Při transplantaci fekální mikrobioty (FMT) je do trávicího traktu příjemce infundována stolice dárce.1, 2 FMT, která je Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států amerických (FDA) klasifikována jako nový zkoušený lék (IND), je v současné době podle uvážení této organizace určena k léčbě recidivující infekce Clostridium difficile (CDI), která nereaguje na standardní léčbu.3 Před zahájením FMT jako léčby CDI, která se nezlepšila po standardní terapii, je tedy v současné době vhodné, ale ne nutné podat formální žádost o IND.
Biologická věrohodnost, která podporuje FMT, spočívá v tom, že normální nepatogenní bakterie ze vzorků stolice dárce mohou znovu osídlit střevní trakt příjemce a nahradit přemnožení C. difficile.4 Pokyny FDA naznačují, že FDA bude uplatňovat diskreční právo, pokud jde o nové požadavky na IND pro použití fekální mikrobioty pro transplantaci k léčbě CDI nereagující na standardní terapii. Zásady prosazování nařizují, aby ošetřující licencovaný poskytovatel zdravotní péče získal od pacienta (nebo jeho zákonně oprávněného zástupce) odpovídající informovaný souhlas s použitím produktů FMT. Rovněž se vyžaduje, aby byl vzorek stolice získán od dárce známého pacientovi nebo známého licencovanému poskytovateli zdravotní péče, který pacienta ošetřuje. Kromě toho musí být dárce a stolice kvalifikovány na základě screeningu a testů provedených pod vedením licencovaného poskytovatele zdravotní péče pro poskytnutí produktu FMT, který bude použit k léčbě jeho pacienta.3
Naše instituce, Emory University, provedla více než 125 zákroků FMT s více než 90% úspěšností, která je definována ukončením průjmu po 4 týdnech od konečné léčby (která může zahrnovat více než jednu FMT). Všichni naši pacienti před odesláním na FMT podstoupili 3 nebo více cyklů anti-CDI antibiotik, aniž by došlo k vymizení CDI. Zde shrnujeme laboratorní testy a postupy, které naše pracoviště vyvinulo pro bezpečné a efektivní provedení FMT za různých klinických okolností.
Když se pacienti s CDI dostaví na gastroenterologickou kliniku k provedení FMT, lékař nebo praktický lékař střední úrovně (zdravotní sestra nebo asistent lékaře) přezkoumá jejich anamnézu a vysvětlí postup FMT. Pacienti jsou dotazováni na alergie na potraviny a/nebo léky; jsou informováni o známých i neznámých rizicích FMT. Praktický lékař pacienty upozorní, že několik dní po zákroku se běžně vyskytuje nadýmání, křeče a/nebo zácpa. Je nezbytné, aby byli pacienti informováni o tom, že existují vzácné zprávy o autoimunitních onemocněních, jako je revmatoidní artritida a idiopatická trombocytopenie, která se objevují po FMT. Také jim musí být připomenuty možné dosud nehlášené nežádoucí účinky FMT vzhledem k jejímu zkoumanému statutu.
FMT prováděná prostřednictvím kolonoskopie s sebou nese rizika spojená s kolonoskopií, jako je nežádoucí reakce na sedativa a perforace střeva; jiné metody podání FMT s sebou nesou jiná rizika. Do zdravotnické dokumentace pacienta by měla být zanesena příslušná dokumentace o informovaném souhlasu, včetně zmínky o vyšetřovacím statusu FMT a známých i neznámých rizicích zákroku.2
Pokud potenciální příjemce souhlasí, má možnost volby, zda použije vzorek dárcovské stolice od přítele nebo člena rodiny. Případně může příjemce použít stolici poskytnutou standardními dárci známými dané instituci. Standardní dárci jsou vybíráni s ohledem na jejich zdravotní stav, dostupnost pro darování a spolehlivost. Dárci by si měli být jisti svou schopností spolehlivě poskytnout vzorek stolice ráno v den zákroku; moudrým opatřením může být mít k dispozici schválené záložní dárce.
