Atypiske pladeceller af ubestemt betydning: Bethesda-klassifikation og sammenhæng med humant papillomavirus

Abstract

Introduktion. At analysere patienter med atypiske squamøse celler af ubestemt betydning (ASCUS) gennem en cytologisk gennemgang og tilstedeværelsen af mikrobiologiske agenser, med hensyntagen til kolposkopi og halvårlig sporing. Metoder. 103 kvinder med ASCUS blev gennemgået og omklassificeret: normal/inflammatorisk, ASCUS, low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) eller high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL). Hvis ASCUS blev bekræftet, blev det underklassificeret i reaktiv eller neoplastisk ASCUS, ASC-US eller ASC-H; og Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Patienterne gennemgik en kolposkopisk undersøgelse, og der blev foretaget test for Candida sp., bakteriel vaginose, Trichomonas vaginalis og humant papillomavirus (HPV). Resultater. Ved gennemgang blev der diagnosticeret ASCUS hos 70/103 (67,9 %), idet 38 (54,2 %) var reaktive ASCUS og 32 (45,71 %) neoplastiske ASCUS; 62 (88,5 %) ASC-US og 8 (11,41 %) ASC-H. ASCUS (Regione-protokollen), henholdsvis 1-5: 15 (21,4 %), 19 (27,1 %), 3 (27,1 %), 16 (22,8 %) og 1 (1,4 %). Et højere antal tilfælde af cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) II/III i biopsierne af patienter med ASC-H sammenlignet med ASC-US (). Højrisiko-HPV-test og tilstedeværelse af CIN II/III er hyppigere i ASC-H end ASC-US (). Konklusioner. ASC-H er forbundet med klinisk betydelig sygdom. Højrisiko-HPV-positiv status i triage til kolposkopi hos patienter med ASC-US er forbundet med øget af CIN.

1. Indledning

Siden Papanicolaou’s introduktion af Pap-smear (1943) er der blevet brugt en række forskellige udtryk til at beskrive ledsagende cytologiske diagnoser . Bethesda-klassifikationen, der blev foreslået i 1988 (revideret i 1991), afspejler den biologiske adfærd af squamøse intraepithellæsioner (SILS) i cervix . Dette klassifikationsskema inddeler unormale pladeepitelceller i fire grupper: (1) atypiske squamøse celler af undermineret betydning (ASCUS); (2) lavgrads squamøse intraepithellæsioner (LSILS), der omfatter lys dysplasi/cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) I samt celleforandringer, der er forbundet med humant papillomavirus (HPV); (3) højgrads squamøse intraepithellæsioner (HSIL), herunder moderat dysplasi/CIN II, svær dysplasi og carcinoma in situ/CIN III, 4) pladecellekarcinom.

Den ASCUS-diagnose har skabt forvirring og kontroverser med hensyn til dens betydning og hensigtsmæssig anvendelse . Mere end 2 millioner kvinder i USA modtager hvert år en ASCUS-diagnose ved cervikal-vaginal cytologi . Den ideelle kliniske opfølgning af disse kvinder har været meget kontroversiel, og der hersker fortsat tvivl om, hvilke kontrol- og behandlingsstrategier der er de bedste .

Sammenligninger mellem laboratorier har vist, at den diagnostiske frekvens af ASCUS varierer fra 1,6 % til 9 % . Gerber et al. påviste ASCUS hos 5% (1.387) ud af i alt 29.827 patienter i deres undersøgelse . Lee et al. rapporterede 1 035 ASCUS-diagnoser ud af 49 882 udførte onkologiske cytologier, hvilket svarer til en hyppighed på 2 % . Ifølge nogle forfattere bør frekvensen af ASCUS ikke overstige 2- til -3 gange frekvensen af LSIL .

Guerrini et al. har forsøgt at definere ASCUS-diagnosen bedre ved at anvende de morfologiske kriterier, der anbefales af Regione Emilia Romagna Screening Protocol (1997) . Denne underopdeling forbedrede behandlingsforløbene, da tilfælde af ASCUS på niveau 1 til 3 svarede til mere væsentlige kolposkopiske fund, som er relateret til tilstedeværelsen af CIN i biopsier .

