Afvigelser i skjoldbruskkirtelhormonmetabolismen under systemisk sygdom: Det lave T3-syndrom i forskellige kliniske situationer

Abstract

Thyreoideahormonabnormaliteter er almindelige hos kritisk syge patienter. I over tre årtier er en mild form af disse abnormiteter blevet beskrevet hos patienter med flere sygdomme under ambulant behandling. Disse ændringer i skjoldbruskkirtelhormonøkonomien er en del af den ikkehyroidale sygdom og holder en vigtig sammenhæng med prognosen i de fleste tilfælde. Hovedtrækket ved dette syndrom er et fald i niveauet af frit triiodothyronin (T3) med normalt thyrotropin (TSH). Niveauerne af frit thyroxin (T4) og omvendt T3 varierer alt efter den underliggende sygdom. Vigtigheden af at genkende denne tilstand hos sådanne patienter er indlysende for læger, der praktiserer inden for en række forskellige specialer, især almen medicin, for at undgå at fejldiagnosticere de langt mere almindelige primære skjoldbruskkirteldysfunktioner og angive behandlinger, som ofte ikke er gavnlige. Denne gennemgang fokuserer på de mest almindelige kroniske sygdomme, som man allerede ved, at de kan vise sig med ændringer i serumskjoldbruskkirtelhormonniveauet. En kort gennemgang af den almindelige patofysiologi for den ikke-skjoldbruskkirtelrelaterede sygdom efterfølges af den kliniske og laboratoriemæssige præsentation i hver enkelt tilstand. Endelig præsenteres en klinisk casevignet og et kort resumé af evidensen for behandling af sygdomme uden for skjoldbruskkirtlen og af de fremtidige forskningsemner, der skal behandles.

1. Indledning

Det lave T3-syndrom (trijodthyronin), også kendt som det euthyroide syge syndrom eller det nonhyroidale sygdomssyndrom (NTIS), blev oprindeligt beskrevet i 1970’erne. Det repræsenterer en tilstand af ændringer i skjoldbruskkirtelhormon (TH) økonomi klassisk til stede hos kritisk syge patienter, især dem, der er indlagt på intensive plejeenheder . Disse abnormiteter er pr. definition ikke relateret til iboende sygdomme i hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtelaksen, men repræsenterer snarere ubalancer i produktion, metabolisme og virkning af skjoldbruskkirtelhormon .

Det kendetegnende for dette syndrom er et fald i serum T3-niveauet, der kan ledsages af et fald i serum thyroxin (T4)-niveauet. Serumthyrotropin (TSH) er normalt normalt, men kan være let forhøjet eller endog nedsat. I de seneste årtier er syndromet også blevet beskrevet hos patienter med kroniske tilstande og under ambulant behandling . Vigtigheden af at genkende denne tilstand hos sådanne patienter er indlysende for læger, der praktiserer inden for en række specialer, især almen medicin, for at undgå at fejldiagnosticere de langt mere almindelige primære skjoldbruskkirteldysfunktioner og angive behandlinger, der ofte ikke er gavnlige.

2. Laboratoriepræsentation

Meget information om patofysiologien og de vigtigste laboratorieafvigelser ved NTIS stammer fra dyremodeller eller patienter, der er indlagt på intensivafdelingen. Hos sådanne patienter viser TH-anormaliteterne normalt to forskellige tidsmæssige faser. I den første fase dominerer akutte ændringer i det perifere skjoldbruskkirtelhormonmetabolisme. I den anden fase er forstyrrelser af neuroendokrin oprindelse fremherskende.

