3 Almindelige infektioner i kønsorganer og urinveje

Tag kapitlets quiz før og efter du har læst dette kapitel.

Opnå kapitlets quiz

Indhold

• Målsætninger
• Indledning til kønsinfektioner
• Vaginalt udflåd
• Genitale sår
• Inguinal hævelse
• Andre seksuelt overførte virusinfektioner
• infektioner
• Pubisk kløe
• Rådgivning til kvinder med seksuelt overførte infektioner
• Akutte urinvejsinfektioner
• Casestudier

Målsætninger

Når du har afsluttet dette kapitel, skal du være i stand til at:

• Forstå håndteringen af kvinder med genitale infektioner
• Forklare fordelene ved den syndromiske tilgang til håndteringen
• Håndtere kvinder med vaginalt udflåd
• Håndtere kvinder med genitale sår
• Håndtere kvinder med inguinal hævelse
• Håndtere kvinder med akut bækkenbetændelse
• Forstå, hvordan nogle infektioner kan forårsage alvorlig sygdom eller sterilitet
• Rådgive en kvinde med en seksuelt overført infektion
• Diagnosticere og behandle akut blærebetændelse og akut pyelonefritis

Introduktion til genitale infektioner

3-1 Hvad er genitalinfektioner?

Det er infektioner i vulva, vagina, cervix, livmoderhals, livmoder og æggeledere (de kvindelige kønsorganer). Vulva, vagina og livmoderhalsen udgør de nedre kønsorganer, mens livmoder, æggeledere og æggestokke udgør de øvre kønsorganer.

3-2 Hvorfor er kønsinfektioner vigtige?

Da de er almindelige, og nogle kan føre til alvorlig sygdom, sterilitet og endda død. Mange kønsinfektioner er dog milde og giver ingen symptomer eller tegn.

Genitale infektioner kan give alvorlige problemer for fosteret, hvis kvinden er gravid, mens hun har infektionen.

3-3 Hvad er seksuelt overførte infektioner?

Sexuelt overførte infektioner (STI) er infektioner i kønsorganerne, som normalt overføres ved seksuel kontakt fra person til person (vaginal, anal eller oralsex). Det er dog ikke alle kønsinfektioner, der er seksuelt overførte.

Det anslås, at 11 millioner sydafrikanere hvert år bliver smittet med en seksuelt overført sygdom.

Bemærk STI’er er også kendt som seksuelt overførte sygdomme (STD’er). Det er dog bedst at kalde dem STI’er for at understrege, at de er smitsomme.

3-4 Hvilke organismer forårsager genitalinfektioner?

Genitalinfektioner kan forårsages af en lang række organismer, herunder bakterier, vira, svampe eller protozoer.

Mange forskellige organismer kan forårsage genitalinfektioner.

3-5 Hvordan genitalinfektioner genitalinfektioner genkendes klinisk?

På baggrund af deres symptomer (hvad patienten klager over) og kliniske tegn (hvad sundhedspersonalet observerer ved klinisk undersøgelse). Ud fra symptomerne og tegnene er det undertiden muligt at gætte på den mest sandsynlige organisme, der forårsager infektionen. Gætningen kan dog være forkert, og der kan være mere end én type organisme, der forårsager en lignende klinisk præsentation. Derfor baseres behandlingen på symptomerne og tegnene snarere end på identifikation af en specifik organisme.

Ofte kan den organisme, der forårsager kønsinfektionen, ikke identificeres ud fra den kliniske præsentation.

3-6 Hvordan kan årsagen til en kønsinfektion bekræftes?

Ved at bede om de relevante laboratorieundersøgelser eller sideværtsundersøgelser. Disse laboratorieundersøgelser og sideværelsesundersøgelser kræver kvalificeret personale og særligt udstyr og er ofte dyre. Som følge heraf er disse undersøgelser ofte ikke tilgængelige for sygeplejersker og læger i den primære sundhedspleje. Selv når de er tilgængelige, kan de måske ikke identificere den 1 organisme eller de mange involverede organismer. Derfor er behandlingen sjældent baseret på en laboratoriediagnose, selv når disse undersøgelser er tilgængelige.

Laboratorieundersøgelser til identifikation af de organismer, der forårsager genitalinfektioner, er måske ikke tilgængelige eller pålidelige.

3-7 Hvordan bør genitalinfektioner håndteres i en primærpleje?

Den bedste metode til håndtering af genitalinfektioner i en primærpleje er den syndromiske tilgang.

3-8 Hvad er den syndromiske tilgang til håndtering af kvinder med genitalinfektioner?

Genitalinfektioner kan grupperes i et begrænset antal syndromer. Hvert syndrom viser sig med sine egne typiske symptomer og tegn, selv om syndromet kan være forårsaget af en række forskellige organismer. Behandlingen er baseret på den kliniske præsentation og ikke på resultaterne af laboratorieundersøgelser og dækker hele rækken af organismer, som kan forårsage det pågældende syndrom. Den syndromiske tilgang behandler den kliniske præsentation og ikke en specifik sygdom. Målet med behandlingen er at give hurtig lindring af symptomerne, at behandle alle infektioner effektivt og at forebygge fremtidige genitalinfektioner hos patienten og hendes partner.

Den syndromiske tilgang anvendes til behandling af kvinder, der præsenterer sig med et mønster af symptomer og kliniske tegn.

3-9 Hvad er fordelene ved en syndromisk tilgang til genitalinfektioner?

Den syndromiske tilgang har mange fordele. Den er ikke afhængig af laboratorieundersøgelser til at identificere den organisme, der forårsager infektionen. Den er enkel, billig, kan standardiseres og er let at lære. Den syndromiske tilgang giver tilfredsstillende behandling til de fleste kvinder med genitalinfektioner.

Den syndromiske tilgang kræver ikke laboratorieundersøgelser for at identificere den organisme, der forårsager infektionen.

Bemærk Verdenssundhedsorganisationen indførte og anbefalede den syndromiske tilgang til håndtering af kønssygdomme i 1991.

3-10 Hvad er de almindelige syndromer hos kvinder med genitalinfektioner?

