Systémový lupus erythematodes (SLE)

Přehledně

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní multisystémové onemocnění, které je charakterizováno přítomností několika autoprotilátek, tvorbou imunitních komplexů (IC) a zánětem v několika orgánech.

Příznaky SLE se mohou rozvíjet pomalu v průběhu měsíců nebo let, nebo se mohou objevit náhle. Jsou široce založeny na postižení několika orgánových systémů. Nejčastějšími příznaky jsou přetrvávající únava, bolesti v jednom nebo více kloubech podobné artritidě (ale bez poškození kloubů nebo jen s malým poškozením), bolesti svalů, horečka, kožní vyrážky, citlivost na ultrafialové světlo, vypadávání vlasů a zánět a poškození orgánů a tkání (tj. ledvin, plic, srdce, centrálního nervového systému a cév).

Téměř všichni pacienti se SLE mají mírnou až extrémní únavu. I mírná únava ovlivňuje schopnost účastnit se každodenních aktivit a cvičit. Zvýšená únava může předpovídat vzplanutí příznaků.

Bolest kloubů, jeden z nejčastějších příznaků, je často doprovázena zarudnutím a otokem. Vyskytuje se přibližně u 90 % pacientů. Nejčastěji jsou postiženy klouby prstů, zápěstí, loktů, kolen a kotníků, často současně na obou stranách těla. Bolest je zřídkakdy rovnoměrná; během dne se zlepšuje a poté se vrací. Může být také hlášena ranní ztuhlost. Závažnost bolesti se pohybuje od mírné po silnou.

Nízká horečka se vyskytuje u 90 % pacientů. Obvykle je způsobena zánětlivým procesem onemocnění, nikoliv infekcí. Může vzplanout během akutní lupusové krize.

Zánět kůže a kožní léze lze pozorovat asi u 75 % pacientů. Asi polovina těchto lézí je fotosenzitivní (tj. zhoršují se, pokud jsou vystaveny slunečnímu záření). Mezi typické kožní nálezy patří vyrážka ve tvaru motýla přes tváře a nosní hřbet a diskoidní léze (kulaté šupinaté útvary ve tvaru mince, které mohou vést k jizvení). Zánět krevních cév v kůži způsobuje červené rány, malé načervenalé skvrny na kůži nebo nehtových lůžkách a vředy na sliznicích. Někteří pacienti mají pouze kožní příznaky (diskoidní lupus). Častým nálezem u SLE je vypadávání vlasů. Alopecie může být trvalá v důsledku poškození folikulů způsobeného kožními lézemi nebo přechodná, pokud se vyskytuje bez kožních vyrážek.

V rámci onemocnění se mohou vyvinout poruchy nervového systému. Zahrnují záchvaty, ochrnutí nervů, těžké deprese, psychózy a mozkové příhody. Nejčastějším příznakem jsou bolesti hlavy, i když se mohou objevit i další, například poruchy myšlení a paměti, změny osobnosti a necitlivost nebo slabost rukou a nohou.

SLE postihuje také srdce a cévy. Zánětlivý proces může způsobit perikarditidu, vznik vegetací na srdečních chlopních (Libman-Sachsova endokarditida) a vaskulitidu. Perikarditida může napodobovat srdeční infarkt, protože se projevuje silnou, náhlou bolestí uprostřed levé strany hrudníku, která se může šířit do krku, zad, ramen nebo paží. U některých pacientů se SLE se objevuje Raynaudův fenomén. U postižených jedinců může chlad nebo stres způsobit křeče v postižených cévách, což vede k bolesti prstů rukou a nohou. Postižená kůže je na dotek necitlivá, brnící a studená.

Otok rukou a nohou svědčí o postižení ledvin, které může vést k zánětu ledvin.

SLE může způsobit zánět pohrudniční blány plic a hromadění tekutiny v pohrudničním prostoru. To může vést k bolesti na hrudi, dušnosti a kašli a může být zaměněno za plicní embolii a pneumonii.

Přibližně 50 % pacientů se SLA má známky hemolytické anémie, leukopenie a trombocytopenie. Ačkoli problémy se srážlivostí krve u SLE obvykle vedou ke krvácení a tvorbě modřin, někteří pacienti, u nichž se vyvinuly antifosfolipidové protilátky, vykazují známky trombózy. Ženy s těmito protilátkami mohou mít vyšší výskyt spontánních potratů.

Dalšími příznaky jsou suchost očí a úst (sicca syndrom), zduření lymfatických uzlin, nepravidelná menstruace, poruchy spánku, jako je syndrom neklidných nohou a spánková apnoe, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a úbytek na váze.

Jaká vyšetření si mám vyžádat k potvrzení klinické diagnózy? Jaké následné testy mohou být navíc užitečné?