Hos patienter under ambulant behandling indeholder præsentationen ofte komponenter af begge faser. Faldet i T3-niveauet er altid til stede, og diagnosen bør mistænkes, hvis lav T3-værdi er til stede samtidig med lav eller normal TSH-værdi. Der er ofte også en stigning i det omvendte T3-niveau (rT3), og faldet i T3/rT3-forholdet anses for at være den mest følsomme parameter for diagnosticering af NTIS . Dette er noget kompliceret i rutinemæssig klinisk behandling, fordi rT3 ikke er en del af skjoldbruskkirtelhormonprofilerne. Værdien af målinger af frit T4 i forbindelse med NTIS er omdiskuteret, da resultaterne er stærkt påvirket af den anvendte laboratoriemetode . Sammenhængen mellem TH og prognose er bevaret blandt forskellige ikke-kritiske tilstande . De vigtigste laboratorieafvigelser, der kan identificeres i de mest almindelige kliniske situationer i forbindelse med NTIS, vil blive diskuteret i de relevante afsnit nedenfor.

3. Patofysiologi

I patienter med ikke-kritiske sygdomme er perifere abnormiteter i hormonkonverteringen fremherskende. Disse abnormiteter afspejles bedre af forholdet T3/rT3 og FT3/rT3, hvilket bekræfter virkningen af perifere mekanismer, der begunstiger nedsat aktivering af skjoldbruskkirtelhormonet og øget inaktivering.

Den perifere metabolisme af TH bestemmes af virkningen af de tre selenodeiodinaser (D1, D2 og D3), der katalyserer interkonverteringen af forskellige jodthyroniner. Undersøgelser hos kritisk syge patienter har vist nedsat aktivitet af D1 i lever og skeletmuskel , øget D2-aktivitet i skeletmuskel , og øget aktivitet af D3 hos patienter med akut myokardieinfarkt . Den nedsatte produktion af T3 fra T4 som følge af lav D1-aktivitet kombineret med øget rT3-produktion fra øget D3-aktivitet genererer det klassiske mønster med lav T3 og øget rT3, samtidig med at det også forklarer, hvorfor der under visse forhold kan findes højere T4-niveauer .

Dertil kommer, at unormal produktion af thyroidbindende globulin (TBG) er en potentiel årsag til thyroidhormonændringer hos patienter med NTIS, især hvis der måles total T3 eller T4. Normalt har patienter med NTIS lave TBG-niveauer . I nogle tilfælde, som f.eks. nefrotisk syndrom, kan massivt proteintab være en medvirkende årsag hertil . Sygdomme, der påvirker leveren, og patienter med HIV kan vise forhøjede TBG-niveauer, hvilket vil gøre fortolkningen af laboratoriedata vanskeligere . Indførelsen af måling af frit T3 har næsten elimineret dette problem, da selv tilstande med høje TBG-niveauer viser lavt serum frit T3 under NTIS . Patienter, der behandles med proinflammatoriske cytokiner, viser også nedsatte TBG-niveauer, som normaliseres efter lægemiddelafbrydelse .

Proinflammatoriske cytokiner er ofte forhøjede i NTIS og har vist sig at korrelere omvendt med skjoldbruskkirtelhormonniveauer hos kritisk syge såvel som hos patienter med kroniske sygdomme .

Dertil kommer, at disse cytokiner muligvis er involveret i undertrykkelsen af hypothalamus-hypofyse-aksen, der ofte ses i NTIS . Produktionen af thyrotropinfrigørelseshormon (TRH) mRNA er nedsat hos patienter med NTIS, men ikke hos dem, der er døde af umiddelbare ydre årsager . Øget hypofyseaktivitet af D2 er blevet påvist og kan være en medvirkende årsag til denne abnormitet . Mere T3 produceret lokalt af dette enzym kunne gøre hypofysen euthyroid selv i lyset af en generaliseret hypothyroid tilstand med lave cirkulerende niveauer af T3 . Da de fleste kroniske ambulante sygdomme har en stærk inflammatorisk komponent, er det meget sandsynligt, at mange (hvis ikke alle) af disse mekanismer er til stede i disse situationer. Forholdet mellem proinflammatoriske cytokiner og skjoldbruskkirtelhormonniveauer er blevet vist hos patienter med kroniske obstruktive lungesygdomme og diabetes mellitus .