Kvinder med en genital infektion klager normalt over 1 af følgende syndromer:

• Vaginalt udflåd
• Genitale sår
• Inguinal hævelse
• Smerter i underlivet
• Pubisk kløe eller kønsvorter

Hver præsentation (syndrom) genkendes alene på anamnese og klinisk undersøgelse uden behov for laboratorie- eller sideværelsesprøver. Hvert syndrom kan forekomme alene eller i kombination med 1 eller flere af de andre syndromer.

Bemærk Nogle gange skyldes disse symptomer og tegn ikke en genital infektion, men skyldes en anden årsag som f.eks. en malignitet, en graviditetskomplikation eller urinvejsinfektion.

Vaginalt udflåd

3-11 Er vaginalt udflåd altid unormalt?

Nej. Et vaginalt udflåd kan være normalt og ikke være et tegn på infektion. Mange raske kvinder har et let vaginalt udflåd, som er normalt og ikke behøver at blive behandlet. Et normalt vaginalt udflåd hos raske kvinder er almindeligt efter samleje, under graviditet og på tidspunktet for ægløsning. Kvinder beder sjældent om behandling, hvis de har et normalt udflåd.

Et vaginalt udflåd kan være normalt.

3-12 Hvornår tyder et vaginalt udflåd på en infektion i kønsorganerne?

Symptomerne og tegnene på et unormalt vaginalt udflåd, der tyder på en kønsinfektion, er:

• Offensiv lugt (lugter dårligt)
• Associeret med kløe, svie eller ubehag
• Ikke klart og farveløst, men gult eller grønt
• Profus (der er meget)

Kvinder ved normalt, hvis de har et unormalt vaginalt udflåd, der er anderledes end noget normalt udflåd, de er vant til. De kan også have ubehag ved vandladning (dysuri) og kløe eller svie i vulva.

An unormalt vaginalt udflåd kan skyldes infektion i skeden (vaginitis) eller livmoderhalsen (cervicitis) eller begge dele. Det kan også være et tegn på infektion i de øvre kønsorganer (livmoder og æggeledere).

Vaginitis er almindeligt forekommende og normalt ikke alvorligt. Cervicitis og infektioner i de øvre kønsorganer er mindre almindelige og kan medføre alvorlige komplikationer.

Et blodplettet udflåd fra skeden, ikke omkring menstruationstidspunktet, skal altid undersøges, da det kan være et tegn på kræft i livmoderhalsen eller livmoderen.

3-13 Hvad er de almindelige infektiøse årsager til vaginalt udflåd?

• Candidiasis
• Trichomonal infektion
• Chlamydial infektion
• Gonoré
• Bakteriel vaginose

Et vaginalt udflåd kan have mange forskellige årsager.

3-14 Er alle organismer, der forårsager infektioner i kønsorganerne, seksuelt overførte?

Nej. De fleste er det, men nogle infektioner i vulva og vagina, f.eks. candidiasis og bakteriel vaginose, overføres ikke nødvendigvis seksuelt.

Sexuelt overførte infektioner som f.eks. trichomonalinfektion, chlamydialinfektion og gonoré er meget almindelige i det sydlige Afrika.

3-15 Hvad er de typiske træk ved vaginal candidiasis?

Vaginal candidiasis (monilia eller “trøske”) er en almindelig årsag til vaginitis, der viser sig som et tykt hvidt udflåd. Den forårsager ofte ikke meget ubehag, men nogle gange kan den forårsage alvorlig irritation og kløe i vulva (huden omkring skedeåbningen). Kvinder kan også klage over svie efter vandladning. I dette tilfælde kan huden på vulvaen være rød og viser ofte tegn på kradsning. Mild candidiasis er meget almindelig og forårsager kun lidt ubehag. Den er normalt ikke seksuelt overført, men kan opstå, efter at en kvinde har fået en antibiotikakur. Den kan også være et tegn på diabetes eller HIV-infektion, især hvis den er tilbagevendende.

Candida-infektion er en almindelig årsag til vaginitis og viser sig med udflåd og kraftig vulva-kløe.

Bemærk Candidiasis (moniliasis) i vulva og vagina (vulvovaginitis) er forårsaget af en svamp, Candida albicans. Udflåd kan se osteagtigt ud, og der kan ses hvide pletter på vaginalvæggene ved spekulumundersøgelse. Det vaginale epithel og vulvahuden ser røde og betændte ud. Den kliniske diagnose kan bekræftes ved at se svampe ved mikroskopi af udflåd i et vådpræparat med 5 % kaliumhydroxid. Med den syndromiske tilgang er laboratoriebekræftelse ikke nødvendig.

3-16 Hvad er de typiske træk ved trichomonal infektion?

Trichomonal infektion er en anden almindelig årsag til vaginitis og præsenterer sig normalt med en offensiv (ubehagelig) lugt, svie og et gulgrønt udflåd. Der er ofte smerter ved vandladning (dysuri). Den er normalt seksuelt overført.

Bemærk Infektionen er forårsaget af Trichomonas vaginalis, en protozoa, som kan ses ved mikroskopi af en vådpræparation med normal saltvand af udflåd.

Trichomonas-infektion er en almindelig årsag til vaginitis og viser sig med et ubehageligt lugtende udflåd.

3-17 Hvad er de typiske træk ved gonoré- og klamydiainfektion hos en kvinde?

Gonoré- og klamydiainfektion er begge seksuelt overførte og kan give lignende symptomer og tegn. Det er derfor klinisk vanskeligt at afgøre, hvilken infektion der er tale om. Da de 2 infektioner ofte forekommer sammen, er det bedst altid at behandle for begge. Begge infektioner viser sig med udflåd fra skeden, mens gonoré kan også forårsage en smertefuld absces i skamlæberne.

Bemærk Gonoré er forårsaget af Neisseria gonorrhoea og resulterer i cervicitis. Diagnosen bekræftes ved gramfarvning eller dyrkning.

3-18 Hvilke farlige komplikationer er der ved gonoré- og klamydiainfektioner?

Både gonoré- og klamydiainfektioner kan sprede sig til æggelederne og forårsage alvorlige underlivssmerter. Dette er en farlig komplikation, som kræver akut henvisning til hospitalet.

Gonoré og klamydiainfektion kan begge sprede sig til æggelederne og forårsage alvorlige komplikationer.

3-19 Hvad er bakteriel vaginose?