Den nye Bethesda-omklassificering, der blev offentliggjort i 2001, omfattede en væsentlig ændring med hensyn til ASCUS. Kategorien blev underopdelt i to kategorier: ASC-US (atypiske pladeceller af ubestemt betydning), som afspejler vanskelighederne med at skelne mellem reaktive forandringer og LSIL, og ASC-H (atypiske pladeceller, kan ikke udelukke en højgradslæsion), som afspejler en differentialdiagnose mellem umoden reaktiv metaplasi og HSIL . Morin et al. viste tilstedeværelsen af CIN i 22,2 % af biopsierne af 360 kvinder med ASCUS, hvor 16,1 % havde CIN I og 5,3 % havde CIN II/III .

Forskning om HPV er begyndt at forme en del af evalueringen af patienter med ASCUS og andre cytologiske forandringer . Tilføjelsen af en biomolekylær test for HPV øger følsomheden for påvisning af CIN hos kvinder med ASCUS i forhold til gentagen cytologi . På den anden side kan en negativ test for HPV hos kvinder med ASCUS reducere antallet af gange, hvor der er behov for kolposkopi, og reducere antallet af unødvendige biopsier . HART-undersøgelsen (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), HPV-testning med refleksresultater, viste sig at være meget følsom til diagnosticering af underliggende CIN hos kvinder mellem 30 og 60 år sammenlignet med gentagen cytologi .

Den korrekte fortolkning af intensiteten af ASCUS-morfologiske ændringer med hensyn til patientens prognose, betydningen af fundene og det passende kliniske forløb, der skal følges, er endnu ikke afklaret. Derfor var formålene med denne undersøgelse (1) at evaluere variationen i ASCUS-diagnosen ved rutinemæssige Papanicolaou-undersøgelser og andre morfologiske klassifikationer af ASCUS, (2) at analysere de mikrobiologiske agenser, der forårsager inflammation, og (3) at evaluere brugen af HPV-test ved triagering af patienter med ASCUS på grundlag af kolposkopi.

2. Materialer og metoder

2.1. Undersøgelsesdesign

En prospektiv undersøgelse blev udført på walk-in-klinikken på afdelingen for gynækologi og obstetrik på Federal University of the Triângulo Mineiro mellem januar 2003 og december 2007. I den første del af undersøgelsen blev kvinder med en ASCUS-diagnose evalueret ved cervikal-vaginal cytologi i en rutineundersøgelse udført af fire medicinske cytopatologer. Cytologiske fund blev brugt i triage, og rækkefølgen af patienternes optagelse fulgte rækkefølgen af Pap-smear-registreringerne fra institutionens cytopatologiske tjeneste.

Patienter med en diagnose af ASCUS, som blev bragt til kolposkopitjenesten, blev informeret om undersøgelsen og dens formål. De, der indvilligede i at deltage, underskrev vilkår for informeret samtykke, der var godkendt af den etiske komité ved Federal University of the Triângulo Mineiro. Kvinderne blev en del af undersøgelsen, når de opfyldte inklusionskriterierne: en diagnose af ASCUS ved cytologi; ikke gravide; ingen blødning under undersøgelsen; ingen brug af orale antibiotika, fungicider eller vaginale cremer i de sidste 30 dage; seksuel afholdenhed i mindst to dage; ingen tidligere historie af SIL eller cervikale procedurer.

2.2. Metoder

2.2.2.1. Kliniske metoder

Informationer om alder, vaner og livsstil (paritet, antal partnere, alder ved kønsskifte, alder ved første graviditet og rygestatus), anvendte præventionsmetoder og historie om seksuelt overførte sygdomme blev indledningsvis indsamlet.