En vigtig faktor, der er værd at nævne, er, at patienter med kroniske systemiske sygdomme ofte er under behandling med flere lægemidler, der kan påvirke skjoldbruskkirtelhormonmetabolismen . Blandt eksempler på situationer, hvor systemiske sygdomme, der påvirker TH-metabolismen, eksisterer samtidig med brug af lægemidler, der også ændrer TH-metabolismen, er patienter med hjerte- eller leversygdomme, der tager betablokkere , patienter med hjertesvigt, der modtager amiodaron , og patienter med psykiatriske tilstande, der er i behandling med lithium og/eller lægemidler, der påvirker den hepatiske metabolisme af TH . En diskussion om dette emne ligger uden for rammerne af denne gennemgang, men denne advarsel bør ikke desto mindre tages i betragtning ved fortolkning af skjoldbruskkirtelfunktionstest hos patienter med kroniske tilstande.

4. Ikke-hydroidal sygdom i forskellige kliniske indstillinger

NTIS er blevet rapporteret i en række forskellige situationer, selv når patienterne er raske nok til at blive set i en ambulant indstilling. I dette afsnit gennemgår vi de mest almindelige tilstande, der er forbundet med abnormiteter i skjoldbruskkirtelhormonniveauerne, som er forenelige med en mild eller atypisk form for NTIS. Tabel 1 opsummerer de laboratorieafvigelser, der findes i disse situationer.

4.1. Kalorisk deprivation

Ændringer i TH-niveauer under langvarig faste er forbundet med to hovedfaktorer: ændringer i basal energiforbrug og leptinniveauer.

Under kalorisk deprivation menes faldet i serum T3 at være et tilpasningsrespons rettet mod at spare energi og protein for at udholde en akut stress stimulus . Det skyldes perifer hæmning af T4-metabolismen og nedsat TSH-respons på hypothalamisk TRH. Det er blevet vist, at der under en hypokalorisk diæt sker et fald i T3-niveauet med en samtidig forbigående stigning i frit T4 . Der observeres en stigning i rT3 i de første to uger, efterfulgt af en normalisering derefter . Normalisering af rT3-niveauerne skete parallelt med faldende T3-koncentrationer . Forhøjelsen i serum rT3-niveauerne er relateret til nedsat katabolisme ved deiodinaser og ikke øget produktion fra T4 . Faldet i T3 er et resultat af nedsat konvertering fra T4 . Nedsat ATP-tilgængelighed under faste kan forringe leverens T4-optagelse og den perifere deiodinering. Samlet og frit T4 er inden for normale koncentrationer .

Mere nyere dokumentation viser, at der ud over en nedsat konvertering af T4 til T3 under faste ses en undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtel-aksen . Leptin er en vigtig faktor i denne henseende, fordi dets niveauer falder sammen med vægttab . Leptin har vist sig at stimulere TSH-sekretion, og dette resultat kan være med til at forklare de forhøjede TSH-niveauer, der ofte findes hos overvægtige personer . Patienter, der har en defekt leptinreceptor på grund af genetiske mutationer, viser nedsat hypofysehormonsekretion, med forsinket pubertet og nedsat TSH-sekretion . Forebyggelse af det sultmedierede fald i leptinniveauet ved indgivelse af eksogent leptin kan i væsentlig grad afbøde de abnormiteter, der findes i TH-niveauerne i denne situation . Det ser ud til, at der hos mennesker, i modsætning til hvad der ses i dyremodeller, er et minimalt serumniveau af leptin nødvendigt for en passende hypofysefunktion, og opretholdelse af leptin over denne tærskel forhindrer faldet i skjoldbruskkirtelhormonniveauet samt andre hormonale akser, der almindeligvis ses under langvarig faste . På den anden side har nogle nyere dyremodeller af NTIS vist, at den intrahepatiske D3-aktivitet øges uafhængigt af den autonome nervefunktion .

