Az eset előzményei
Egy 56 éves férfit munkatársa vitt be egy távoli kórházba, mert rosszul lett és mentális elváltozásai voltak. A beteg kórtörténetében magas vérnyomás, cholecisztektómia és obstruktív alvási apnoe szerepelt, napi gyógyszerei lisinopril, losartan és furosemid voltak. A közelmúltban több mint egy hónapja száraz köhögést tapasztalt, amit az előírt gyógyszereihez hozzáadott lisinoprilnek tulajdonítottak. Körülbelül ugyanebben az időben időszakosan lázas lett. Egy héttel a bemutatkozás előtt alagútlátást és a közelmúlt eseményeire vonatkozó emlékezetkiesést tapasztalt. Az egy hónapos időszak alatt fejfájása fokozatosan erősödött. Öt nappal a kórházi megjelenése előtt nyak- és hátfájdalom jelentkezett nála, hányingerrel és hányással. A felesége arról számolt be, hogy hat hónappal korábban fogfájása volt a bal oldalán, amely kezelés nélkül megszűnt.
A CT többszörös intrakraniális tömeges elváltozást és hidrokefáliát mutatott. Vankomicint, aciklovirt és ceftriaxont adtak, mielőtt a beteget magasabb szintű ellátásra egy 1-es szintű traumaközpontba repítették agytályog versus daganat gyanújával. Ott álmosnak találták, de szándékos mozdulatokat tett, például kihúzta a vizeletkatéterét. Minden végtagját spontán mozgatta, és visszahúzódott a káros ingerektől. Pupillái a lassútól a reakcióképtelenig terjedtek és miotikusak voltak. A nyaki merevség nem volt egyértelmű. Az aciclovirt és a lisinoprilt abbahagyták, és fuco-nazolt kezdtek.
A betegnél kétoldali külső kamrai dréneket helyeztek be, gépi lélegeztetésre került, perifériásan subclavia centrális katétert helyeztek be, és a felvételt követő egy napon belül nasogastricus szondát helyeztek el. A gerincvelői folyadékminták emelkedett fehérje- és fehérvérsejtszámot mutattak. Az MRI és a CT kizárta a perifériás daganatot, és változatlan tömeghatású intracranialis elváltozásokat igazolt (1. ábra). Két nappal a felvétele után a hasi CT egy fogtöméshez hasonló fémtárgyat mutatott ki a hasüregben, amely a korábbi CT-n nem volt látható.
A tömeghatású intrakraniális elváltozásokra utaló mágneses rezonanciás képalkotás
A jobb oldali temporális elváltozás craniotomiája négy nappal a felvétel után agytályogot állapított meg. Az agyi biopsziából és a váladékból származó patológiai vizsgálatok Gram-pozitív anaerob anaerob streptococcus fajokat mutattak ki, amelyeket általában fogászati fertőzésekkel hoznak összefüggésbe. Orális etiológiára gyanakodtak. A maxillofaciális régió CT-je durván szuvas első és második felső bal moláris fogakat mutatott ki. A bal második zápfogban csak a gyökércsúcsok maradtak meg, és röntgenfelvételen a szájüregbe benyúló periodontális tályog volt látható (2. ábra). A klinikai diagnózis durva szuvasodás, nekrotikus pulpa és krónikus periapikális tályog volt a 14. és 15. fogakban.
A komputertomográfia durván szuvasodott bal felső moláris fogakat mutatott, a 15. fog gyökércsúcsa körül periapikális röntgennel, ami parodontális tályogot jelzett
Mindkét szuvas moláris fogat sebészileg eltávolították és szövettani vizsgálatra küldték. Egy apikális granulómát is eltávolítottunk a bal oldali második zápfog tokjából, és elküldtük tenyésztésre és érzékenységvizsgálatra. A biopsziás minta mikrobiológiai elemzését követően egyedüli antimikrobás szerként a ceftriaxont folytatták.
A beteg kórházi tartózkodásának hátralévő részében mindkét külső kamrai draint kicserélték. Huszonhárom nappal a kórházi felvétel után (tizenkilenc nappal a moláris extrakciók után) a beteg tudatszintje romlott. Az elektroenkefalográfia nem-konvulzív status epilepticust mutatott ki a frontális lebenyekben a hydro-cephalus és a sikertelen drénezés következtében. A status epilepticus hat napig tartott, és levetiracetammal kezelték. Bal ventriculoperitoneális söntöt helyeztek el a cerebrospinalis folyadék tartós elvezetésére; mindkét drént eltávolították. A magas vérnyomása további intézkedéseket igényelt, és profilaktikus óvintézkedéseket tettek a mélyvénás trombózis ellen.
A beteg kórházi tartózkodása 44 napig tartott. Az utólagos MRI és CT megerősítette az agyi tályog elváltozásainak csökkenését. A hazabocsátáskor a következő vényköteles gyógyszerek listája volt nála: amlodipin, klonidin, famotidin, heparin, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nystatinpor, sótabletta, valsartan, D-vitamin és ceftriaxon. A beteget a kórházi ellátásból egy szakképzett ápolási intézménybe bocsátották el, hogy a felépülést befejezze és a ceftriaxont az elbocsátást követő 14 napig folytassa.