Bakteriel vaginose er en almindelig årsag til tilbagevendende vaginal udflåd. Udflåd har en typisk “fiskeagtig” lugt, især efter samleje eller under menstruation. Bakteriel vaginose er normalt ikke seksuelt overført.

Udflåd ved bakteriel vaginose har en fiskelugt.

Bemærk Bakteriel vaginose skyldes overvækst af Gardnerella vaginalis og andre anaerobe bakterier, som fortrænger den normale vaginalflora. Den vaginale pH-værdi er større end 4,5 i stedet for at være sur. En normal sur pH-værdi undertrykker væksten af normale vaginalorganismer.

3-20 Hvordan diagnosticeres cervicitis?

Diagnosticering af cervicitis er ikke let uden en indvendig undersøgelse. Patienterne klager normalt over vaginalt udflåd og kan have smerter under samleje (dyspareuni) eller en indre undersøgelse. Derfor bør behandlingen af et vaginalt udflåd omfatte både vaginitis og cervicitis.

Cervicitis skyldes normalt gonoré- eller klamydiainfektion.

Bemærk Ved spekulumundersøgelse fremstår den inficerede cervix rød og hævet med et gult udflåd.

3-21 Hvad er den syndromiske behandling af kvinder med unormalt vaginalt udflåd?

Behandlingen bør behandle alle de almindelige årsager til en vaginal og cervikal infektion. Derfor anvendes normalt en kombination af lægemidler. Valget af lægemidler afhænger af, om patienten er seksuelt aktiv eller ej.

1. Hvis hun ikke har haft vaginal sex i de seneste 3 måneder, bør hun behandles med metronidazol 2 g som en enkelt dosis. Det er vigtigt, at hun ikke må drikke alkohol i 24 timer efter dosis, da en kombination af metronidazol og alkohol forårsager alvorlig kvalme og opkastning.
2. Hvis hun har haft sex inden for de seneste 3 måneder, skal tilstedeværelsen af andre organismer overvejes, og hun skal behandles med en kombination af:
   • En enkelt dosis metronidazol 2 g oralt
   • En enkelt dosis cefixim 400 mg oralt
   • Doxycyclin 100 mg 12-timers i 7 dage. Hvis hun er gravid eller ammer, skal der i stedet anvendes amoxycillin 500 mg 8-timers dosis i 7 dage.
   • Hendes seksualpartner skal behandles med de samme doser cefixim og doxycyclin
3. Hvis hun har et tykt hvidt udflåd, eller hvis hendes vulva er rød og klør, skal hun også modtage:
   • En 500 mg clotrimoxazol tablet indsættes vaginalt eller (hvis den vaginale irritation er alvorlig) clotrimoxazol vaginalcreme påføres to gange dagligt indtil 3 dage efter, at symptomerne er forsvundet.
4. Hun skal vende tilbage om 7 dage, hvis symptomerne fortsætter:
   • Hvis vulvalrødmen og kløen ikke er blevet bedre, skal du gentage clotrimoxazolbehandlingen og undersøge hende for diabetes.
   • Hvis hun stadig har udflåd fra skeden, men ikke har rødme og kløe i vulvaen, skal hun henvises til hospitalet med henblik på yderligere undersøgelse og behandling.

Det er vigtigt at give den korrekte behandling til kvinder, der kommer med syndromet med udflåd fra skeden.

Bemærk Gonoré behandles med cefixim, klamydia med doxycyclin, trichomonas og bakteriel vaginose med metronidazol og candida med clotrimazol.

3-22 Hvad er faresignalerne hos en kvinde med vaginalt udflåd?

• Smerter i underlivet
• En abdominal masse
• Oral temperatur på 38 °C eller derover

Et af disse tyder på akut bækkenbetændelse.

Bemærk Smerter ved bevægelse af cervix ved vaginal undersøgelse tyder også på akut bækkenbetændelse. Der kan være vagtsvaghed eller rebound ømhed i underlivet.

3-23 Hvad er akut bækkenbetændelse?

Akut bækkenbetændelse er en infektion i de øvre kønsorganer. Det er normalt en komplikation til en infektion i de nedre kønsorganer forårsaget af gonoré eller klamydia. Patienterne kan præsentere sig med feber, abdominale smerter og en abdominal masse. Infektionen kan sprede sig til peritoneum (peritonitis) eller endda forårsage blodforgiftning og sprede sig til andre dele af kroppen. Dette kan være dødeligt og kræver derfor hurtig behandling.

En anamnese med underlivssmerter eller feber er meget vigtig hos kvinder med vaginalt udflåd.

Nedre mavesmerter og feber er vigtige faresignaler hos kvinder med vaginalt udflåd.

3-24 Hvordan skal en kvinde med akut bækkenbetændelse behandles som ambulant patient?

Hun skal modtage alle følgende:

• Ceftriaxon 250 mg som en enkelt intramuskulær injektion
• Oral doxycyclin 100 mg 12-timers i 14 dage. Ved graviditet eller amning anvendes i stedet oral amoxicillin 500 mg 8-timers dosis i 14 dage.
• Oral metronidazol 400 mg 12-timers dosis i 14 dage

Bemærk Selv om de fleste protokoller giver et 14-dages behandlingsforløb, bør 10 dages doxycyklin til Chlamydia og 7 dages metronidazol til anaerobe bakterier være tilstrækkeligt.

3-25 Hvilke kvinder bør henvises til hospitalet?

Kvinder bør hurtigst muligt henvises til hospitalet, hvis de:

• Er alvorligt syge eller har tegn på peritonitis (svær abdominal ømhed)
• Har en abdominal masse eller en oral temperatur på 38 °C eller derover
• Viser ingen bedring efter 72 timer af ambulant behandling
• Kan være gravid eller har for nylig født eller haft en abort

Det er meget vigtigt altid at lave en graviditetstest på kvinder, der præsenterer sig med underlivssmerter. Hvis hun er gravid, kan hun have en graviditet uden for livmoderen, en truende abort eller en graviditetskomplikation som septisk abort eller postpartum uterin sepsis.

Bemærk Blindtarmsbetændelse eller alvorlig urinvejsinfektion kan også forårsage feber, mavesmerter og alvorlig sygdom.

Før altid en graviditetstest hos kvinder med smerter i underlivet.

