I en transplantation av fekal mikrobiota (FMT) infunderas avföring från en donator i en mottagares mag-tarmkanal.1, 2 FMT, som klassificeras av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet FDA (Food and Drug Administration) som ett nytt undersökningsläkemedel (Investigational New Drug, IND), är för närvarande föremål för ett diskretionärt genomförande av den organisationen för att behandla återkommande Clostridium difficile-infektioner (CDI) som inte reagerar på standardterapier.3 Därför är en formell IND-ansökan för närvarande tillrådlig men inte nödvändig innan man påbörjar FMT som en behandling av CDI som inte har förbättrats efter standardbehandlingar.
Den biologiska plausibiliteten som stöder FMT är att normala icke-patogena bakterier från donatorns avföringsprov kan återbefolka tarmkanalen hos mottagaren och tränga undan en överväxning av C. difficile.4 I FDA:s riktlinjer anges att FDA kommer att utöva sin diskretion när det gäller de nya IND-kraven för användning av fekal mikrobiota för transplantation för att behandla CDI som inte reagerar på standardbehandlingar. Enligt verkställighetspolicyn ska den behandlande, licensierade vårdgivaren inhämta adekvat informerat samtycke från patienten (eller hans eller hennes lagligt bemyndigade företrädare) för användning av FMT-produkterna. Det krävs också att avföringsprovet erhålls från en donator som patienten känner till eller som är känd av den legitimerade vårdgivare som behandlar patienten. Dessutom måste donatorn och avföringen vara kvalificerade genom screening och testning som utförs under ledning av den legitimerade vårdgivaren för att tillhandahålla den FMT-produkt som kommer att användas för att behandla hans eller hennes patient.3
Vår institution, Emory University, har utfört mer än 125 FMT-förfaranden, med en framgångsfrekvens på mer än 90 %, definierat som upphörande av diarré 4 veckor efter den sista behandlingen (som kan innefatta mer än en FMT). Alla våra patienter har fått 3 eller fler antibiotikakurer mot CDI utan att CDI har försvunnit innan de remitterades för FMT. Här sammanfattar vi de laboratorietester och processer som vår institution har utvecklat för att på ett säkert och effektivt sätt utföra FMT under olika kliniska omständigheter.
När patienter med CDI anländer till gastroenterologikliniken för FMT, går en läkare eller en mellanhand (sjuksköterska eller läkarassistent) igenom deras sjukdomshistoria och förklarar FMT-processen. Patienterna tillfrågas om mat- och/eller läkemedelsallergier; de informeras om de kända och okända riskerna med FMT. Behandlaren varnar patienterna för att uppblåsthet, kramper och/eller förstoppning ofta rapporteras under några dagar efter ingreppet. Det är viktigt att patienterna informeras om att det finns sällsynta rapporter om autoimmuna sjukdomar, t.ex. reumatoid artrit och idiopatisk trombocytopeni, som uppträder efter FMT. De måste också påminnas om möjliga ännu ej rapporterade biverkningar av FMT på grund av dess undersökningsstatus.
FMT som utförs via koloskopi medför de risker som är förknippade med koloskopi, t.ex. negativ reaktion på sedering och tarmperforation; andra metoder för FMT-administrering medför andra risker. Lämplig dokumentation av informerat samtycke ska föras in i patientens journal, inklusive omnämnande av FMT:s undersökningsstatus och de kända och okända riskerna med ingreppet.2
Om den presumtiva mottagaren ger sitt samtycke får mottagaren välja att använda ett avföringsprov från en vän eller familjemedlem som donator. Alternativt kan mottagaren använda avföring som tillhandahålls av standarddonatorer som är kända för institutionen. Standarddonatorer väljs ut på grund av deras hälsa, tillgänglighet för donation och tillförlitlighet. Det kan vara en klok försiktighetsåtgärd att ha godkända reservdonatorer tillgängliga.
Alla potentiella donatorer tilldelas ett anonymt identifikationsnummer innan de fyller i ett modifierat frågeformulär för donatorer som tillhandahålls av AABB (tidigare känd som American Association of Blood Banks), (figur 1); i formuläret efterfrågas deras hälsa, kost och potentiella riskfaktorer för smittsamma sjukdomar. Donatorerna lämnar ett avföringsprov för analys, och en flebotomist utför ett blodprov. Donatorer vid vår institution testas för följande patogener med hjälp av de angivna testerna.5
Donatorfrågeformulär modifierat från AABB:s frågeformulär (tidigare känt som American Association of Blood Banks).
Humant immunbristvirus (HIV) typ 1 och 2: antikroppar
Hepatit A: immunoglobulin (lg)M, IgG
Hepatit B: hepatit B-ytanantigen (HBsAg)
Hepatit C: antikroppar
Salmonella, Shigella och Campylobacter: rutinmässig bakteriell avföringskultur
Treponema pallidum: snabbt plasma reagintest (RPR; om resultaten är positiva bekräftas dessa resultat genom antikroppstestning)
Over och parasiter: Vacciner och parasiter: fekal screening
Carbapenemresistenta enterobakterier: screeningkultur
Vancomycinresistenta enterokocker: screeningkultur
Helicobacter pylori: avföringsantigen
Clostridium difficile: polymerasekedjereaktion (PCR)
Förfrågningsformuläret och testresultaten från varje potentiell donator granskas för att avgöra om han eller hon är lämplig som donator. Donatorer som testar positivt för förekomst av potentiella patogener informeras konfidentiellt och hänvisas till behandling, i förekommande fall. I sådana fall bör alternativa donatorer efterfrågas av eller presenteras för den blivande FMT-mottagaren. Donatorer som rapporterar betydande exponering för en eller flera riskfaktorer i sina frågeformulär anses också vara olämpliga donatorer. Standarddonatorer måste fylla i frågeformuläret på nytt, och deras blod och avföring måste samlas in på nytt för odling och testning minst var tredje till sjätte månad för att säkerställa att de förblir lämpliga som kandidater.