4.2. HIV-infektion

HIV-infektion og NTIS er relateret ikke kun af den kroniske infektionsstatus, men også af den kataboliske tilstand som følge af selve sygdommen og dens opportunistiske infektioner . Der konstateres et fald i serum T3-niveauet hos op til 20 % af de patienter, der bærer virus, og hos 50 % af dem, der har en opportunistisk infektion . Der er visse særlige kendetegn ved denne gruppe af patienter. Lavere T3-niveauer samtidig med høje TBG-niveauer ses ofte i denne population . Desuden stiger TBG-niveauerne i takt med sygdommens udvikling, men patienter med dårlig prognose har normalt uændrede niveauer . Et andet interessant fund, der er karakteristisk for denne population, er lave rT3-niveauer . De lave rT3-niveauer stiger normalt til normale niveauer ved hospitalsindlæggelse på grund af opportunistiske infektioner .

Der er flere andre faldgruber end NTIS, der kan forekomme samtidig hos en patient med HIV-infektion, når man analyserer resultaterne af skjoldbruskkirtelfunktionstest, såsom infiltration af skjoldbruskkirtlen af opportunistiske patogener (f.eks. P. jirovecii), vægttab, medicinering og immunrekonstitutionssyndrom . Forekomsten af antithyreoideaantistoffer er ganske vist lav, men den stiger efter behandling og den deraf følgende immunrekonstitution og kan være en potentiel forvirrende faktor . Skjoldbruskkirtelfunktionsforstyrrelser er hyppigere hos patienter under højaktiv antiretroviral terapi (HAART) . Den mest almindelige abnormitet er subklinisk hypothyroidisme, og FT4 er lavere sammenlignet med kontrolpersoner. I en undersøgelse var HAART og især brugen af stavudin forbundet med subklinisk hypothyreose .

Vægttab er almindeligt hos HIV-patienter, og en undersøgelse viste, at de mest underernærede patienter havde den laveste serum-T3 . Patienterne er som regel klinisk euthyroide, og abnormiteter i skjoldbruskkirtelhormonniveauet er sandsynligvis en afspejling af sygdommens sværhedsgrad .

4.3. Hjertesygdomme

Thyreoideahormoner er vigtige modulatorer af flere hjertefunktioner som f.eks. hjertefrekvens, hjertevolumen, systemisk vaskulær modstand og inotropisme . Abnormiteter i skjoldbruskkirtelhormonniveauerne ses ofte i situationer med hjerteiskæmi og kongestiv hjertesvigt og efter bypass-kirurgi .

I tilfælde af akut myokardieinfarkt er der rapporteret om et fald i T3-, T4- og TSH-niveauerne og en stigning i rT3. Forholdet rT3/TT3 er proportionalt med sagens sværhedsgrad . De samlede og frie former af T3 er også lave efter hjertestop forårsaget af iskæmi sammenlignet med patienter med ukompliceret myokardieinfarkt . Desuden viste patienter, der oplevede et mere langvarigt hjertestop, lavere TT3- og FT3-niveauer end patienter med kortere genoplivningstid . Desuden normaliseres skjoldbruskkirtelfunktionstest efter to uger hos patienter, der kommer sig fuldstændigt . Oxidativt stress spiller sandsynligvis en vigtig rolle i patofysiologien af skjoldbruskkirtelhormonabnormaliteter ved akut myokardieiskæmi, da et lille klinisk forsøg viste, at en antiinflammatorisk medicin kan forebygge NTIS i denne situation .

I kongestiv hjertesvigt er prævalensen af NTIS omkring 18%, men kan være så høj som 23% . Patienter med højere sværhedsgradsscore udvikler normalt mere udtalte abnormiteter i skjoldbruskkirtelfunktionstest end de mindre symptomatiske patienter. Lave T3-koncentrationer var forbundet med højere dødelighed hos patienter indlagt for hjertesvigt, og serumkoncentrationer af fri T3 var stærkere prædiktorer for dødelighed end etablerede risikofaktorer såsom LDL-kolesterol, alder og venstre ventrikulær ejektionsfraktion. T3-niveauer korrelerede med New York Heart Association-klassifikationssystemet .

4,4. Nyresygdomme

Nyren har en vigtig rolle i metabolismen og udskillelsen af skjoldbruskkirtelhormoner. Derfor er det ikke overraskende, at nyresygdomme kan forårsage abnormiteter i skjoldbruskkirtelhormonaksen .