3-26 Hvilken langtidskomplikation kan opstå som følge af akut bækkenbetændelse?

Bækkenbetændelse kan øge risikoen for en graviditet uden for livmoderen eller infertilitet på grund af skader på æggelederne, selv om de behandles tilstrækkeligt.

Bemærk Gonoré og klamydialinfektion er vigtige årsager til infertilitet og graviditet uden for livmoderen.

Genitale ulcera

3-27 Hvad er den kliniske præsentation af genitale ulcera?

Kvinder klager som regel over, at de har et ulcus eller et sår på deres genitalier. Sårene eller sårene kan være enkelte eller flere, små eller store, meget smertefulde eller slet ikke smertefulde. Et enkelt sår er måske ikke tydeligt, medmindre skamlæberne undersøges omhyggeligt.

Patienter med ulcus genitalis kan også have inguinal hævelse (forstørrede lymfeknuder i lysken).

Der anvendes også en syndromisk tilgang til behandling af patienter med ulcus genitalis. Den kliniske præsentation af genitale ulcera antyder dog ofte, hvilken forårsagende organisme der er involveret. Derfor er det nyttigt at lære mere om de typiske præsentationer.

3-28 Hvad er de almindelige infektioner, der viser sig med genitale ulcera?

• Syfilis
• Herpes
• Chancroid

Bemærk Mindre almindeligt lymfogranuloma venereum (som skyldes Chlamydia trachomatis) og granuloma inguinale (som skyldes Calymmatobacterium granulomatis) forårsager genitale ulcera, ofte med udtalt inguinal lymfadenopati. Lymfeknuderne kan nedbrydes og suppurere.

Syfilis, herpes og chancroid giver alle genitale ulcera.

3-29 Hvad er den typiske præsentation af syfilis?

Syfilis er en seksuelt overført infektion, som normalt viser sig som et smertefrit, fast ulcus et sted på genitalierne. Kort efter kan der mærkes smertefri hævelser i begge inguinalregioner.

Dette kan 6-8 uger senere efterfølges af et generaliseret hududslæt eller flade, fugtige vorter (condyloma lata) på kønsorganerne. Patienten kan også være generelt utilpas.

Derimod kan nogle patienter med syfilis ikke vise typiske symptomer eller tegn eller forblive klinisk raske i mange år.

Bemærk Syfilis er forårsaget af Treponema pallidum. Ved primær syfilis (det første stadium af syfilis) udvikles et sår (chancre) 2 til 4 uger efter smitte. Hvis dette ikke behandles, kan det efterfølges af sekundær syfilis med feber, makulært udslæt, flade kønsvorter og generel sygdom. Disse læsioner må ikke forveksles med kønsvorter forårsaget af humant papillomavirus. Uden behandling kan dette efterfølges mange år senere af tertiær syfilis med hjerte- og neurologisk sygdom.

3-30 Hvordan bekræftes den kliniske diagnose af syfilis?

VDRL- eller RPR-testen kan bruges til at screene for syfilis. Hvis de er positive, skal de bekræftes med en hurtig syfilistest, TPHA- eller FTA-test. Hvis både screenings- og bekræftelsestest er positive, har patienten syfilis.

En positiv VDRL-test tyder på syfilis.

Alle patienter med en seksuelt overført sygdom bør screenes for syfilis.

Bemærk VDRL-testen (Venereal Disease Research Laboratory) og RPR-testen (Rapid Plasma Reagin) kan stadig være negative hos patienter med primær syfilis, men ikke hos patienter med sekundær syfilis. Rapid syfilistest, TPHA-test (Treponema pallidum hemagglutination assay) og FTA-test (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) forbliver positive hele livet igennem, selv efter at syfilis er blevet behandlet med succes. Primær og sekundær syfilis behandles med en enkelt intramuskulær injektion af 2,4 millioner enheder benzathinpenicillin. Hvis man er allergisk over for penicillin, behandles med erythromycin 500 mg 4 gange dagligt i 14 dage.

3-31 Hvad er den typiske præsentation af herpes-sår?

Herpes er en seksuelt overført infektion, der viser sig med mange små, meget smertefulde sår på genitalierne. Der kan også være smertefuld inguinal hævelse på begge sider, og patienten føler sig generelt syg. Sårene begynder at hele efter 1 til 3 uger.

Somme kvinder har gentagne anfald af genital herpes, som starter som en kløende eller brændende fornemmelse efterfulgt af smertefulde sår, der heler efter en uge eller 2. Gentagne herpes-sår kan forekomme, selv om kvinderne ikke har haft sex for nylig.

Genital herpes viser sig med mange små, meget smertefulde sår.

Bemærk Genital herpes er forårsaget af Herpes simplex-virus og viser sig få dage efter smitte. Diagnosen stilles normalt klinisk og behandles med smertestillende medicin og oral acyclovir 400 mg 8 timer i 8 timer i 7 dage. Læsionerne skal også holdes rene og tørre. Smertelindring kan gives med paracetamol, og hvis der er sekundær infektion, kan der også tilsættes erythromycin 500 mg 4 gange i døgnet i 7 dage. Tilbagevendende angreb af genital herpes kan være et problem, da de kan opstå lang tid efter den første infektion.

3-32 Hvad er den typiske præsentation af chancroid?

Chancroid er en seksuelt overført infektion, der viser sig med flere smertefulde papler (bumser) på de ydre genitalier. Disse bryder hurtigt ned til sår, som kan være smertefulde eller smertefri. De bløder let, hvis man rører dem. Et par dage til uger senere kan der udvikle sig en smertefuld, rød inguinalsvulst på den ene side (bubo). Dette kan blive til en absces.

Bemærk Chancroid er forårsaget af Haemophilus ducreyi. Diagnosen stilles normalt klinisk. Behandlingen er ciprofloxacin 500 mg 12-timers i 3 dage. En fluktuerende inguinal hævelse bør aspireres.

3-33 Hvad er den syndromiske behandling af kvinder med ulcus genitalis?