Všem potenciálním dárcům je před vyplněním upraveného dotazníku pro dárce, který poskytuje AABB (dříve známá jako Americká asociace krevních bank), přiděleno anonymní identifikační číslo (obrázek 1); tento formulář se dotazuje na jejich zdravotní stav, stravu a potenciální rizikové faktory infekčních onemocnění. Každý dárce vyprázdní vzorek stolice k analýze a flebotomik provede odběr krve. Dárci v naší instituci jsou testováni na následující patogeny pomocí uvedených testů5.
Donorský dotazník upravený podle dotazníku AABB (dříve známého jako American Association of Blood Banks).
Virus lidské imunodeficience (HIV) typ 1 a 2: protilátky
Hepatitida A: imunoglobulin (lg)M, IgG
Hepatitida B: povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg)
Hepatitida C: protilátky
Salmonella, Shigella a Campylobacter: běžná bakteriální kultivace stolice
Treponema pallidum: rychlý plazmatický reaginový test (RPR; pokud jsou výsledky pozitivní, potvrdí se tyto nálezy vyšetřením protilátek)
Ovace a paraziti: fekální screening
Karbapenem rezistentní enterobakterie: screeningová kultivace
Vankomycin rezistentní enterokoky: screeningová kultivace
Helicobacter pylori: antigen ve stolici
Clostridium difficile: polymerázová řetězová reakce (PCR)
Dotazník a výsledky testů každého potenciálního dárce jsou přezkoumány, aby se určila jeho vhodnost jako dárce. Dárci, kteří mají pozitivní test na přítomnost potenciálních patogenů, jsou důvěrně informováni a případně odesláni k léčbě. V takových případech by měli být potenciální příjemci FMT vyžádáni nebo představeni alternativní dárci. Za nevhodné dárce jsou považováni také dárci, kteří v dotazníku uvedou významnou expozici 1 nebo více rizikovým faktorům. Standardní dárci musí znovu vyplnit dotazník a jejich krev a výkaly musí být znovu odebrány ke kultivaci a testování nejméně jednou za 3 až 6 měsíců, aby se zajistilo, že jsou i nadále vhodnými kandidáty.
Po identifikaci vhodného dárce (vhodných dárců) se domluví termín kolonoskopie. Ačkoli je možné provést FMT v lůžkovém zařízení, považujeme za nejvhodnější, když se provádí ambulantně. Doporučujeme, aby pacienti, kteří jsou hospitalizováni s CDI, měli průjmové příznaky pod kontrolou pomocí anti-CDI antibiotik a FMT podstoupili až po propuštění. FMT může mít význam při hospitalizační léčbě fulminantní refrakterní CDI; v tomto prostředí však FMT pravidelně neprovádíme.
V den FMT dárce odebere a odevzdá vzorek stolice pomocí předem poskytnuté sterilní odběrové soupravy. Dále předkládají stručný formulář (obrázek 2), ve kterém popisují veškeré nedávné změny svého zdravotního stavu, stravy nebo střevních návyků. Dárci musí potvrdit, že dodaný vzorek stolice osobně odebrali, a nahlásit čas, kdy jej vyprázdnili. Po obdržení je stolice dárce zpracována v kabinetu biologické bezpečnosti po nasazení vhodných osobních ochranných pomůcek (rukavice a plášť nepropouštějící tekutiny). Pomocí sterilního dřevěného nože a plastové soupravy pro koncentrování stolice (Fisher Scientific, Hanover Park, IL) se přibližně 50 g dárcovské stolice emulguje ve 250 ml nepufrovaného sterilního fyziologického roztoku. Částice by měly být odstraněny nebo zmenšeny na šířku 1 až 2 mm, aby se zabránilo ucpání infuzní trubice během kolonoskopie. Výsledný roztok se dopraví na endoskopické pracoviště ve sterilní plastové baňce (ze které byl fyziologický roztok odebrán) se vzduchotěsným uzávěrem, v uzavřeném neprůhledném sáčku na biologické nebezpečí. Roztok se uchovává při pokojové teplotě až do provedení FMT; infuzní roztok pro FMT se podává do 6 hodin od vyprázdnění dárce. Vzorky dárce se zlikvidují, pokud byly vyprázdněny více než 6 hodin před FMT. Některá pracoviště dávají přednost emulgaci vzorku stolice dárce na endoskopickém pracovišti s použitím gázy jako filtru.