I nefrotisk syndrom, når proteinuri er større end 3 g/24 timer med samtidig hypoalbuminæmi, hyperkolesterolemi og ødem, er serum T3-koncentrationerne lave. Urinært tab af TBG, blandt andre proteiner, kunne begrunde sådanne ændringer. Hos patienter med nefrotisk syndrom, men med bevaret nyrefunktion, er TBG-koncentrationerne imidlertid inden for normale grænser og falder kun ved nedsat nyrefunktion . Omvendt T3 er typisk normal, hvilket står i kontrast til andre situationer med NTIS, hvor rT3 ofte er forhøjet . Fri T3 og T4 er normalt normale, og tilskud af skjoldbruskkirtelhormon er kun forbeholdt situationer med forhøjet TSH, som følge af overdrevent urintab af skjoldbruskkirtelhormoner, eller hvis der er lavt T4 på grund af brug af højdosis kortikosteroider til behandling af nefrotisk syndrom .

I tilfælde af terminal nyresygdom ændrer det næsten fuldstændige tab af nyrefiltrering hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtelaksen og forårsager abnormiteter i den perifere skjoldbruskkirtelhormonmetabolisme . Ligesom i andre kliniske situationer, hvor NTIS forekommer, ses et fald i T4-konverteringen til T3 med deraf følgende lavt serum T3 . På samme måde som ved kongestiv hjertesvigt forudsiger lavere serum T3-niveauer dødelighed hos patienter under hæmodialyse . Serum rT3-niveauerne er ofte normale, som i tilfælde af nefrotisk syndrom, og konverteringen af T4 til rT3 er uændret . Samlet og frit T4 er normalt inden for referenceintervallerne eller let nedsat. Frit T4 kan være let forhøjet i situationer med heparinbrug for at undgå blodpropper i hæmodialysemaskinen . Hæmodialyse korrigerer ikke skjoldbruskkirtelhormonubalancen ved nyresvigt, men dette kan opnås med nyretransplantation .

4.5. Leversygdom

Normal leverfunktion er afgørende for en passende metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner. Leveren er det vigtigste organ, der er ansvarlig for omdannelse af T4 til T3 (ved virkning af type 1 deiodinase), syntese af TBG, T4-optagelse og sekundær frigivelse af T4 og T3 i kredsløbet. Abnormiteter i serumskjoldbruskkirtelhormoner findes hyppigt i tilfælde af cirrose, akut hepatitis og kronisk leversygdom .

I tilfælde af cirrose er det mest almindelige fund lavt TT3 og FT3 samtidig med forhøjet rT3. Serumforholdet TT3/rT3 er omvendt forbundet med sværhedsgraden af sygdommen . Det frie T4 kan være forhøjet, mens TT4 kan være nedsat som følge af lav TBG- og albuminsyntese. TSH er normalt normalt normalt eller let forhøjet, men patienterne har en euthyroid klinisk præsentation .

De ændringer, der findes ved akut hepatitis, er forskellige fra andre former for leversygdom. Forhøjet TBG er en følge af dets hepatiske frigivelse som et akutfaseprotein. Som følge heraf er total T3 og T4 normalt forhøjet, mens den frie form af skjoldbruskkirtelhormoner forbliver inden for normalområdet. Der kan findes en let forhøjelse af rT3, mens TSH oftest er normal .

I kroniske leversygdomme ligner ubalancer i skjoldbruskkirtelhormonerne mere dem ved akut hepatitis end dem, der findes ved levercirrhose. Eksempler på undersøgte leversygdomme er primær biliær cirrhosis og autoimmun hepatitis. I disse er serum TBG-niveauerne høje, ligesom TT4 og TT3 er høje. Serum FT3 og FT4 er imidlertid lave . Vanskeligheder ved hormonvurderinger opstår som følge af, at begge tilstande har et autoimmunt grundlag, og udelukkelse af autoimmun thyroiditis er berettiget . Det skal bemærkes, at de skjoldbruskkirtelhormonafvigelser, der findes ved disse sygdomme, ikke er forbundet med prognosen .