2.2.2.2. Mikrobiologiske og biokemiske metoder

Når patienterne havde givet ovenstående data, gennemgik de en gynækologisk undersøgelse, kolposkopi og indsamling af cervikal-vaginalt materiale til undersøgelse af mikrobiologiske agenser og HPV ved hjælp af hybrid capture-teknikken. Der blev anvendt en række forskellige procedurer til indsamling af prøverne som beskrevet i det følgende. For at undersøge for Trichomonas vaginalis blev der indsamlet materiale fra bunden af den vaginale fornix med en vatpind, og sekretet blev anbragt på et objektglas. Efter tilsætning af dråber saltopløsning og anbringelse af et dækglas på prøven blev der ved optisk mikroskopi søgt efter bevægelige og flagellerede mikroorganismer (frisk undersøgelse). For at finde Candida sp. blev der indsamlet vaginalt materiale med en vatpind, og der blev foretaget udsåning i en Petriskål med Sabouraud Agar-kulturmedium, hvor svampevæksten blev verificeret. Til efterforskning af bakteriel vaginose blev de almindeligt accepterede kliniske kriterier, der oprindeligt blev foreslået af Amsel et al. anvendt: (1) homogent vaginal sekret, der klæber til vaginalvæggene, (2) vaginal pH over 4,5, (3) tilstedeværelsen af en karakteristisk lugt efter tilsætning af en opløsning af 10 % kaliumhydroxid til vaginalsekretet og (4) tilstedeværelsen af “clue cells” i det gramfarvede udstrygningspræparat. Tilstedeværelsen af 3 ud af 4 af ovennævnte kriterier blev anset for at være tilstrækkelig til at stille en diagnose. Måling af pH blev foretaget ved at opsamle vaginalt materiale ved hjælp af en vatpind og derefter indføre det i et sterilt reagensglas, der indeholdt 1 mL destilleret, afioniseret vand. Materialet blev bragt til laboratoriet ved afslutningen af konsultationen, og den vaginale pH-værdi blev målt ved hjælp af en bestemt digital pH-måler af mærket Sentron, som anvender en pH-skala fra 0 til 14 . Til denne bestemmelse blev indholdet af reagensglasset anvendt. Efter homogenisering i en vortex i ca. 10 sekunder blev vatpinden fjernet og ført ind i pH-måleapparatets kolbe med en elektrode placeret i enden. Kvantificering af pH blev foretaget digitalt på stedet. Denne procedure fandt sted senest 1 time efter, at hver prøve var blevet indsamlet. For at søge efter human HPV blev endocervikalt og ectocervikalt materiale indledningsvis indsamlet med en særlig børste, der indgår i Digene hybrid capture kit, og anbragt i sit eget rør med materiale for at konservere det, hvorefter det blev opbevaret frosset ved en temperatur på -20 °C. Ved afslutningen af indsamlingsperioden, når der var opnået et tilstrækkeligt antal prøver, blev rørene optøet og analyseret i henhold til hybrid capture-teknikkerne.

Hybrid Capture
Mikropladesystemmaskinen Hybrid Capture II System DML 2000 af mærket DML 2000 med signalforstærkning blev anvendt til kemiluminescens. De oplysninger og den metode, der beskrives nedenfor, stammer fra instruktionsmanualen fra produktleverandøren (Digene i Brasilien) og er i overensstemmelse med tidligere beskrevne teknikker.
Det kit, der blev anvendt til påvisning af HPV, havde 18 virustyper grupperet i to puljer af sonder. Sonderne til lavrisikovirus omfattede typerne 6, 11, 42, 43 og 44, der repræsenterer ca. 70 % af denne virusgruppe. Med hensyn til højrisikovirus indeholdt systemet sonder for typerne 16, 18, 31, 33, 35, 35, 39, 45, 45, 51, 52, 56, 58, 59 og 68, hvilket svarer til ca. 99 % af denne virusgruppe. Ifølge leverandøren er mikropletteringsfølsomheden for HPV 1 pg/mL, svarende til 0,1 kopier af viruset.

Kolposkopisk undersøgelse
Når materialerne var blevet indsamlet, gennemgik patienterne videokolposkopi med billedoptagelse. Barcelona-klassifikationsskemaet , der blev foreslået i 2002, blev anvendt til at beskrive fundene. Kort fortalt blev prøverne inddelt i to klasser: normale kolposkopiske fund (oprindeligt pladeepitel, søjleepitel og normal transformationszone) og unormale kolposkopiske fund (acetowhite epitel, plettet, mosaik, leukoplasi, jodnegativ zone og atypiske kar), hvor sidstnævnte kategori blev underopdelt i mindre eller større forandringer afhængigt af intensiteten af de observerede forandringer. Følgende reagenser blev anvendt til kolposkopi: vandig opløsning af 3 % iseddikesyre, Lugol’s opløsning og natriumbisulfit. Når der blev observeret forandringer, gennemgik patienterne efterfølgende en rettet biopsi ved hjælp af Gaylor-Medina-pincet.