Både patienten og hendes partner bør behandles med følgende:

• Benzathine penicillin 2.4 millioner enheder ved intramuskulær injektion som en enkelt dosis
• Erythromycin 500 mg 6 timer i 7 dage
• Acyclovir 400 mg 8 timer i 7 dage

Hvis patienten er allergisk over for penicillin, skal benzathin-penicillin erstattes med ciprofloxacin 500 mg oralt 12 timer i 3 dage.Hvis der er smertefuld, rød inguinalsvulst (bubo), skal man også behandle for inguinalsvulst.

Hvis der ikke er nogen bedring, eller hvis symptomerne forværres efter 7 dage, skal man henvise til yderligere udredning og behandling.

Bemærk Syfilis behandles med penicillin, mens herpes behandles med acyclovir. Kvinder, der diagnosticeres med syfilis under graviditet, bør få 3 doser benzathin-penicillin med ugentlige intervaller. Hvis de er allergiske over for penicillin, skal de behandles med erythromycin 500 mg 6 timer i døgnet i 4 uger.

Inguinal hævelse

3-34 Hvad er den kliniske præsentation af en inguinalsvulst?

En knude eller hævelse i lysken (der hvor overbenet støder ind i maven). Den er ofte varm, smertefuld og øm, når den palperes. Hævelsen kan kun være på 1 side eller være på begge sider. Normalt er hævelsen fast og har kun været til stede i et par dage. Nogle gange er hævelsen blød (svingende) og kan danne en absces eller udlede pus.

Bemærk Hævelsen skyldes 1 eller flere betændte inguinallymfeknuder. Disse knuder kan også svulme på grund af en infektion i foden eller benet, hvilket man bør kigge efter.

3-35 Hvad er de almindelige årsager til en inguinalsvulst i forbindelse med genitale sår?

• Syfilis forårsager smertefri inguinal hævelse, normalt på begge sider
• Herpes forårsager en fast, smertefuld inguinal hævelse, normalt på begge sider
• Chancroid forårsager en smertefuld, rød inguinal hævelse (bubo), som kan blive til en absces, normalt kun på 1 side

Hvorimod præsentationen hos nogle patienter ikke er typisk. Derfor anvendes den syndromiske tilgang til behandlingen.

Bemærk Andre årsager er lymphogranuloma venereum og granuloma inguinale.

3-36 Hvad er den syndromiske tilgang til inguinalsvulster i forbindelse med genitale sår?

Syndromisk behandling bør gives for det genitale sår. Hvis der er bubo, bør både patienten og hendes partner desuden behandles med begge følgende:

• Ciprofloxacin 500 mg 12-timers i 3 dage
• Doxycyclin 100 mg 12-timers i 14 dage. Hvis kvinden er gravid, anvendes erythromycin 500 mg 6 timer i 14 dage.

Bemærk Ciprofloxacin, doxycyclin og erythromycin behandler Haemophilus ducreyi.

3-37 Kan genitalinfektioner sprede sig til fosteret eller det nyfødte barn?

Syfilis kan påvirke fosteret og forårsage dødfødsel eller alvorlig sygdom hos det nyfødte barn. Både gonoré- og klamydiainfektion kan forårsage neonatal konjunktivitis.

Andre seksuelt overførte virusinfektioner

3-38 Kan HIV-infektion forårsage genitale syndromer?

Nej. HIV er en meget vigtig seksuelt overført infektion, men den forårsager ikke vaginalt udflåd eller genitale sår. Generaliseret lymfeknudeforstørrelse er et almindeligt tidligt klinisk tegn på hiv-sygdom.

Da en række genitalinfektioner ofte overføres samtidig, skal man, hvis 1 er diagnosticeret, altid lede efter andre, hvis der er diagnosticeret. Derfor er det tilrådeligt at screene alle kvinder med en genital infektion for hiv, da de vil være i øget risiko.

3-39 Kan genitale syndromer øge risikoen for hiv-infektion?

Infektioner i de nedre kønsorganer, der viser sig med vaginalt udflåd og genitale sår, gør det lettere for hiv at komme ind i kroppen og inficere kvinden. Risikoen for hiv-infektion øges ved genitale syndromer.

3-40 Kan hepatitis skyldes en seksuelt overført infektion?

Ja. Hepatitis B-virus er normalt seksuelt overført hos voksne og er en vigtig årsag til både hepatitis og leverkræft. Alle børn bør vaccineres mod hepatitis B-virusinfektion.

3-41 Hvad er kønsvorter?

Sædvanlige vorter kan forekomme på vulvaen. De er forårsaget af en vortevirus, som kan spredes seksuelt. Små almindelige vorter behandles ved at påføre 20 % podophyllinopløsning i tinktur på 20 % direkte på vorten og derefter vaske den af efter 4 timer. Gentag det ugentligt, indtil vorterne er forsvundet. Sørg for, at podophyllinen ikke kommer på normal hud, da den kan blive absorberet. Kvinder med store vorter (mere end 10 mm) bør henvises til behandling.

Flette, fugtige, ulcererende vorter er et tegn på sekundær syfilis.

Pubisk kløe

3-42 Hvilke parasitter kan forårsage kløe i skambenet?

To almindelige årsager til kløe i skambenet er:

• Lus: De små hvide æg (nitter) kan ses fastgjort til kønshårene. Påfør 25% benzylbenzoat på det berørte område i 24 timer og vask det derefter af. Vask tøj og sengelinned i varmt vand.
• Skabies: Udslæt som følge af kradsning. Påfør 25% benzylbenzoat fra nakken og nedad i 24 timer. Vask tøj og sengetøj i varmt vand og stryg det derefter.

Både lus og fnat kan spredes fra person til person ved tæt kontakt.

Rådgivning til kvinder med seksuelt overførte infektioner

3-43 Hvordan kan seksuelt overførte infektioner forebygges?

En vigtig del af behandlingen af kvinder med genitalinfektioner er at forebygge yderligere infektioner hos dem selv og deres partner eller partnere. Derfor har alle patienter brug for rådgivning for at reducere risikoen for gentagelse og risikoen for at sprede infektionen til andre. Det er meget vigtigt, at hun følger hele behandlingsforløbet, og at hun ikke har sex, før behandlingen er afsluttet.

Den bedste måde at forebygge kønsinfektioner på er at afholde sig helt fra samleje, kun at have sex med 1 ikke-inficeret partner eller altid at bruge kondom (Abstain, Be faithful, Condomise). Sex med flere partnere er en farlig praksis og er en meget vigtig risikofaktor for seksuelt overførte infektioner. Dette skal diskuteres på en ikke-dømmende måde, samtidig med at man fremmer sikker sexpraksis.