4.6. Luftvejssygdomme

Somme forfattere har fundet tegn på NTIS ved kronisk obstruktiv lungesygdom. Karadag et al. har i en undersøgelse, der omfattede 83 patienter i stabil klinisk tilstand, 20 med akutte eksacerbationer og 30 raske personer, observeret, at patienter med stabil sygdom havde FT3-niveauer, der var 25 % lavere end hos raske frivillige, uden forskelle i TSH eller FT4. Faldet i FT3-niveauet var forbundet med stigninger i interleukin 6 og tumor necrosis factor alpha. Akutte eksacerbationer førte til yderligere fald i FT3-niveauet og et lille fald i TSH-niveauet, som alle vendte tilbage til basalniveauet efter klinisk stabilisering.

Under tuberkuloseinfektion viste en undersøgelse, at T3-niveauet er lavt hos mere end 50 % af patienterne, uden ændring i TSH-, T4- eller serum-TBG-niveauet. Efter en kort behandlingsperiode blev T3-niveauerne genoprettet til normalitet, og TBG-niveauerne steg til supernormale niveauer sammenlignet med en kontrolgruppe, der fik profylaktisk behandling . Selv om dette kunne være blevet tilskrevet lægemiddelinduceret hepatitis, blev kun én patient diagnosticeret med denne tilstand.

4.7. Diabetes Mellitus

Forandringer af skjoldbruskkirtelhormonaksen er blevet påvist hos patienter med diabetes mellitus (DM). Nogle forfattere fandt nedsat serum TT3 og, i nogle få tilfælde, TT4, samtidig med øget rT3 og lavt eller uhensigtsmæssigt normalt TSH . Der er fundet sammenlignelige abnormiteter hos patienter med type 1 DM, især i tilfælde af dårlig glykæmisk kontrol, hvilket afspejles af højere niveauer af glykeret hæmoglobin . Lignende sammenhænge blev fundet hos patienter med type 2 DM, især når det glykaterede hæmoglobin var over 12 % .

En interessant undersøgelse udført af Kabadi hos patienter med nyligt diagnosticeret type 2 DM og glykateret hæmoglobin over 10.8% fandt man forhøjede rT3- og lave T3-niveauer, men disse abnormiteter blev fuldstændig vendt ved genoprettelse af god metabolisk kontrol.

Da både type 2 DM og NTIS har en stærk inflammatorisk patogenese, er det ikke overraskende, at den subkliniske inflammation, der er til stede ved fedme og type 2 DM, er korreleret med serumskjoldbruskkirtelhormonniveauerne. Et nyligt arbejde har vist, at rT3, taljeomkreds og højfølsomt C-reaktivt protein var indbyrdes relateret hos patienter med type 2 DM . I en anden undersøgelse, en delmængde af patienter med type 2 DM, var serum rT3 kun forhøjet hos dem med tidligere kardiovaskulær sygdom, såsom angina pectoris eller slagtilfælde. Disse var også de patienter, der viste den største stigning i hs-CRP-niveauet . I begge undersøgelser blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem HbA1c og skjoldbruskkirtelhormoner. Derfor er dårlig glykæmisk kontrol muligvis ikke alene ansvarlig for skjoldbruskkirtelhormonabnormaliteter hos patienter med DM. Faktisk viste en nylig undersøgelse, at abnormiteter i FT4/rT3- og FT3/rT3-forholdet hos patienter med type 1- og type 2-diabetes var forbundet med højere serumkoncentrationer af proinflammatoriske markører, der er forbundet med NTIS, såsom IL-6 , mens HbA1c kun var forbundet med højere FT4/FT3-forhold hos patienter med type 1-diabetes. Dataene tyder på, at den vigtigste patofysiologiske proces ved diabetes mellitus kan være forbundet med unormal deiodinaseaktivitet. Abnormiteter i type 2 deiodinase er blevet sat i forbindelse med en højere forekomst af type 2-diabetes og øget insulinresistens .

