Akut vinkellukkekrise

Akut vinkellukningskrise fortjener sin egen specielle omtale, da det er en af de få ægte nødsituationer i glaukomverdenen. Af alle former for glaukom har vinkellukning en langt større chance for at forårsage permanent synstab end åbenvinkelglaukom, og den akutte krise (ofte kaldet akut anfald) tegner sig sandsynligvis for en stor del af denne skade. Den mekanisme, hvormed det sker, blev beskrevet i det foregående afsnit (Hvorfor er glaukom enten ikke der eller ikke der – hvad gør dig mistænkt for vinkellukning?)se afsnittet Hvorfor er glaukom enten ikke der eller ikke der? Det sker for dem med vinkellukning i den situation, hvor vandholdigt humus bevæger sig fra bag til foran iris i en sådan grad, at trykket bag iris presser den mod netværket og stopper al vandholdig udstrømning (figur 7). Øjens tryk kan stige til tal som 70 millimeter kviksølv (i forhold til de normale 15). Dette er så højt, at der sker permanent skade på gangliecellerne i synsnerven i løbet af dage til uger i stedet for den meget længere og langsommere proces ved typisk grøn stær.

Det er den pludselige stigning i trykket, der forårsager de alvorlige symptomer ved anfaldet. En forbindelse mellem maven og øjet bevirker, at et anfald ikke blot er den værste smerte, som folk nogensinde husker at have haft, men også at det forårsager kvalme og opkastninger. Nogle gange er maveproblemet så fremtrædende, at folk tager på skadestuen, og personalet er opmærksom på det og tror, at det er blindtarmsbetændelse, før det går op for dem, at det er øjet, der er årsagen. Akutte anfald bliver også fejldiagnosticeret som migrænehovedpine.

Øjensymptomerne ved akut krise er smerter, dårligt syn på det involverede øje, rødme af den hvide del og en større og uregelmæssig pupilform. Mere end 90 % af akutte kriser er kun på det ene øje, men for en ud af 10 personer sker det på begge øjne. For at se, om et øjenproblem er i det ene eller det andet øje, skal man dække det ene øje og derefter dække det andet med en hånd. I spændingen ved at have ondt glemmer vi ofte at gøre sådanne simple ting.

En ting, der udløser krisen, er at have pupillen halvvejs udvidet. Dette sker ved stress, spænding, ophold på et mørkt sted (f.eks. en svagt oplyst restaurant) eller ved at blive udsat for medicin, der udvider pupillen. Dette sker undertiden under generel anæstesi, da et lægemiddel, der udvider pupillen (atropin), gives af anæstesiologer. Hvis du har stærke øjensmerter efter en operation i fuld narkose, skal du straks lade dig undersøge af en øjenlæge. Akutte anfald kan også skyldes de mange piller, der gives, og som kan udvide pupillen, mens de hjælper dig med ting som inkontinens, bihuleproblemer og forkølelse i de øvre luftveje. Food and Drug Administration skelner ikke mellem de forskellige former for glaukom i sine advarsler om lægemidler om “glaukom”, så hvis du er mistænkt for vinkellukning og ikke har fået foretaget iridotomi, skal du kontakte din øjenlæge, før du tager nogen af disse lægemidler. For det meste vil du få at vide, at det er fint nok at tage dem. Når du har fået foretaget iridotomi, kan du tage nogen af disse lægemidler uden risiko. De sidste typer af lægemidler, der kan forårsage akut krise, er dem, der bruges hos øjenlægen til at udvide pupillen med henblik på undersøgelse af øjets indre. Vi har set dette et antal gange i årenes løb, og patienter, der har fået dilaterende dråber og har smerter natten til undersøgelsen og især næste morgen, bør straks gå tilbage for at blive undersøgt. Der findes en gruppe af lægemidler, som kan forårsage en meget usædvanlig form for akut vinkellukning hos personer, som ellers ikke var i risiko for det (de har ikke små øjne eller andre risikofaktorer for vinkellukning). Et sådant lægemiddel er topiramat, en hovedpinepille, som også bruges ved epilepsi. En anden gruppe af lægemidler, der kan gøre dette, er nogle antibiotika og nogle angstdæmpende lægemidler(se afsnittet Kan behandlingerne være værre end sygdommen?).

Hvis du tror, at du har en akut vinkellukkekrise, skal du henvende dig til en øjenlæge (en læge, der foretager kirurgi og laserkirurgi) eller til en skadestue, som du er sikker på har en øjenlæge på vagt. I de fleste storbyområder er der udpeget et “øjentraume”-center, hvor der er adgang til øjeblikkelig, passende behandling. Du skal ikke selv køre derhen, men få et lift eller tage en taxa.