Neexistuje jediný test, který by potvrdil nebo vyloučil SLE. Proto je nutné provést baterii testů k diagnostice a sledování progrese onemocnění. Celkově lze říci, že laboratorní testy mají tři cíle:

potvrdit diagnózu s klinickými příznaky a symptomy svědčícími pro onemocnění, zejména odlišení SLE od jiných revmatologických onemocnění a určení rozsahu orgánového postižení

monitorování účinnosti terapie

odlišení podskupin lupusu, které mají specifické klinické důsledky

Testování autoprotilátek

Antinukleární protilátky (ANA) jsou vhodným screeningovým testem pro SLA, protože vysoké hladiny ANA lze nalézt u více než 98 % pacientů se SLA. Existují však i jiná onemocnění, která mohou způsobit vysoké hladiny ANA, takže tento test nelze použít izolovaně pro diagnózu SLE. Za pozitivní se považuje titr ANA 1:40 nebo vyšší. Titr ANA nižší než 1:40 je užitečný pro vyloučení SLE u dětí (citlivost 98 %). Opakovaně negativní výsledek činí diagnózu SLE nepravděpodobnou, ale ne nemožnou. Titr ANA nekoreluje se závažností onemocnění. Vzor ANA (homogenní (difuzní), skvrnitý, periferní (lem)) obecně nepomáhá, s výjimkou periferního vzoru pozorovaného téměř výhradně u SLE.

U pacientů se SLE lze nalézt několik podtypů ANA. Jsou to protilátky proti dvouvláknové DNA (anti-ds DNA), protilátky proti Smithovi (Anti-Sm), protilátky proti Ro (nazývané také anti-SSA), protilátky proti La (nazývané také anti-SSB) a protilátky proti histonům.

Protilátky proti anti-ds DNA lze nalézt u 70 % pacientů se SLE a jsou charakteristické pro aktivní onemocnění. Vysoké hladiny často ukazují na postižení ledvin. Hladiny anti-ds DNA mají tendenci kolísat v čase v korelaci s aktivitou onemocnění a jsou vhodné pro sledování pacientů se SLA z hlediska známek exacerbace onemocnění.

Protilátky anti-ds DNA se obvykle vyskytují pouze u SLE a jsou přítomny u 30-40 % pacientů. Jsou vysoce diagnostické pro SLA, ale obvykle nekorelují s aktivitou onemocnění nebo klinickými projevy. Ačkoli mnoho pacientů s lupusem tuto protilátku mít nemusí, její přítomnost téměř vždy svědčí pro SLE.

Protilátky anti-Ro charakterizují několik podtypů lupusu, ale nejsou specifické pro lupus, protože se často vyskytují u pacientů se Sjögrenovým syndromem. Vyskytují se u subakutního kožního SLE, který je charakterizován vyrážkami citlivými na slunce, které nemají za následek jizvení. Jsou také spojeny s novorozeneckým lupusovým syndromem, při kterém mateřské protilátky přecházejí přes placentu a způsobují fotosenzitivní vyrážky a vrozenou srdeční blokádu u postižených dětí. Proto by měly být všechny pacientky se SLE ve fertilním věku vyšetřeny na přítomnost této protilátky. Protilátky anti-La jsou obvykle spojeny s protilátkami anti-Ro a souvisejí se sníženým rizikem nefritidy.

Protilátky anti-histon se vyskytují u 60 % všech pacientů se SLA a u 90 % pacientů s lupusem vyvolaným léky.

Antifosfolipidové protilátky zvyšují riziko trombózy a souvisejí s potraty a dalšími těhotenskými komplikacemi, mrtvicemi, infarkty a krevními sraženinami téměř v jakékoli části těla. Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizován přítomností těchto autoprotilátek a anamnézou žilní nebo arteriální trombózy nebo častých potratů. Tento syndrom se často vyskytuje při SLE, ale může se vyvinout i samostatně. Tyto protilátky způsobují falešný VDRL test na syfilis, který se často vyskytuje u SLE.

Fosfolipidové protilátky lze zjistit pomocí vyšetření lupusového antikoagulantu (LA) a vyšetření antikardiolipinových protilátek. L je nespecifický inhibitor srážení krve. Pokud je počáteční citlivý aktivovaný protrombinový čas na bázi nízkých fosfolipidů a/nebo zředěný Russellův jedový test prodloužen, pak směšovací studie s normální plazmou a korekční studie s nadbytkem fosfolipidů potvrdí existenci LA. Testování antikardiolipinu se provádí pomocí enzymatického imunosorbentního testu. Vysoké titry IgG antikardiolipinu (>50 IU) ukazují na vysoké riziko trombózy.

U pacientů se SLE se mohou vyvinout další autoprotilátky, včetně protilátek proti ribonukleoproteinu (RNP), protilátek proti SR proteinům, protilátek proti erytrocytům, proti destičkám, proti neuronům a proti ribozomálním protilátkám. V mozkomíšním moku by měly být vyšetřeny antineuronální protilátky. Žádná z těchto protilátek není specifická pro SLA.