4,8. Psykiatriske sygdomme

Afvigelser i skjoldbruskkirtelhormonprofiler er ikke ualmindelige hos patienter med psykiatriske sygdomme, især hvis der er behov for hospitalsindlæggelse. De vigtigste lidelser, der er forbundet med NTIS hos disse patienter, er posttraumatisk stressforstyrrelse, skizofreni og svær depression . Psykiatriske lidelser er unikke, idet de præsenterer høje T3- og/eller TSH-niveauer i modsætning til de lave skjoldbruskkirtelhormon- og TSH-niveauer, der findes i andre akutte og kroniske sygdomme.

I posttraumatisk stressforstyrrelse kan patienterne præsentere milde stigninger i serum total T3-niveauerne, men FT3, FT4 og TSH er normalt normale . Hos dem, der er indlagt på grund af alvorlig psykose, vil ca. 1 ud af 10 have skjoldbruskkirtelfunktionsanormaliteter . De mest almindelige er høje T4- og TSH-værdier, hvilket simulerer profilen hos patienter med TSH-producerende hypofysetumorer eller resistens over for skjoldbruskkirtelhormon. I modsætning til, hvad der sker i de to sidstnævnte tilstande, normaliseres skjoldbruskkirtelhormoner og TSH normalt spontant i løbet af 7 til 10 dage i akut psykose, og en konservativ tilgang anbefales ved vurdering af sådanne patienter .

Patienter med svær depression kan have TSH- og T4-koncentrationer inden for normalområdet, selv om de viser højere niveauer sammenlignet med matchede kontroller, samt lave TRH-stimulerede TSH-niveauer . Dette kan være et resultat af nedsat TRH mRNA-ekspression i hypothalamus.

5. Behandling

Behandling af skjoldbruskkirtelhormonafvigelser hos patienter med NTIS er lige så kontroversiel som den fysiologiske fortolkning. Der findes kun få kliniske undersøgelser til vurdering af erstatning af skjoldbruskkirtelhormon i denne situation, og næsten alle er udført på kritisk syge patienter.

Et studie vurderede virkningerne af erstatning med 150 mcg/dag thyroxin i fire doser fordelt på 2 dage hos patienter med akut nyresvigt. Den eneste forskel, der blev konstateret, var i TSH-niveauerne, og den behandlede gruppe viste højere dødelighed .

Af særlig interesse er de undersøgelser, der er udført hos patienter med hjertesygdomme, der blev underkastet koronar revaskularisering, som viste stigninger i hjertevolumen og mindre behov for vasopressorer under genopretning, men ingen andre virkninger . Patienter med fremskreden hjertesvigt reagerede på T3-administration med fald i serum noradrenalin, aldosteron og atrialt natriuretisk peptid samt nedsat hjertefrekvens og forbedret venstre ventrikelfunktion uden større bivirkninger . Det er bemærkelsesværdigt, at behandling af systemisk inflammation også kan forhindre de abnormiteter, der er typiske for NTIS, som det blev påvist i en nylig undersøgelse hos patienter med akut myokardieiskæmi .

Thyreoideahormonerstatning i NTIS forhindrer den TSH-forhøjelse, der forventes i den oprindelige sygdoms genopretningsfase . Da nedsat konvertering af T4 til T3 er til stede i de fleste tilfælde af NTIS, har nogle forfattere slået til lyd for, at hvis behandling er berettiget, bør den omfatte T3 eller en kombination af T4 og T3 .

Det er muligt, at behandling i akutte situationer, hvor nedsat T3 antages at være en passende tilpasningsreaktion på stress, kan være skadelig, mens skjoldbruskkirtelhormonerstatning under forhold med kronisk lavt T3 kan være gavnlig, især hos patienter med hjertesygdomme. Det er dog bemærkelsesværdigt, at der ikke findes randomiserede kontrollerede kliniske forsøg, der vurderer virkningerne af tilskud af skjoldbruskkirtelhormon i sådanne situationer, og behandling af disse patienter anbefales derfor ikke.

