ANCA-associeret småkarsvasculitis

Diagnose af småkarsvasculitis

Småkarsvasculitis har fælles træk, som bør advare familielægen om at overveje dens tilstedeværelse. Tre spørgsmål bør stilles i den forbindelse, og de behandles i denne artikel: (1) “Er der tale om småkarsvasculitis?”; (2) “Hvilken specifik type småkarsvasculitis er der tale om?” og (3) “Er diagnosen af den specifikke type småkarsvasculitis vigtig?”

Er SMALL-VESSEL VASCULITIS TILSTEDT?

Tabel 15-8 opsummerer de potentielle kliniske manifestationer af ANCA-associeret småkarsvasculitis, som generelt er fælles for de fleste typer af småkarsvasculitis. Småkarsvasculitis bør mistænkes hos enhver patient, der præsenterer sig med en multisystemsygdom, som ikke er forårsaget af en infektiøs eller malign proces (f.eks. nyrefunktionsforstyrrelser, hududslæt, pulmonale manifestationer eller neurologiske manifestationer).5-8 Konstitutionelle symptomer er almindelige. Hyppigheden og kombinationen af forskellige systeminvolveringer varierer mellem de enkelte sygdomsenheder.

Den mest almindelige kutane læsion er palpabel purpura – en let hævet, ikke blødende udslæt, der normalt begynder i de nedre ekstremiteter.3,5 Lejlighedsvis er udslættet vesikulært eller let ulcereret. Urticaria kan også være en manifestation af vas-culitis med små kar. I modsætning til ikke-vaskulær allergisk urticaria varer vaskulær urticaria mere end et døgn og kan udvikle sig til purpuriske læsioner. Tilstedeværelsen af hypokomplementæmi kan indikere, at vaskulitisen er immunkompleksmedieret snarere end ANCA-associeret primær vaskulitis.3

Renal involvering ved vaskulitis kan udvikle sig til nyresvigt. Resultater af biopsi af nyren afslører almindeligvis glomerulonefritis. Fokal nekrose, krescentisk dannelse og fravær eller mangel på immunoglobulinaflejringer karakteriserer glomerulonefritis hos patienter med ANCA-associeret vaskulitis.6

Lungeinvolvering varierer fra flygtige fokale infiltrater eller interstitiel sygdom til massiv pulmonal hæmoragisk alveolær capillaritis. Sidstnævnte er det mest livstruende træk ved småkarsvasculitis.4,5,7,8

Det er imidlertid vigtigt at skelne småkarsvasculitis fra andre sygdomme, der resulterer i multisystemmanifestationer. Sygdomme med udbredt embolisering til forskellige organer (f.eks. atheroembolisk sygdom, endokarditis, antifosfolipidsyndrom og atrialt myxom) kan give lignende kliniske præsentationer.9 Personer med sepsis kan også præsentere sig med multisysteminvolvering. Det er også vigtigt at være opmærksom på, at vaskulitis i små kar kan være sekundær til infektioner eller malignitet. Nogle virale, bakterielle og svampeinfektioner kan kompliceres af vaskulitis, som overvejende er en dermal vaskulitis.9 Diagnosen antydes af den kliniske anamnese. Malignitet, såsom lymfomer, leukæmi, myeloprolifera-tive og myelodysplastiske syndromer kan være associeret med vaskulitis; solide tumorer er dog sjældnere associeret med vaskulitis.9 Det skal understreges, at underliggende infektiøse eller maligne årsager bør vurderes grundigt, før diagnosen primær vaskulitis stilles – også selv om ANCA-analyseresultatet er positivt.

Hvilken specifik type af småkirtelvaskulitis er det?

Tabel 23,9 viser nogle af de kliniske træk, der kan hjælpe med at stille diagnosen af den specifikke type vaskulitis. Laboratorieundersøgelse bør omfatte en komplet blodcelletælling og rutinemæssig kemisk profil, urinanalyse, undersøgelse for okkult blod i afføring og røntgenundersøgelse af brystet.9 Der kan være normocytær anæmi, trombocytose, forhøjet erytrocytsedimentationshastighed, forhøjet leverfunktion eller tegn på nyrepåvirkning. ANCA-serumniveauet bør også måles. Andre laboratorieprøver, der bør udføres for at udelukke ANCA-associeret småkarsvasculitis, omfatter antinu-clear antistof, reumatoid faktor, kryoglobuliner, komplement, antistoffer mod hepatitis B og C og testning for humant immundefektvirus (HIV).9 Der kan også foretages computertomografiske scanninger af bryst og bihuler, hvis det er relevant. Angiografi kan afsløre tegn på vasculitis i mellemstore eller store kar. Patologisk undersøgelse af det involverede væv (f.eks. hud, nerve, lunge eller nyre) kan være med til at dokumentere typen af småkarsvasculitis. Der bør tages biopsi fra symptomatiske og tilgængelige steder. Biopsier fra asymptomatiske steder har et lavt udbytte af positive resultater.1,8,9