När lämpliga donatorer har identifierats görs en tid för koloskopi. Även om det är möjligt att utföra FMT i slutenvården anser vi att det är mest praktiskt när det utförs i öppenvården. Vi rekommenderar att patienter som läggs in på sjukhus med CDI får sina diarrésymtom kontrollerade med anti-CDI-antibiotika och genomgår FMT efter att de skrivits ut. FMT kan ha en roll i slutenvårdsbehandlingen av fulminant refraktär CDI; vi praktiserar dock inte regelbundet FMT i denna miljö.
Dagen för FMT samlar donatorerna in och lämnar in ett avföringsprov med hjälp av ett sterilt insamlingskit som tillhandahålls i förväg. De lämnar också in ett kort formulär (figur 2) där de beskriver eventuella nyligen inträffade förändringar av deras hälsa, kost eller tarmvanor. Donatorerna måste intyga att de personligen har tagit fram det tillhandahållna avföringsprovet och ange den tidpunkt då de tömde det. Vid mottagandet behandlas donatorns avföring i ett biosäkerhetsskåp efter att ha tagit på sig lämplig personlig skyddsutrustning (handskar och vätskeimmun klädsel). Med hjälp av en steril träklinga och en avföringskoncentrator av plast (Fisher Scientific, Hanover Park, IL) emulgeras cirka 50 gram av avföringen från givaren i 250 ml icke-buffrad steril koksaltlösning. Partiklarna bör avlägsnas eller minskas till 1-2 mm i bredd för att förhindra att de täpps till i infusionsslangen under koloskopi. Den resulterande lösningen transporteras till endoskopisalen i en steril plastkolv (från vilken saltlösningen hämtades) med lufttät förslutning, i en förseglad, ogenomskinlig biofarlig påse. Lösningen förvaras i rumstemperatur tills FMT utförs. FMT-infusionslösningen infunderas inom 6 timmar efter det att donatorn har tömt sig. Donatorproverna kasseras om de har tömts mer än 6 timmar före FMT. Vissa institutioner föredrar att emulgera donatorns avföringsprov i endoskopisalen med gasväv som filter.
Förlagan för inlämning av donator för avföringstransplantation.
Patienterna måste uppfylla de kliniska indikationerna för koloskopi innan de kan genomgå FMT som levereras på detta sätt. Alla misstänkta lesioner som upptäcks kan biopsieras som vanligt. Efter att lämplig anestesi har administrerats, förs koloskopet fram till den mest proximala delen av patientens tjocktarm (vanligtvis cecum). Denna placering säkerställer att FMT-lösningen fördelas på lämpligt sätt i hela tjocktarmen. Den donerade avföringslösningen instilleras sedan i det proximala kolonet.
Patienter med CDI som inte är lämpliga kandidater för koloskopi kan få FMT via ett övre gastrointestinal tillvägagångssätt. Vi har utfört FMT via sterila slangar som förts fram genom näsan, munnen eller perkutan endoskopisk gastrostomislang. Oavsett vilket sätt som används bör den distala änden av infusionsslangen företrädesvis föras in i distala duodenum eller jejunum bortom den pyloriska sfinktern. Postpylorisk positionering bör bekräftas med hjälp av bildbehandling före infusion av avföringslösningen.
Patienterna instrueras att sluta ta antibiotika eller probiotika 24 till 48 timmar före FMT. De uppmanas dessutom att inte börja ta dessa mediciner igen efter ingreppet och att försöka undvika onödig antibiotikabehandling i framtiden. Oavsett tillvägagångssätt bör alla patienter genomgå kolonspolning genom att inta polyetylenglykol natten före ingreppet; ett recept tillhandahålls för detta i förväg.
Om laboratoriepersonal är inblandad bör de dokumentera, via en transplantationsförberedelseanteckning i FMT-mottagarens medicinska journal, sin inblandning i processen. Anteckningen bör innehålla det anonyma identifikationsnumret för avföringsdonatorn, resultat och datum för de senaste screeningtesterna för donatorn samt tidpunkterna för när donatorns avföring tömdes, när den levererades till laboratoriet, när den bearbetades och när den levererades till endoskopisektionen (figur 3).
Anteckningsanteckning om förberedelseförfarandet för intestinala mikrobiota-transplantationsförberedelser. HIV anger humant immunbristvirus; RPR, rapid plasma reagin; C. difficile, Clostridium difficile; CRE, karbapenemresistenta enterobakterier; VRE, vankomycinresistenta enterokocker; H. pylori, Helicobacter pylori.
Patienterna bör schemaläggas för klinisk uppföljning inom 4 till 8 veckor efter att de fått FMT. Om patienterna mår bra väljer de ofta att hoppa över uppföljningsbesöket, men uppföljningen är viktig med tanke på vikten av att se till att det inte uppstår några biverkningar efter denna behandling. Det är vanligt att patienterna upplever vissa oregelbundna tarmvanor efter FMT; dessa oregelbundenheter försvinner vanligtvis inom några veckor. När de förekommer svarar förstoppning och diarré i allmänhet på receptfria läkemedel. Om fortsatta symtom på diarré kvarstår 1 vecka efter ingreppet ska patienterna testas för C. difficile via PCR; patienterna kan övervägas för upprepad FMT om resultaten är positiva.