3-44 Skal partnere til smittede kvinder også behandles?

Ja. Hvis en kvinde har en seksuelt overført kønsinfektion, skal hendes partner eller partnere også behandles, uanset om de har nogen symptomer eller tegn på kønsinfektion eller ej. Udflåd fra urinrøret og smerter ved vandladning er vigtige symptomer på kønsinfektion hos mænd. Behandlingen af en partner uden symptomer bør tage udgangspunkt i den kliniske præsentation af kvinden. Partnere med symptomer bør behandles i overensstemmelse med den syndromiske tilgang for mænd. Hun bør ikke have sex med sin partner, før begge er fuldt ud behandlet.

Det er vigtigt, at partnere også behandles for seksuelt overførte infektioner.

Akutte urinvejsinfektioner

3-45 Hvad er en urinvejsinfektion?

Hurinvejene består af nyrerne, urinlederne, blæren og urinrøret. En infektion i en del af urinvejene kaldes en urinvejsinfektion (UTI).

3-46 Hvad forårsager urinvejsinfektioner?

Urinvejsinfektioner er normalt forårsaget af bakterier, der almindeligvis findes i tarmen. Den mest almindelige bakterie, der forårsager en infektion, er E coli (Escherichia coli).

3-47 Er urinvejsinfektioner almindelige?

Ja. De er almindelige, især hos kvinder. Årsagen er sandsynligvis, at kvinder har et kortere urinrør end mænd, og at det derfor er lettere for bakterier at nå frem til blæren.

3-48 Hvad er de almindelige typer af akutte urinvejsinfektioner?

Der er 2 almindelige typer af akut urinvejsinfektion:

• Akut blærebetændelse
• Akut pyelonefritis

Bemærk Akut blærebetændelse og akut pyelonefritis kaldes også for ukompliceret urinvejsinfektion. En urinvejsinfektion bliver kompliceret, når den opstår hos patienter, der er kateteriseret, har unormale urinveje, eller når den resulterer i septikæmi (ofte med septisk chok). Alvorlig sepsis har en høj dødelighed på 20-40 %. UTI under graviditet er også farligt, og screening og behandling af UTI skal være en del af den prænatale pleje.

3-49 Hvad er akut blærebetændelse?

Infektion af blæren. Dette er den mest almindelige form for urinvejsinfektion. Mens blærebetændelse normalt er en enkeltstående hændelse, kan der forekomme gentagne anfald af blærebetændelse. Lejlighedsvis kan infektionen blive kronisk.

Bemærk Kronisk blærebetændelse kan være forårsaget af tuberkulose eller bilharziose.

Akut blærebetændelse er almindelig hos kvinder.

3-50 Hvad er den kliniske præsentation af akut blærebetændelse?

Kvinden er generelt rask, men klager over:

• Dysuri (smerter eller ubehag ved vandladning)
• Frekvens (at skulle tisse hyppigt)
• Nokturi (at skulle stå op om natten for at tisse urin)
• Urgency (pludseligt behov for at lade vandet akut)
• Hematuria (blod i urinen)

Ved undersøgelse kan der være ømhed over blæren.

3-51 Hvordan stilles den kliniske diagnose af akut blærebetændelse?

Diagnosen akut blærebetændelse kan stilles på klinisk grundlag. Kvinder, der klager over dysuri, hyppighed, nocturia og urgency, og som ikke har et unormalt vaginalt udflåd, kan med sikkerhed diagnosticeres som havende akut cystitis.

Akut cystitis kan diagnosticeres klinisk.

Hvis det er muligt, kan der foretages en urinprøve for at undersøge for pyuri (pus i urinen) og bakteriuri. En urinprøve er dog ikke nødvendig for at bekræfte en klinisk diagnose af akut blærebetændelse.

Bemærk Urinprøven tester for tilstedeværelsen af hvide celler (leukocytesterase) og bakterier (nitrit) i urinen. Positive resultater tyder på en urinvejsinfektion, men negative test udelukker ikke en urinvejsinfektion.

3-52 Hvad er formålet med en urinkultur?

En urinkultur bekræfter tilstedeværelsen af bakterier i urinen og deres følsomhed over for antibiotika. Urinkulturer bør udføres hos kvinder, der har mistanke om akut pyelonefritis eller tilbagevendende urinvejsinfektioner, men de er ikke nødvendige hos kvinder med akut blærebetændelse.

Det er vigtigt at indsamle en ren fangstprøve midt i urinstrømmen, når man sender urin til dyrkning.

3-53 Hvad er behandlingen af akut blærebetændelse?

Akut ukompliceret blærebetændelse bør behandles med en kort kur med orale antibiotika. Hovedformålet er at forbedre symptomerne hurtigt, da infektionen selv i fravær af antibiotika normalt går væk. Desuden bør kvinderne opfordres til at drikke meget vand.

Der findes flere antibiotika, som er velegnede til behandling af akut blærebetændelse. Mange hospitaler har retningslinjer, og disse bør konsulteres for at sikre, at det rigtige middel anvendes, og for at undgå udvikling af antibiotikaresistens. En almindelig anbefaling er brugen af oral ciprofloxacin 500 mg som en enkelt dosis én gang.

3-54 Hvad er årsagen til tilbagevendende akut blærebetændelse?

• En tilbagevendende urinvejsinfektion er normalt forårsaget af bakterier, som er resistente over for det antibiotikum, der blev givet ved den første episode, men det kan også være en reinfektion med den samme organisme.
• Rekursiv urinvejsinfektion er ret almindelig hos ellers raske, seksuelt aktive kvinder. Symptomerne på blærebetændelse viser sig ofte inden for få timer efter samleje, hvor bakterier kan passere fra huden til urinrøret og inficere blæren.
• Recidiverende blærebetændelse kan også ramme den mere ældre kvinde.

3-55 Hvad er behandlingen af recidiverende blærebetændelse?

Kvinder med recidiverende urinvejsinfektion har brug for en urinkultur for at identificere bakterietypen og sikre, at der gives et korrekt antibiotikum. Kvinder med gentagne episoder bør om muligt henvises til en specialist.

