzdálenost, která je nutná k jejímu uvedení do normální polohy. Toho se dosáhne operací zvanou osteotomie posunu tibiální tuberozity.
Osteotomie posunu tibiální tuberozity se provádí v celkové anestezii s pooperačním pobytem v nemocnici na 1 noc. Řez je veden na přední straně kolena, přímo nad tibiální tuberozitou. Tuberozita tibie (s patelární šlachou) je odříznuta od přední části holenní kosti a posunuta směrem dolů o tolik milimetrů, kolik je vhodné (předem změřeno z rentgenových snímků). Kost tibiální tuberozity je poté pomocí šroubu a ocelového drátěného pásku fixována zpět na své místo v nové poloze.
Po operaci jsou pacienti obvykle udržováni v minimální zátěži o dvou berlích a s kolenem v ortéze po dobu prvních několika týdnů. Poté se postupně zvyšuje stav nošení váhy. Koleno se kontroluje pomocí rentgenových snímků, a když se zdá, že hojení kosti probíhá dobře (obvykle asi za 6 týdnů), pak se ortéza a následně berle odloží. Poté se začne pracovat v posilovně, včetně cvičení, jako je například rotoped. Většina pacientů je v podstatě po operaci do 3 a více měsíců po operaci.
Pacient s klasickou
bolestí předního kolena
a výraznou
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella reponována
do správné výšky
posunutím tibiální
tuberozity směrem dolů.
Tibiální tuberozita
je fixována na místě pomocí
šroubu a ocelového
napínacího páskového drátu.
Osteotomie posunu tibiální tuberozity dobře funguje při stabilizaci pately a snižuje patelofemorální kontaktní tlaky, bolest a poškození chrupavky. Je však důležité si uvědomit, že nezvrátí jakékoli poškození chrupavky, které již může být přítomno. Osteotomie tibiální tuberozity se obvykle kombinuje se současnou artroskopií kolenního kloubu, aby bylo možné zkontrolovat celou vnitřní stranu kolena a zejména prohlédnout a sondovat plochy patelofemorálního kloubu. Případné poškození kloubní chrupavky pak může být uklizeno a ošetřeno současně.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (někdy nazývaná „Patella Infera“) je opakem patella alta. Při patella baja sedí čéška příliš nízko (což je totéž jako příliš krátká čéšková šlacha). To vede k výrazně zvýšeným kontaktním tlakům na patellu a velmi často vede k bolestem přední části kolene, zvýšenému opotřebení kloubní chrupavky a nakonec k poškození kloubní chrupavky a následně k patelofemorální artritidě.
Někteří lidé se s patellou baja prostě narodí. Mezi další možné příčiny patří zjizvení a kontrakce patelární šlachy po specifických chirurgických zákrocích, jako je odběr patelární šlachy pro rekonstrukci ACL nebo totální náhrada kolenního kloubu.
Naneštěstí nejsou k dispozici žádné účinné chirurgické postupy k léčbě/vyléčení/odstranění patella baja a léčba účinně spočívá pouze v modifikaci aktivit (zejména vyvarování se dřepů, výpadů, těžkých vah a běhu/nárazů) a symptomatické úlevě (fyzioterapie, protizánětlivé léky atd.).