Donepezil (Aricept) má potenciální přínos v oddálení rizika progrese do Alzheimerovy choroby v prvním roce léčby, ale tento přínos není pozorován po 3 letech. Donepezil nezlepšuje paměť u pacientů s mírnou kognitivní poruchou (síla doporučení: B).
Cena donepezilu, omezený prokázaný přínos, vedlejší účinky hovoří proti němu jako standardu péče
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
Spád pacienta s Alzheimerovou chorobou je srdcervoucí, takže jakákoli možnost zpomalení tohoto procesu je vítána. Mnozí lékaři si při výzvě, aby pomohli pacientovi s mírnou kognitivní poruchou a jeho rodině, projdou údaje, které ukazují, že donepezil zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby, stejně jako krátce od mírné kognitivní poruchy k Alzheimerově chorobě. Proberou s rodinou nepřesnou povahu diagnózy,1 rizika versus přínosy léčby a zahájí 8týdenní zkušební léčbu. Pokud rodina zaznamená zlepšení (nebo stabilizaci), lze v léčbě pokračovat. Náklady na léky, omezený prokázaný přínos a profil vedlejších účinků však hovoří proti jakémukoli jasnému standardu péče.
Souhrn důkazů
Mírná kognitivní porucha je definována jako ztráta paměti, která není úměrná očekávanému věku, ale která nesplňuje klinická kritéria demence. K diagnóze demence je zapotřebí kognitivní porucha plus funkční porucha. U mírné kognitivní poruchy jsou funkce podle definice zachovány.
Několik studií prokázalo, že pacienti s mírnou kognitivní poruchou progredují do Alzheimerovy choroby častěji než běžní starší pacienti.2,3 Výzkum se zaměřil na léčbu, která prokázala pozitivní přínos pro pacienty s Alzheimerovou chorobou.4,5 Inhibitory cholinesterázy, včetně donepezilu, prokázaly určitý přínos v oblasti poznávání a funkcí u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou chorobou. Dvě randomizované kontrolované studie (RCT) se zabývají účinkem donepezilu na mírnou kognitivní poruchu.
Národní institut pro stárnutí provedl dvojitě zaslepenou multicentrickou RCT studii, do které bylo zařazeno celkem 769 osob s mírnou kognitivní poruchou. Primárním výsledkem byl rozvoj možné nebo pravděpodobné Alzheimerovy choroby a sekundární výsledky zahrnovaly poznávání a funkce. Subjektům bylo náhodně přiděleno 2000 IU vitaminu E, 10 mg donepezilu nebo placebo denně po dobu 3 let. U 214 (28 %) subjektů studie došlo k progresi demence, přičemž 212 z nich bylo klasifikováno jako možná nebo pravděpodobná Alzheimerova choroba. Analýza účinků léčby v 6měsíčních intervalech ukázala snížení pravděpodobnosti progrese do Alzheimerovy choroby ve skupině s donepezilem během prvních 12 měsíců studie ve srovnání s placebem (14,7 % oproti 6,3 %; P=,04; počet potřebných k léčbě =12), ale tato změna nepřetrvala do 3 let.
Některé z psychometrických testů vykazovaly statisticky významné rozdíly (skóre pro Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale a modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subcale ) na počátku studie, ale účinek byl zjištěn pouze v prvních 12 měsících studie.6,7 Ve skupině s donepezilem byl významně vyšší výskyt průjmu, svalových křečí, nespavosti, nevolnosti a abnormálních snů (P<,01). Mezi skupinami nebyl rozdíl v míře přerušení léčby.7
Druhou studií byla 24týdenní multicentrická RCT, která zahrnovala 270 pacientů s amnestickou mírnou kognitivní poruchou. Pacienti byli randomizováni k užívání placeba nebo donepezilu (5 mg/d po dobu 42 dnů, následně 10 mg/d). Primárními cílovými ukazateli byly změny v testu New York University Paragraph Delayed Recall a v testu Alzheimer’s disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). V primárních koncových ukazatelích nebyly po 24 týdnech zjištěny žádné významné rozdíly – 32,6 % ve skupině s donepezilem oproti 24,3 % ve skupině s placebem vykázalo minimální nebo mírné zlepšení a 51,7 % ve skupině s donepezilem oproti 60,4 % ve skupině s placebem nevykázalo žádnou změnu. Sekundární koncové ukazatele zahrnovaly modifikovaný ADAS-cog, globální hodnocení pacienta (PGA) a další neuropsychologické testy.