Risikoen for tilbagevendende blærebetændelse kan reduceres ved:

• Passage af urin kort efter samleje for at skylle urinlederen ud
• Opmærksomhed på hygiejne efter afføring er vigtig. Kvinder bør rådes til at tørre sig bagud og ikke fremad. Dette er med til at forhindre forurening af huden omkring vulvaen med tarmbakterier.
• Det kan være nyttigt at bære bomuldsbukser frem for syntetiske bukser
• Af undgå vaginale douches, deodoranter eller sprays, da disse forstyrrer den naturlige vaginalflora og kan resultere i et unormalt udflåd
• Drikke tranebærsaft menes at hjælpe med at reducere blæreinfektioner

Bemærk Tilbagevendende urinvejsinfektion, som ikke reagerer på standardbehandling, kan være tegn på en medfødt abnormitet i urinvejene.

3-56 Hvilke symptomer tyder på akut pyelonefritis?

De fleste patienter med akut pyelonefritis har alvorlige generelle symptomer:

• Feber med en temperatur på over 38° og rigor (rysten)
• Lavn og flankesmerter (smerter over nyreområdet)
• Kvalme og opkastninger
• Med eller uden symptomer på akut blærebetændelse

3-57 Hvilke fysiske tegn finder man normalt hos en patient med akut pyelonefritis?

Kvinden er akut syg.

• Hun har som regel en høj pyrexi og takykardi. Temperaturen kan dog være normal under stivhed.
• Ved abdominalundersøgelse kan hun være øm over den ene eller begge nyrer. Hun kan også være øm ved let percussion over den ene eller begge nyrevinkler (bagtil over nyrerne).

3-58 Hvad er behandlingen af en patient med akut pyelonefritis?

• Kvinden skal indlægges på hospitalet, hvis det er muligt. Dette er vigtigt hos gravide kvinder, som ofte udvikler komplikationer.
• Der skal om muligt udtages en klar fangst-urinprøve midt i urinstrømmen til mikroskopi, dyrkning og følsomhed for at bekræfte den kliniske diagnose, identificere bakterierne og bestemme det antibiotikum, der skal vælges.
• Patienter med høj temperatur bør også have en bloddyrkning, da de kan have septikæmi.
• En intravenøs infusion af Plasmalyte B eller Ringerlaktat bør påbegyndes, og 1 liter bør gives hurtigt over 2 timer. Herefter skal der gives 1 liter Maintelyte hver 8. time.
• Bredspektret antibiotika skal gives hurtigt. Mange hospitaler har behandlingsretningslinjer, og disse bør konsulteres. En almindelig anbefaling er cefuroxim 750 mg intravenøst 8 gange i timen, indtil patientens temperatur har været normal i 24 timer. Derefter oralt cefuroxim 250 mg 250 mg to gange dagligt, indtil et antibiotikaforløb på 10 dage er afsluttet. Mange bakterier, der forårsager pyelonefritis, er nu resistente over for ampicillin.
• Pethidin 100 mg gives intramuskulært ved stærke smerter, mens paracetamol (Panado) 2 tabletter til voksne kan anvendes ved moderate smerter.
• Paracetamol (Panado) 2 tabletter til voksne anvendes sammen med lunkne svampe til at sænke en høj temperatur.

Bemærk Hvis bakteriekulturen fra urinen er positiv, kan det være nødvendigt at skifte antibiotikum, afhængigt af bakteriernes følsomhed.

Alle kvinder med akut pyelonefritis under graviditeten skal indlægges på hospitalet til behandling med et bredspektret antibiotikum intravenøst.

3-59 Hvorfor er akut pyelonefritis en alvorlig infektion?

Der kan opstå alvorlige komplikationer:

• Septisk shock
• Perinephric abscess (en abscess omkring nyren)
• Anaemia

Septisk shock viser sig normalt med vedvarende hypotension på trods af tilstrækkelig intravenøs væskeindtagelse. De kliniske tegn på akut pyelonefritis forbedres heller ikke hurtigt inden for de første 72 timer efter antibiotikabehandling. Hvis der diagnosticeres septisk chok, skal der straks gives 80 mg intravenøst gentamicin, efterfulgt af yderligere 80 mg hver 8. time. Gentamicin skal tilføjes til ethvert andet antibiotikum, der allerede er givet. Patienten skal også overføres til et niveau 3-hospital.

Fallstudie 1

En ung kvinde præsenterer sig på en primærklinik med en 1 uges historie med en offensiv gul vaginal udflåd. Hun har det generelt godt og har for nylig indledt et nyt seksuelt forhold med en ældre mand, som har haft en række partnere i de sidste 2 år. Hun klager også over kløe i skambenet.

Hvad er din kliniske diagnose?

Hun har en genital infektion, der viser sig som et unormalt vaginalt udflåd sammen med kløe i skambenet, sandsynligvis forårsaget af en parasit.

Hvorfor har hun udviklet dette problem?

Det vaginale udflåd skyldes sandsynligvis en seksuelt overført infektion som f.eks. gonoré eller klamydia. Hun er blevet smittet af sin nye sexpartner, som igen kan være blevet smittet af en tidligere partner.

Hvad er den bedste måde at behandle et unormalt vaginalt udflåd på?

Den syndromiske tilgang bør anvendes. Dette vil sikre, at den eller de organismer, der forårsager infektionen, vil blive behandlet korrekt. Beskrivelsen af hendes vaginale udflåd tyder på gonoré eller en klamydiainfektion eller begge dele. Udflåddet kan være forårsaget af en anden organisme.

Hvilken behandling bør gives for det vaginale udflåd?

Hun bør behandles med en enkelt oral dosis metronidazol og cefixim samt oral doxycyclin 12-timers dosis i 7 dage. Hun skal vende tilbage om 7 dage, hvis det vaginale udflåd ikke er forsvundet. Hendes partner bør også behandles.

Hvilke 2 parasitter kan forårsage kløe i skambenet?

Lus og fnat.

Hvad er behandlingen af lus eller fnat i skambenet?

Hun skal behandles med lokal 25% benzylbenzoat.

Hvilken rådgivning skal hun modtage?