ANCA-associeret småkarsvaskulitis er den mest almindelige primære type vaskulitis hos ældre voksne, mens Henoch-Schönlein purpura er mest almindelig hos børn.3

Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose har almindeligvis den klassiske triade af involvering af de øvre luftveje, lunger og nyrer.9,10 Tegn og symptomer fra de øvre luftveje omfatter bihulebetændelse, næsesår, otitis media eller høretab. Tegn og symptomer fra de øvre luftveje ses hos 70 procent af patienterne, og lungeinfiltrater eller knuder, der kan cavitere, udvikles hos 85 procent af patienterne.9,10 Serum antiprotease 3-ANCA (c-ANCA) er positiv hos 75 til 90 procent, selv om 20 procent kan have positiv p-ANCA Åben lungebiopsi er den mest definitive diagnostiske test. Sinusbiopsi er kun diagnostisk i 30 procent af tilfældene, fordi de inflammatoriske fund ofte er uspecifikke, og nyrebiopsi er også relativt uspecifik.9,10 Wegeners granulomatose kan ramme patienter i alle aldre, med den højeste forekomst i fjerde leveårti, og er lidt mere almindelig hos mænd.10

Mikroskopisk polyangiitis

Mikroskopisk polyangiitis er den mest almindelige ANCA-associerede småkarsvasculitis og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ANCA og få eller ingen immundepoter i de involverede kar.1,3,7,9 Nyrerne er de mest almindeligt berørte organer hos 90 procent af de patienter, der har denne type vaskulitis.3,9 Patienterne præsenterer sig med variable kombinationer af nyremanifestationer, palpabel purpura, mavesmerter, hoste og hæmoptyse.7 De fleste patienter har positiv MPO-ANCA (p-ANCA), selv om PR3-ANCA (c-ANCA) også kan være til stede hos 40 procent af patienterne.9 Den hyppigste debutalder er 40 til 60 år og er mere almindelig hos mænd.9

Churg-Strauss syndrom

Churg-Strauss syndrom er en sjælden sygdom og har tre faser: allergisk rhinitis og astma, eosinofil infiltrativ sygdom, der ligner lungebetændelse, og systemisk vaskulitis i små kar med granulomatøs inflammation.8 Den vaskulitiske fase udvikler sig normalt inden for tre år efter astmaudbruddet. Næsten alle patienter har mere end 10 procent eosinofile i blodet. Koronararteriitis og myokarditis er de vigtigste årsager til morbiditet og mortalitet.8 Alderen for debut varierer fra 15 til 70 år og er hyppigere hos mænd.8

Medicininduceret vaskulitis

Medicininduceret vaskulitis udvikler sig normalt inden for syv til 21 dage efter, at et lægemiddel er startet og kan være begrænset til huden.3 Hudlæsioner er identiske med dem, der ses ved systemisk småkar-vaskulitis. Lægemidler forårsager ca. 10 % af de vaskulitiske hudlæsioner. Lægemidler, der er blevet inddraget, omfatter penicillin, aminopenicilliner, sulfonamider, allopurinol, thiazider, quinoloner, hydantoiner og propylthiouracil.3 Nogle lægemidler, såsom aspropylthiouracil og hydralazin (Apresoline), synes at forårsage vaskulitis ved at inducere ANCA.3

Er DIAGNOSEN AF DEN SPECIFIKKE TYPE AF SMALL-VESSEL VASKULITIS VIGTIG?

En hurtig diagnose af ANCA-associeret småkarsvaskulitis er kritisk vigtig, fordi livstruende skader på organer ofte udvikler sig hurtigt og afbødes dramatisk af immunosuppressiv behandling. På den anden side, fordi behandlingen af patienter med mikroskopisk polyangiitis eller Wegeners granulomatose i det væsentlige er den samme, når der er større organskader, er det unødvendigt at skelne entydigt mellem disse nært beslægtede varianter af ANCA-associeret småkarsvaskulitis, før behandlingen iværksættes.1,11