6. Konklusion og fremtidige perspektiver

Thyreoideahormonafvigelser, der karakteriserer NTIS i forskellige kliniske omgivelser, er komplekse og har en multifaktoriel oprindelse. Der er betydelig variation i laboratoriepræsentationen, afhængigt af den oprindelige sygdom. Som det er observeret hos patienter med akutte og mere alvorlige sygdomme, repræsenterer intensiteten af skjoldbruskkirtelhormonubalancer hos patienter med kroniske sygdomme sværhedsgraden af den underliggende sygdom og har i de fleste tilfælde en tæt sammenhæng med prognosen. Substitution af skjoldbruskkirtelhormon til sådanne patienter er stadig i høj grad omdiskuteret, da de fleste undersøgelser blev udført på patienter med akutte forværringer. Patienter med hjertesygdomme har størst sandsynlighed for at drage fordel af en sådan behandling, men dette bør bekræftes i kliniske forsøg med passende effekt. Behandlinger, der er rettet mod andre aspekter af NTIS såsom systemisk inflammation, kan vise fordele ved at forebygge forekomsten af skjoldbruskkirtelhormonafvigelser og berettiger også til yderligere forskning.

7. Klinisk tilfælde

En mandlig patient på 61 år, behandlet for kongestiv hjertesvigt siden 2008 på grund af et myokardieinfarkt, havde i de sidste 6 måneder oplevet en progressiv forværring af dyspnø og ødem i underbenene på trods af hyppig optimering af sin medicinering. Laboratorieundersøgelse i forbindelse med hans forværrede symptomer afslørede et TSH på 4,3 IU/L (RV: 0,5-4,5 IU/L), frit T4 21 pmol/L (RV 10-23 pmol/L) og frit T3 2,5 pmol/L (RV 3,5-6,5 pmol/L). Ekkokardiografi viste et dilateret hjerte, en ejektionsfraktion i venstre ventrikel på 28 % og moderat pulmonal hypertension. Han havde været ryger i 30 år og var stoppet 10 år tidligere. Andre relevante komorbiditeter omfattede hypertension og hyperkolesterolemi. Hans lipidpanel og ambulante blodtryksprofil var inden for målene. Hans kliniker henviste ham til evaluering af en mulig hypothyreose, som kunne være medvirkende til forværringen af hjertefunktionen, samt evaluering med henblik på behandling.

Initial evaluering gav negative antithyreoideaantistoffer, og et magnetisk resonansbillede af hans hypofyse afslørede ingen abnormiteter. Det lave frie T3 sammen med normalt FT4 og TSH blev fortolket som en form for NTIS hos denne patient og som en markør for dårlig prognose i betragtning af anamnesen med hjertesvigt og hurtigt progredierende symptomer i de sidste måneder. Behandling med T3 blev overvejet, men da der ikke er noget afgørende bevis for, at behandling med skjoldbruskkirtelhormoner kan forbedre tilstanden eller endog overlevelsen, blev det besluttet med henblik på observation og anbefalet yderligere undersøgelse af årsagen til hjertedekompensationen.

Koronarangiografi afslørede ingen nye obstruktioner, og patienten havde ingen tegn eller laboratoriemæssige beviser på infektioner. Til sidst afslørede en computertomografi en lungeemboli som årsag til hans forværrede symptomer. Patienten blev indlagt med henblik på iværksættelse af antikoagulerende behandling og viste progressiv klinisk bedring indtil udskrivelsen 7 dage senere. Ved afslutningen af den antikoagulerende behandling var hans dyspnø tilbage på det tidligere niveau, og det ekkokardiografisk estimerede systoliske tryk i højre ventrikel var forbedret. Der blev bestilt en ny skjoldbruskkirtelfunktionstest, som viste TSH 4,1 IU/L, FT4 17 pmol/L og FT3 3,1 pmol/L. På trods af stigningen i serum FT3 efter behandling af lungeemboli forblev niveauerne under de normale værdier, sandsynligvis på grund af den langvarige, irreversible hjertesvigt.

Konkurrerende interesser

Forfatterne har intet at oplyse.

Anerkendelser

Dette arbejde er finansieret af FAPESP (Sao Paulo Research Support Foundation, Grant no. 2013/03295-1).