Både hende og hendes partner skal rådgives om måder at forebygge yderligere seksuelt overførte genitalinfektioner på. De bør også screenes for syfilis og HIV-infektion.

Fallstudie 2

En ældre overvægtig kvinde giver en 2 ugers historie med tykt hvidt vaginalt udflåd. Hun klager også over kraftig vaginal kløe. Ved undersøgelse er hendes labia meget røde. Hun har ikke haft et seksuelt forhold siden hendes mand døde for 5 år siden.

Hvad er den sandsynlige årsag til hendes vaginale udflåd?

Sandsynligvis candidiasis, som typisk forårsager et irriterende tykt hvidt udflåd. Da hun ikke har haft et seksuelt forhold i mange år, vil det ikke være en seksuelt overført infektion.

Er dette en almindelig årsag til vaginalt udflåd?

Ja. Det er ofte mildt og giver kun få problemer. Nogle gange følger vaginal candidiasis efter et antibiotikaforløb.

Hvordan skal denne kvinde behandles?

Med vaginal clotrimoxazol. Da hun ikke har haft sex for nylig, har hun ikke brug for anden behandling.

Kunne denne kvinde have en medicinsk tilstand?

Diabetes kan vise sig med svær eller tilbagevendende vaginal candidiasis. Hun kan også være HIV-positiv.

Hvilke andre infektioner forårsager almindeligvis vaginal udflåd?

Trichomonal infektion og bakteriel vaginose. Mens trichomonal infektion normalt spredes seksuelt, forekommer bakteriel vaginose ofte hos kvinder, der ikke er i et seksuelt forhold.

Hvilken infektion forårsager udflåd i skeden med fiskelugt, og hvordan behandles den?

Bakteriel vaginose. Den behandles ved hjælp af den syndromiske tilgang med flere antibiotika.

Fallstudie 3

En kommerciel sexarbejder præsenterer sig med en række små, meget smertefulde sår på sin vulva. Hun føler sig generelt utilpas og har også smertefuld inguinal hævelse på begge sider.

Hvad er den mest sandsynlige diagnose?

Genital herpes, som er en seksuelt overført infektion.

Kan det også forårsage inguinal hævelse?

Ja. Herpes forårsager typisk smertefuld inguinal hævelse.

Kan det være syfilis?

Meget usandsynligt, da et syfilisk sår normalt er fast, enkeltstående og ikke er smertefuldt. Inguinal hævelse med syfilis er heller ikke smertefuld. Det vil dog være klogt at screene denne kvinde for syfilis, da mere end 1 seksuelt overført sygdom ofte forekommer hos den samme patient.

Hvilken test anvendes til screening for syfilis.

DVDRL- eller RPR-test.

Hvordan skal hun behandles?

Med den syndromiske tilgang til et genitalt ulcus. Denne består af en enkelt intramuskulær dosis benzathinpenicillin og 7 dage med både oral erythromycin og acyclovir i 7 dage. Henvis til yderligere udredning og behandling, hvis hun ikke er blevet bedre efter 7 dage.

Hvilken genitalinfektion forårsager smertefulde røde inguinale hævelser?

Dette kaldes bubo og skyldes chancroid. Den inguinale hævelse kan blive til en absces.

Fallstudie 4

En kvinde med gult vaginalt udflåd i den sidste uge præsenterer sig med en 1-dages historie med feber og mavesmerter.

Hvad er hendes kliniske problem?

Hun har sandsynligvis en infektion i de nedre kønsorganer, som har spredt sig til de øvre kønsorganer.

Hvad kaldes denne komplikation?

Akut bækkenbetændelse. Disse patienter kan blive alvorligt syge, hvis infektionen spreder sig til peritoneum og giver peritonitis.

Hvordan behandles den?

Med en enkelt dosis ceftriaxon sammen med 14 dages oral doxycyclin og metronidazol. Alvorligt syge patienter eller patienter uden respons efter 72 timers behandling skal henvises til hospitalet til yderligere undersøgelse og behandling.

Hvad er kroniske komplikationer ved denne tilstand?

Ektopisk graviditet, infertilitet og kroniske mavesmerter.

Kan HIV forårsage en genital infektion?

Nej, men genital udflåd eller ulcus øger risikoen for infektion, hvis kvinden har samleje med en HIV-positiv partner.

Hvordan kan risikoen for kønsinfektion reduceres?

Abstå fra samleje, kun have samleje med 1 ikke-smittet partner og altid bruge kondom.

Hvilke kønsinfektioner kan resultere i infektion hos et nyfødt barn?

Syfilis, gonoré og klamydia.

Casestudie 5

En ung, seksuelt aktiv kvinde møder op på en lokal klinik og klager over smerter ved vandladning og over at skulle urinere oftere end normalt, især om natten. Hun har det generelt godt uden feber eller vaginal udflåd.

Hvad er den mest sandsynlige kliniske diagnose?

Akut cystitis, da dysuri, hyppighed og nocturia er de sædvanlige symptomer. Dette er en almindelig tilstand hos seksuelt aktive kvinder.

Kunne hun have akut pyelonefritis?

Det ville være meget usandsynligt, da kvinder med akut pyelonefritis generelt er syge med høj feber. De har ofte smerter og ømhed over nyreområdet.

Har denne kvinde brug for særlige undersøgelser?

Nej, da akut blærebetændelse normalt er en klinisk diagnose. Urin dipsticks analyse er af ringe værdi til at afgøre, om der skal behandles eller ej. En midtstrøms urinprøve til dyrkning er kun indiceret, hvis du har mistanke om, at patienten har akut pyelonefritis.

Kunne disse symptomer skyldes en vaginal infektion?

Det er usandsynligt, da hun ikke har noget vaginalt udflåd.

Hvilken behandling er nødvendig?

Oral ciprofloxacin 500 mg som en engangsdosis anvendes normalt.

Hvordan kan risikoen for akut blærebetændelse reduceres hos denne kvinde?

• Passage af urin kort efter samleje for at skylle urinlederen ud
• Opmærksomhed på hygiejne efter afføring er vigtig. Kvinder bør rådes til at tørre sig bagud og ikke fremad.
• Undgå vaginale douches, deodoranter eller sprays, da disse forstyrrer den naturlige vaginalflora og kan resultere i et unormalt udflåd