Den øjeblikkelige behandling af akut krise vil oftest afhjælpe den i løbet af den første time. Trykket sænkes enten ved hjælp af øjendråber eller ved at lade en lille mængde vandig væske løbe ud af øjet. Det lyder grusomt, men du mærker det ikke, og det lindrer straks smerten. Nogle gange bruges en laser til at behandle den ydre del af regnbuehinden for at begynde at sænke trykket, så den flyttes væk fra netværket, så vandvæsken kommer hurtigere ud (laseriridoplasty). Langt de fleste kriser lindres, så snart der er lavet et hul i iris med en laser (Figur 17). Den laser, der oftest anvendes, kaldes en neodymium-YAG-laser. Den kan fokuseres inde i øjet for at lave irishullet, uden at der foretages et snit eller hul i øjenvæggen (hornhinden). Der er en let fornemmelse af, at der sker noget, men typisk er der kun brug for bedøvelse i form af øjendråber. Der kan være behov for flere afgivelser af laseren for at lave et hul på mindre end 1 millimeter i diameter. Det er alt, hvad der skal til for at afhjælpe de fleste kriser. Lejlighedsvis anvendes en anden type laser i meget tykke iris (kaldet en kontinuerlig bølgelaser eller diode) for at tynde ud, inden man trænger ind med neodym-YAG-laseren. Centre af høj kvalitet har begge dele til rådighed til brug. Åbningen er normalt lille nok til, at andre ikke kan se den fra normale sociale afstande. De, der kommer inden for 6 tommer fra dit ansigt længe nok til at se irishullet, er folk, der kender dig godt nok til, at de koncentrerer sig om andre ting. Nogle gange bliver der lavet et lille hul i starten, og det bliver gjort større en måned senere.

Det andet øje skal også have lavet et hul, selv om de fleste personer ønsker at vente en dag eller to for at forsøge at få synet tilbage på det første øje. At udskyde det i lang tid er en rigtig dårlig idé.

Hvis krisen har stået på i længere tid end et døgn (og man måske ikke har været opmærksom på den i den periode), eller hvis der tidligere har været forudgående små anfald, der har ført op til dette, vil laser-iridotomi alene ikke kunne kurere det hele. Der kan være ar i vinklen, som ikke vil forsvinde, hvilket fører til, at øjentrykket forbliver højt. Der kan allerede være skader på synsnervens struktur og synsfeltfunktion, så synet aldrig bliver helt normalt igen. Uklarhed i øjets linse (katarakt) kan allerede være til stede eller udvikles ret hurtigt efter iridotomi på grund af det tidligere høje tryk.

Nogle har foreslået, at fjernelse af linsen (kataraktoperation) ville være en god behandling af den akutte krise. Da årsagen til krisen er en alvorlig blokering af væskebevægelsen mellem iris og linse, er det et korrekt udsagn, men det er meget vanskeligt at fjerne linsen og erstatte den med en kunstig intraokulær linse ved en operation midt i en akut krise. Kun de mest erfarne kataraktkirurger, der arbejder på et center med omfattende udstyr til at operere på nethinden og glaslegemet inde i øjet, bør overhovedet forsøge dette. Af og til bliver den akutte krise ikke brudt af laseririsotomi og af medicin – dette kræver så former for glaukomkirurgi (se afsnittet Operationer for glaukom).

En ualmindelig type glaukom forekommer i nogle øjne, der synes at have en typisk akut krise, men som ikke reagerer på standard laseririsotomi, idet trykket forbliver højt. Lægen vil se nogle særlige tegn på, at denne tilstand, kaldet malignt glaukom, er opstået. Malignt glaukom har fået sit navn, fordi det var svært at behandle; det har intet med kræft at gøre. Det sker endda nogle gange hos personer, som ikke er i risiko for typisk vinkellukning. Mekanismen indebærer et sammenbrud fremad i øjet af den gel kaldet glaslegeme, der fylder de bagerste to tredjedele af øjenhulen. Den bedste forklaring på nuværende tidspunkt er, at processen ligesom den typiske vinkellukning starter med en udvidelse af choroidalhinden, og hos disse personer kollapser glaslegemet fremad på grund af det bagvedliggende tryk. Behandlingerne starter med laseriridotomi, men derefter er det nødvendigt med yderligere typer øjendråber, oral og intravenøs medicin og ofte kirurgi for at lave en kanal gennem glaslegemet for at helbrede problemet.