Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom
- Popsaný v roce 1930 Wolffem, Parkinsonem a Whitem jako EKG vzorec zjištěný u mladých, jinak zdravých dospělých, u nichž se vyskytovaly záchvaty fibrilace síní a síňové tachykardie
- V roce 1932 Holzmann a Scherf navrhli, že syndrom je způsoben akcesorní dráhou mezi síněmi a komorami
- V roce 1967 Ferrar popsal syndrom jako sestávající z variant preexcitace v závislosti na anatomické anomálii (svazek Kent, Mahaimových vláken, anomální dráhy Lown-Ganong-Levineova syndromu)
- Odhadovaný účinek 0.15-0.2 % celkové populace
- Paroxysmální tachykardie jsou nejvýznamnějším klinickým projevem a byly zaznamenány u 13-ti % celkové populace
- .80 % pacientů s WPW vzorem (v závislosti na testované populaci)
- Radiofrekvenční katetrová ablace je léčbou volby u symptomatických pacientů
Normální vedení versus komorová preexcitace (WPW vzor)
Obrázek 1. Normální vedení (příklad 1) a vedení s akcesorní dráhou (příklad 2)
Tyto úžasné obrázky vytvořil Christopher Watford (@ecgwatford), který je starším redaktorem na webu ems12lead.com. Má také svůj vlastní blog na adrese My Variables Only Have 6 Letters.
Podívejte se na obrázek 1. Vlevo (příklad 1) vidíme normální vedení a vpravo (příklad 2) vidíme „WPW pattern“ neboli komorovou preexcitaci komor přes akcesorní dráhu. Tento „WPW vzor“ neboli delta vlna je viditelná na klidovém EKG v nepřítomnosti tachykardie závislé na preexcitaci.
Začněme přehledem normálního srdečního vedení (Příklad 1).
Normální srdeční vzruch (neboli depolarizační vlna) začíná v sinusovém uzlu a je veden přes preferované dráhy známé jako interatriální trakt nebo „Bachmannův svazek“ do levé síně, která depolarizuje síně a odpovídá vlně P na povrchovém EKG.
Poté impuls prochází AV uzlem, kde se zpomalí a je veden přes vláknitý skelet srdce do AV svazku (Hisova svazku), který odpovídá PR intervalu na povrchovém EKG.
Je třeba poznamenat, že vláknitý skelet srdce je tvořen kolagenem (nejběžnější strukturální živočišnou bílkovinou v přírodě) a pro účely srdečního vedení je elektricky inertní a izoluje komory od síní. Jediné legitimní elektrické spojení mezi síněmi a komorami je přes AV uzel.
Stojí za to se na chvíli zamyslet nad tím, proč by tomu tak mělo být.
Proč má srdce vláknitou kostru? V první řadě dává srdci strukturu a poskytuje tvar, formu a stabilitu AV chlopním. Přece bychom nechtěli, aby se během systoly zhroutily!“
Ale proč by se měl impuls zpomalovat? Proč máme interval PR? Je to proto, aby byl čas na plnění komor! Systola síní je enddiastolická událost („kopnutí síní“) a bez tohoto zpoždění bychom neměli normální „lub dub“ spojený s normální srdeční činností.
Lidské zvíře navíc může přežít fibrilaci síní, protože AV uzel funguje jako strážce brány pro komory. Při nově vzniklé AF se frekvence síní pohybuje mezi 300-600/min, ale frekvence komor se obvykle pohybuje kolem 130/min. Proč? Protože AV uzel neumožňuje vedení 1:1 přes komory. Kdyby tomu tak bylo, mohla by fibrilace síní (jedna z nejčastějších arytmií na světě) vyústit ve fibrilaci komor (smrt).
Vraťme se k normálnímu vedení.
Jakmile impuls projde AV uzlem do AV svazku, rozdvojí se (neboli rozdělí) na levý a pravý svazek a Purkyňův systém, což způsobí rychlou a současnou depolarizaci komor, která odpovídá QRS komplexu na povrchovém EKG.
Pokud je vedení normální, očekáváme úzký QRS komplex s poměrně těsnými a ostrými Q, R a S vlnami.
Nyní se podívejme na „WPW vzorec“ neboli preexcitaci komor (příklad 2).