Další testy

Ačkoli následující testy nejsou specifické pro SLE, mohou přispět k diagnóze, posoudit závažnost onemocnění a monitorovat účinky léčby.

Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) jsou nespecifické markery zánětu a u SLE nejsou obvykle zvýšené.

CBC může prokázat známky hemolytické anémie, leykopenie a trombocytopenie.

Vyšetření moči (vyšetření moči a mikroskopie) je užitečné při posuzování postižení ledvin. Přítomnost červených krvinek a bílkovin ukazuje na aktivní zánět ledvin při absenci infekce močového měchýře a ledvin.

U aktivního lupusu mohou být zvýšené jaterní enzymy ALT a AST, které se však po léčbě vrátí k normálu. V případě postižení ledvin a snížení jejich funkce budou BUN a kreatinin nad normálními hodnotami. Svalové enzymy (CPK) mohou být vysoké z důvodu svalového zánětu.

Další užitečné testy zahrnují C3 a C4 složku komplementu (zvýšené hladiny mohou být prediktivní pro glomerulonefritidu u SLE), revmatoidní faktor (může být pozitivní nebo negativní), elektroforézu sérových bílkovin (prokáže zvýšené gama globuliny), kryoglobuliny (často pozitivní) a přímý Combův test (často pozitivní).

Pokračovací testy

U pacientů se SLE s kožními vyrážkami přímé imunofluorescenční vyšetření provedené na kožní biopsii často prokazuje přítomnost protilátek (IgG, IgM a IgA), C3 komplementu a/nebo fibrinogenu uloženého na rozhraní dermis a epidermis (pozitivní „lupus band test“). Slévající se skvrna se všemi pěti proteiny znamená více než 99% pravděpodobnost výskytu SLE; pokud jsou přítomny čtyři proteiny, je to 95% pravděpodobnost; tři proteiny – 86% pravděpodobnost; a dva proteiny – 60% pravděpodobnost, za předpokladu, že jedním z proteinů je IgG. Tyto protilátky lze nalézt i na nepostižené kůži (vystavené i nevystavené slunci) a jejich přítomnost je mnohem pravděpodobnější u aktivního SLE než u neaktivního onemocnění. Biopsie nerozliší systémový a diskoidní lupus, ale může vyloučit jiná onemocnění.

Pokud chemické vyšetření naznačuje postižení ledvin, může být provedena biopsie ledvin, aby se zjistila přítomnost lupusové nefritidy. Není absolutně přesná, ale pomáhá určit léčbu. Elektronová mikroskopie může být zvláště důležitá pro získání zásadních informací o stupni poškození ledvin.

Existují nějaké faktory, které mohou ovlivnit laboratorní výsledky? Užívá váš pacient zejména nějaké léky – volně prodejné léky nebo bylinné přípravky – které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?

Pozitivní výsledek ANA nemusí nutně znamenat, že pacient má SLE, protože většina osob s pozitivním výsledkem ANA SLE nemá. Tento nález se vyskytuje u jiných onemocnění pojivové tkáně, jako je Sjögrenův syndrom, sklerodermie, revmatoidní artritida a juvenilní revmatoidní artritida, a také u fibromyalgie. ANA lze nalézt i u zdravých jedinců. V těchto případech jsou titry ANA nižší a mají jiný imunofluorescenční vzorec.

Prevalence SLE v populaci ovlivňuje četnost pozitivních testů ANA. Populace s nízkou prevalencí onemocnění, jako jsou pacienti v primární péči, mají při ředění 1:40 vyšší míru falešně pozitivních ANA. Proto by titry ANA měly být zjišťovány pouze u pacientů, kteří splňují specifická klinická kritéria. Při měření titrů ANA by laboratoře měly uvádět hladiny ANA v ředění 1:40 i 1:60 a měly by uvádět procento normálních osob, které jsou pozitivní v každém ředění. Údaje ukazují, že 32 % běžné populace mělo pozitivní testy ANA při ředění 1:40 a 5 % při ředění 1:60.

Některé léky, například hydralazin, isoniazid, prokainamid, chlorpromazin a některá antikonvulziva, mohou způsobit falešně pozitivní test ANA.

Jaké laboratorní výsledky jsou absolutně potvrzující?

Neexistují žádné potvrzující laboratorní výsledky pro SLE.

Ačkoli laboratorní výsledky jsou klíčové pro stanovení přítomnosti 4 z 11 diagnostických kritérií SLA – průkaz onemocnění ledvin (zvýšená hodnota BUN a kreatininu, přítomnost červených krvinek a bílkovin v moči), poruchy krve (hemolytická anémie, leukopenie, trombocytopenie), imunologické abnormality (anti-DNA protilátky, lupus antikoagulant nebo falešně pozitivní test na syfilis) a přítomnost antinukleárních protilátek – obvykle nejsou pro stanovení diagnózy SLE dostačující.