Anamnéza případu
Padesátiletého muže odvezl do vzdálené nemocnice jeho spolupracovník, protože přišel do práce, nevypadal dobře a měl psychické změny. V anamnéze pacienta byla významná hypertenze, cholecystektomie a obstrukční spánková apnoe, denně užíval lisinopril, losartan a furosemid. V poslední době se u něj více než měsíc vyskytoval suchý kašel, který byl přičítán přidání lisinoprilu k předepsaným lékům. Přibližně ve stejné době se u něj objevila občasná horečka. Týden před prezentací se u něj objevilo tunelové vidění a výpadky paměti na nedávné události. V průběhu jednoho měsíce měl bolesti hlavy, které se postupně zhoršovaly. Pět dní před příchodem do nemocnice se u něj objevily bolesti krku a zad s nevolností a zvracením. Jeho manželka uvedla, že před šesti měsíci měl bolesti zubů na levé straně, které ustoupily bez léčby.
CT prokázalo mnohočetné intrakraniální léze s masivním efektem a hydrocefalii. Byl podán vankomycin, aciklovir a ceftriaxon, než byl pacient letecky převezen do traumacentra 1. stupně k vyšší péči s podezřením na mozkový absces versus novotvar. Tam bylo zjištěno, že je ospalý, ale dělá úmyslné pohyby, například vytahuje močový katétr. Spontánně pohyboval všemi končetinami a odtahoval se od noxních podnětů. Jeho zornice byly pomalé až nereaktivní a miotické. Nuchální rigidita byla nejasná. Byly vysazeny aciclovir a lisinopril a nasazen fuco-nazol.
Pacientovi byly zavedeny oboustranné zevní komorové drény, byl napojen na mechanickou ventilaci, periferně mu byl zaveden subklaviální centrální katétr a během jednoho dne od přijetí mu byla zavedena nazogastrická sonda. Vzorky cer-ebrospinální tekutiny vykazovaly zvýšené množství bílkovin a bílých krvinek. MRI a CT vyloučily periferní novotvar a potvrdily nezměněné intrakraniální léze masivního účinku (obr. 1). Dva dny po přijetí odhalilo CT břicha kovový předmět v břiše podobný zubní flintě, který nebyl na předchozím CT vidět.
Magnetická rezonance ukazující na intrakraniální léze masového efektu
Kraniotomie pravé temporální léze konfirmovala čtyři dny po přijetí mozkové abscesy. Patologické testy z mozkové biopsie a exsudátů prokázaly grampozitivní anaerobní streptokokové druhy běžně spojované se zubními infekcemi. Bylo vysloveno podezření na orální etiologii. CT čelistní oblasti odhalilo hrubě zkažené první a druhý horní levý molár. Levý druhý molár měl pouze zachované kořenové hroty a radiograficky prokázaný peri-odontální absces zasahující do čelistní dutiny (obr. 2). Klinická diagnóza zněla: hrubý zubní kaz, nekrotická dřeň a chronický periapikální absces zubů 14 a 15.
Komputační tomografie prokazující hrubě zkažené levé horní moláry s periapikální radiolucencí kolem kořenových hrotů zubu 15, znamenající parodontální absces
Obě zkažené moláry byly chirurgicky odstraněny a odeslány k histopatologickému zhodnocení. Apikální granulom z jamky levého druhého moláru byl rovněž odstraněn a odeslán na kultivaci a stanovení citlivosti. Po mikrobiologickém rozboru vzorku biopsie bylo pokračováno v podávání ceftriaxonu jako jediného antimikrobiálního přípravku.
Po zbytek hospitalizace pacienta byla provedena výměna obou zevních komorových drénů. Dvacet tři dní po přijetí do nemocnice (devatenáct dní po extrakci molárů) došlo ke zhoršení úrovně vědomí pacienta. Elektroencefalografie odhalila nekonvulzivní status epilepticus ve frontálních lalocích sekundárně v důsledku hydrocefala a selhání drenáže. Status epilepticus trval šest dní a byl zvládnut pomocí levetiracetamu. Byl zaveden levý ventrikuloperitoneální shunt k trvalému odvedení mozkomíšního moku; oba drény byly odstraněny. Jeho hypertenze vyžadovala další opatření ke kontrole a byla přijata preventivní opatření pro hlubokou žilní trombózu.
Hospitalizace pacienta trvala 44 dní. Následná MRI a CT potvrdily zmenšení ložisek mozkového abscesu. Při propuštění měl následující seznam předepsaných léků: amlodipin, klonidin, famotidin, heparin, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nystatin v prášku, solné tablety, valsartan, vitamin D a ceftriaxon. Pacient byl propuštěn z nemocniční péče do zařízení pro kvalifikované sestry k dokončení rekonvalescence a k pokračování v podávání ceftriaxonu po dobu 14 dnů po propuštění.
.