Všimněte si, že kromě červené šipky, která prochází AV uzlem („čtvereček“ v šipce zaznamenává místo, kde se impuls zpomaluje), je zde další šipka představující vedení přes „akcesorní dráhu“, která umožňuje impulsu obejít AV uzel, což způsobuje časnou aktivaci komor.
Tato šipka nemá „čtvereček“, protože nemá stejné vlastnosti jako specializovaná srdeční tkáň AV uzlu. Jinými slovy, nemusí zpomalovat impuls ve srovnání s AV uzlem.
Tato časná aktivace komor způsobuje některé abnormality na povrchovém EKG.
- Zkracuje interval PR na < 120 ms (dřívější aktivace komor přibližuje komplex QRS k P-.vlně)
- Způsobuje zřetelný vzestup (nebo pokles) komplexu QRS („vzor WPW“ nebo „vlna delta“), kdy impuls obchází AV uzel
- To má za následek rozšíření komplexu QRS v různém rozsahu (napodobuje blok svazku nebo hypertrofii levé komory)
- Často dochází k sekundárnímu ST/T-(abnormální depolarizace způsobuje abnormální repolarizaci)
- Vlny delta mohou být zaměněny za vlny Q a sekundární abnormality vln ST/T mohou způsobit elevaci úseku ST (což je důvod, proč může WPW napodobovat STEMI nebo způsobit tzv.“pseudoinfarktový“ vzorec)
Tato nelegitimní dráha také umožňuje vznik srdečních arytmií včetně velmi rychlé fibrilace síní a reciprokých tachykardií (o kterých bude pojednávat část 2).
Lokalizace akcesorní dráhy pomocí 12svodového EKG
S příchodem radiofrekvenční ablace pro léčbu tachyarytmií spojených s WPW se stala důležitou přesná lokalizace místa akcesorní dráhy. K identifikaci místa akcesorní dráhy se používají různé algoritmy pomocí osy QRS ve frontální rovině a osy vlny delta.
Někteří se mohou dívat na popisování vzorce WPW jako typu A, B nebo C jako na poněkud staromódní. Někteří budou raději popisovat konkrétní EKG například jako „naznačující pravý zadní paraseptální bypass“.
Ačkoli mi jejich schopnost imponuje (zejména když nepoužívají tahák), pro průměrného lékaře pracujícího mimo EP laboratoř to asi není praktická dovednost. Většina z nás nemůže „vědět všechno“, pokud jde o elektrokardiografii.
Typ A
U vzorce WPW typu A jsou vlny delta převážně vzpřímené ve všech prekordiálních svodech. Pokud použijete svou představivost, komplex QRS ve svodu V2 vypadá jako písmeno A.
Typ B
U vzoru WPW typu B jsou vlny delta převážně negativní ve svodech V1-V3 a převážně pozitivní ve svodech V4-V6. Může být mylně považován za blok levého raménka nebo hypertrofii levé komory se zátěží.
Jako poznámku na okraj, občas se setkáte s tím, že počítačový interpretační algoritmus zaměňuje komorový kmitavý rytmus za vzor WPW typu B, jak je zobrazeno níže. Je to jen něco, co je třeba si uvědomit.
Typ C
U WPW vzoru typu C (který je vzácný) jsou vlny delta ve svodech V1-V4 vzpřímené, ale ve svodech V5-V6 negativní.
V 2. části se podíváme na tachyarytmie spojené s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndromem a probereme vhodnou léčbu.
Acierno, Louis J. The History Of Cardiology. London: Parthenon Pub. Group, 1994. Print.
Ferrer, M. I. „New Concepts Relating To The Preexcitation Syndrome“. JAMA: The Journal of the American Medical Association 201.13 (1967): 1038-1039. Web.
Garcia, Tomas B a Neil E. Holtz. Dvanáctisvodové EKG. Boston, Ma: Jones and Bartlett, 2001. Print.
Surawicz, Borys, Timothy K Knilans, and Te-Chuan Chou. Chou’s Electrocardiography In Clinical Practice (Chouova elektrokardiografie v klinické praxi). Philadelphia: Saunders, 2001. Print.
Wolff, Louis, John Parkinson a Paul D. White. ‚Bundle-Branch Block With Short P-R Interval In Healthy Young People Prone To Paroxysmal Tachycardia‘. American Heart Journal 5.6 (1930): 685-704. Web.