Formulář pro podání dárce pro transplantaci stolice.
Pacienti musí splňovat klinické indikace pro kolonoskopii před podstoupením FMT podané tímto způsobem. Jakékoli zjištěné podezřelé léze mohou být bioptovány obvyklým způsobem. Po podání vhodné anestezie se kolonoskop posune do nejproximálnější části tlustého střeva pacienta (obvykle do céka). Toto umístění zajistí adekvátní distribuci roztoku FMT do celého tlustého střeva. Roztok dárcovské stolice je poté instilován do proximální části tlustého střeva.
Pacienti s CDI, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro kolonoskopii, mohou podstoupit FMT horním gastrointestinálním přístupem. Prováděli jsme FMT pomocí sterilních hadiček zavedených přes nos, ústa nebo perkutánní endoskopickou gastrostomií. Ať už se použije jakýkoli způsob přístupu, distální konec infuzní trubice by měl být přednostně vysunut za pylorický svěrač do distálního duodena nebo jejuna. Postpylorické umístění by mělo být potvrzeno pomocí zobrazovacích metod před infuzí roztoku stolice.
Pacienti jsou poučeni, aby 24 až 48 hodin před FMT přestali užívat jakákoli antibiotika nebo probiotika. Dále je jim doporučeno, aby po zákroku tyto léky znovu nezačali užívat a aby se v budoucnu snažili vyhnout zbytečné antibiotické léčbě. Bez ohledu na přístup by všichni pacienti měli večer před zákrokem podstoupit očistu tlustého střeva požitím polyetylenglykolu; na tento zákrok je předem vystaven předpis.
Pokud se na zákroku podílí laboratorní personál, měl by prostřednictvím poznámky o přípravě na transplantaci ve zdravotnické dokumentaci příjemce FMT zdokumentovat svou účast na zákroku. Zápis by měl obsahovat anonymní identifikační číslo dárce stolice; výsledky a datum posledních screeningových testů dárce; a časy, kdy byla stolice dárce vyprázdněna, kdy byla doručena do laboratoře, kdy byla zpracována a kdy byla doručena na endoskopické pracoviště (obrázek 3).
Zápis o postupu přípravy transplantace střevní mikrobioty. HIV označuje virus lidského imunodeficitu; RPR – rychlý plazmatický reagin; C. difficile – Clostridium difficile; CRE – karbapenem rezistentní enterobakterie; VRE – vankomycin rezistentní enterokoky; H. pylori – Helicobacter pylori.
Pacienti by měli být objednáni ke klinické kontrole během 4 až 8 týdnů po absolvování FMT. Pokud se pacienti cítí dobře, často se rozhodnou schůzku ke kontrole vynechat, ale sledování je nezbytné vzhledem k důležitosti ujištění, že se po této léčbě nevyskytnou žádné nežádoucí účinky. Je běžné, že se u pacientů po FMT objeví určité nepravidelnosti ve střevních návycích; tyto nepravidelnosti obvykle během několika týdnů odezní. Pokud se objeví, zácpa a průjem obvykle reagují na volně prodejné léky. Pokud přetrvávají příznaky průjmu 1 týden po zákroku, měli by být pacienti testováni na přítomnost C. difficile pomocí PCR; pokud jsou výsledky pozitivní, lze zvážit opakování FMT.
.