Donepezilo (Aricept) tiene un beneficio potencial en el retraso del riesgo de progresión a la enfermedad de Alzheimer en el primer año de tratamiento, pero este beneficio no se observa a los 3 años. El donepezilo no mejora la memoria de los pacientes con deterioro cognitivo leve (fuerza de la recomendación: B).
El coste del donepezilo, su limitado beneficio demostrado y sus efectos secundarios lo desaconsejan como tratamiento estándar
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
La espiral descendente de un paciente con la enfermedad de Alzheimer es desgarradora, por lo que cualquier posibilidad de ralentizar este proceso es bienvenida. Muchos médicos, cuando se enfrentan al deseo de ayudar al paciente con deterioro cognitivo leve y a su familia, revisan los datos que demuestran que el donepezilo ralentiza la progresión en la enfermedad de Alzheimer, así como brevemente del deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer. Se discute con la familia la naturaleza imprecisa del diagnóstico1 , los riesgos frente a los beneficios de la terapia, y se inicia un ensayo de 8 semanas de terapia. Si la familia observa una mejora (o estabilización), el tratamiento puede continuar. Sin embargo, el coste de la medicación, el escaso beneficio demostrado y el perfil de efectos secundarios se oponen a cualquier norma clara de atención médica.
Resumen de la evidencia
El deterioro cognitivo leve se define como una pérdida de memoria desproporcionada con respecto a la esperada para la edad, pero que no cumple los criterios clínicos de demencia. El diagnóstico de demencia requiere un deterioro cognitivo más un deterioro funcional. En el deterioro cognitivo leve, la función está preservada por definición.
Varios estudios han demostrado que los pacientes con deterioro cognitivo leve evolucionan hacia la enfermedad de Alzheimer a un ritmo mayor que los pacientes ancianos normales.2,3 La investigación se ha centrado en las terapias que han mostrado un beneficio positivo para los pacientes con enfermedad de Alzheimer.4,5 Los inhibidores de la colinesterasa, incluido el donepezilo, han mostrado cierto beneficio en la cognición y la función de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada. Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) abordan el efecto del donepezilo en el deterioro cognitivo leve.
El Instituto Nacional del Envejecimiento realizó un estudio multicéntrico ECA doble ciego, en el que se inscribieron un total de 769 sujetos con deterioro cognitivo leve. El resultado primario fue el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer posible o probable, y los resultados secundarios incluyeron la cognición y la función. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a recibir 2000 UI de vitamina E, 10 mg de donepezilo o placebo diariamente durante 3 años. Del total, 214 (28%) de los sujetos del estudio evolucionaron hacia la demencia, con 212 clasificados como enfermedad de Alzheimer posible o probable. El análisis de los efectos del tratamiento a intervalos de 6 meses mostró una menor probabilidad de progresión hacia la enfermedad de Alzheimer en el grupo de donepezilo durante los primeros 12 meses del estudio, en comparación con el placebo (14,7% frente a 6,3%; P=0,04; número necesario a tratar =12), pero este cambio no persistió a los 3 años.
Varias de las pruebas psicométricas mostraron diferencias estadísticamente significativas (puntuaciones del Mini-Mental State Examination , la suma de casillas de la Clinical Dementia Rating, la Global Deterioration Scale y la subescala cognitiva de la modified Alzheimer’s disease Assessment Scale ) al principio del estudio, pero el efecto sólo se detectó en los primeros 12 meses del estudio.6,7 El grupo de donepezilo presentó tasas significativamente mayores de diarrea, calambres musculares, insomnio, náuseas y sueños anormales (P<.01). No hubo diferencias en las tasas de interrupción entre los grupos.7
El segundo estudio fue un ECA multicéntrico de 24 semanas, que incluyó a 270 pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo o donepezilo (5 mg/día durante 42 días, seguido de 10 mg/día). Los criterios de valoración primarios fueron los cambios en la prueba de memoria retardada del párrafo de la Universidad de Nueva York y la impresión global de cambio del clínico del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer para el deterioro cognitivo leve (ADCS CGIC-MCI). No se encontraron diferencias significativas en los criterios de valoración primarios a las 24 semanas: el 32,6% del grupo de donepezilo frente al 24,3% del grupo de placebo mostró una mejora mínima o moderada, y el 51,7% del grupo de donepezilo frente al 60,4% del grupo de placebo no mostró ningún cambio. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la ADAS-cog modificada, la evaluación global del paciente (PGA) y otras pruebas neuropsicológicas.