Srdeční zástava má hrozivou prognózu, v průměru pouze 5 % pacientů je po mimonemocniční srdeční zástavě propuštěno živých bez neurologických problémů .
Navzdory zlepšení medikamentózní léčby a dalším přístrojům modifikujícím ventilační podporu je kardiopulmonální podpora založená zejména na uzavřené kompresi hrudníku klíčová pro maximalizaci šancí na přežití. Manuální komprese hrudníku je však energeticky náročná a náročná na obsluhu
Navíc ji nemůže úspěšně provádět po delší dobu žádný jednotlivý zdravotník ani v logisticky náročných podmínkách (např. vrtulníky). Manuální komprese hrudníku se jeví jako obzvláště náročná u pacientů se srdeční zástavou, kteří zároveň vyžadují urgentní invazivní zákrok, jako je primární perkutánní koronární intervence (PCI).
Zařízení LUCAS (LUCAS 2, Jolife, Lund, Švédsko) je mechanický systém pro kompresi a dekompresi hrudníku, který umožnil automatickou a nepřetržitou uzavřenou kompresi hrudníku, aniž by zbytečně omezoval další invazivní postupy, jako je PCI .
Není však jasné, zda zařízení LUCAS může skutečně ovlivnit prognózu pacienta kromě toho, že umožňuje nepřerušovanou PCI během prodloužené srdeční zástavy, jak ukazuje nedávný případ, se kterým jsme se setkali.
Čtyřicetiletý pán s dlouhodobým diabetem mellitem 1. typu byl přijat do spádového centra pro podezření na akutní infarkt myokardu na základě typické bolesti na hrudi a difuzního infarktu myokardu bez ST elevace.
Krátce po přijetí na pohotovost došlo u pacienta k zástavě srdce v důsledku fibrilace komor: Byl úspěšně defibrilován, ale poté se u něj navzdory několika bolusům adrenalinu rozvinula elektrická aktivita bez pulzu (PEA). Po tracheální intubaci a mechanické ventilaci, a ještě za kontinuální manuální komprese hrudníku, byl převezen do našeho centra střediskové péče k dalšímu řešení. Po příjezdu na naše oddělení urgentního příjmu byl učiněn pokus o systémovou trombolýzu.
Vzhledem k její nedostatečné účinnosti a přetrvávající srdeční zástavě v důsledku (PEA) bylo umístěno a aktivováno zařízení LUCAS. Pacient byl proto převezen do srdeční katetrizační laboratoře, kde byla za kontinuální mechanické komprese hrudníku provedena selektivní koronarografie. Byla prokázána trombotická subokluze levého hlavního koronárního kmene spolu s chronickými totálními okluzemi distální levé přední sestupné a distální pravé koronární tepny (obr. 1).
Koronarografie a stentování během kontinuální komprese hrudníku pomocí zařízení LUCAS u 40letého pacienta se srdeční zástavou. Angiografie prokázala trombotickou subokluzi levého hlavního koronárního kmene (panel A; šipka znázorňující subokluzivní stenózu).
Po předdilataci semikompliantním balónkem 2,5×20 mm při tlaku 12 atmosfér na úrovni levého hlavního a levého cirkumflexu (panel B) byla provedena 3.5×25 mm byl implantován holokovový stent do 20 atmosfér na úrovni levé hlavní a levé přední sestupné (panel C) s uspokojivým výsledkem z hlediska reziduální stenózy (panel D).
I přes tuto a nepřetržitou kardiopulmonální podporu pacient nikdy nedosáhl návratu spontánního oběhu a 30 minut po ukončení revaskularizačního výkonu byl prohlášen za mrtvého.
Tak byl proveden stenting levé hlavní tepny pomocí PCI a implantace baremetalového stentu 3,5×25 mm (Skylor, Invatec, Roncadelle, Itálie) s dilatací do 20 atmosfér, čímž bylo dosaženo uspokojivého konečného výsledku z hlediska reziduální stenózy.
Přesto se nepodařilo obnovit spontánní oběh a resuscitační úsilí bylo přerušeno 30 minut po ukončení zákroku. Následující den pitva potvrdila jako příčinu smrti akutní infarkt myokardu a chronický uzávěr distální levé přední sestupné a distální pravé koronární tepny a rovněž prokázala dobrou průchodnost implantovaného stentu.
Navzdory slibným vlastnostem zařízení LUCAS se zdá, že jediná dostupná randomizovaná studie na toto téma, zahrnující 149 pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou, je v souladu s naší případovou studií . V této studii totiž Smekal et al neprokázali statisticky ani klinicky významný přínos použití zařízení (6 osob léčených systémem LUCAS bylo propuštěno živých oproti 7 osobám léčeným manuální kompresí, p=0,8) .
Podobná nejistota vyplývá z negativní předchozí studie o Autopulse Resuscitation System (Zoll, Chelmsford, MA, USA) , a z nepřesvědčivého nedávného systematického přehledu Cochrane Collaboration zahrnujícího 4 studie a 868 pacientů . Zatímco kombinované použití systémů LUCAS a mimotělní membránové oxygenace (ECMO) by bylo v našem případě lákavé a je předmětem zkoumání, jeho údajné výhody zůstávají do značné míry spekulativní a vyžadují další vědecké důkazy.
Proto se domníváme, že v očekávání výsledků připravované studie 4000 pacientů s názvem Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC) , by zařízení LUCAS mělo být nejlépe vyhrazeno pacientům se srdeční zástavou bez zlověstné prognózy jako takové.