Cytologisk vurdering og histopatologi
I et andet trin blev udstrøgene fra patienter med en oprindelig diagnose ASCUS af cytopatologerne under rutineundersøgelsen gennemgået og omklassificeret af de samme cytopatologer, i samarbejde med forfatteren af denne undersøgelse, som normal/inflammatorisk cytologi, ASCUS, LSIL eller HSIL. Når en ASCUS-diagnose blev bekræftet ved gennemgangen, blev sagen underklassificeret som enten sandsynligvis reaktiv eller sandsynligvis neoplastisk (Bethesda 1988-1991) og, også i henhold til Bethesda 2001-normerne, som ASC-US eller ASC-H. Tilfælde af ASCUS blev for nylig subklassificeret efter deres morfologiske ændringer i henhold til anbefalingerne i Regione Emilia Romagna Screening Protocol i følgende grupper: atypiske pladeceller med cytoplasma af moden-intermediær type (ASCUS 1), metaplastiske atypiske pladeceller (ASCUS 2), atypiske pladeceller med parakeratose (ASCUS 3), reaktive atypiske celler (ASCUS 4) og atypiske pladeceller med atrofi (ASCUS 5).
Den cytologiske udstrygning blev farvet ved hjælp af Papanicolaou-teknikken og vurderet i henhold til de morfologiske kriterier for amfofili, perinukleær halo, dyskeratose, kernekriterier (binukleation, multinukleation), forøgelse af kerne/cytoplasma-forholdet, anisokaryose, hyperkromasi, kerneatypier og karyorhexis. Biopsierne blev også gennemgået og omklassificeret af den samme patolog i samarbejde med forfatteren af denne undersøgelse. Patienterne blev underkastet nye cytologiske og kolposkopiske vurderinger efter 6 måneder. Resultaterne blev analyseret ved at sammenligne cytologiske og kolposkopiske kriterier, tilstedeværelsen af mikrobiologiske agenser, der forårsager infektion og HPV hos patienter med ASCUS af sandsynligvis reaktiv karakter og ASCUS af sandsynligvis dysplastisk karakter, ASC-US, og ASC-H.

2.2.3. Statistisk analyse

Der blev anvendt GraphPad InStat-programmet, version 3.0, til statistisk analyse. Resultaterne blev sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakte test med et signifikansniveau på mindre end 5 % ().

3. Resultater

Mellem 1. januar 2003 og 31. december 2007 blev der udført 46.362 Pap-smøreprøver af den cytopatologiske tjeneste i Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling. Heraf havde 41 349 (89,18 %) en negativ cytologi for onkologiske forandringer, 2 309 (4,98 %) havde en diagnose ASCUS, 265 (0,57 %) havde en diagnose AGUS (atypiske kirtelforandringer af undermineret betydning), 1 760 (3,79 %) havde en diagnose LSIL, 551 (1,18 %) CIN II/III og 128 (0,27 %) invasivt livmoderhalskræftkarcinom. Screeningen er opportunistisk og dækker nogle områder i Uberaba (Minas Gerais, Brasilien) og nogle nabobyer. Befolkningen er af lav socioøkonomisk status.

I alt 103 kvinder med en første diagnose af ASCUS blev tilfældigt udvalgt og evalueret. Deres gennemsnitsalder var 35,76 (interval, 18-50 år). Af de 103 deltagere var 32 (31 %) rygere. Med hensyn til præventionsbrug havde 40 (38,83 %) fået tuballigation, 30 (29,12 %) brugte hormonelle metoder, 3 (2,91 %) brugte kun kondomer, 1 (0,97 %) brugte et intrauterint redskab, og 29 (28,15 %) brugte ingen form for præventionsmiddel. Kvindernes gennemsnitlige antal seksuelle partnere var 2,15 (interval, 1-10). Gennemsnitsalderen for deres første seksuelle forhold var 17,62 år (interval, 12-27 år) og gennemsnitsalderen for deres første graviditet var 19,67 år (interval, 12-31 år). Seksten kvinder (15,53 %) var nulliparøse, 60 (58,25 %) havde mellem et og tre børn, og 27 (26,21 %) havde mere end tre børn.

Oplysningerne af alle 103 af disse første tilfælde af ASCUS blev gennemgået af den samme undersøger i samarbejde med forfatteren af denne undersøgelse, som vurderede en række ændringer i henhold til protokollen. Af de 103 tilfælde blev 70 (67,96 %) bekræftet som ASCUS ved den anden gennemlæsning; 30 (29,12 %) blev omklassificeret som normale/inflammatoriske udstrygninger, 2 (1,94 %) som LSIL og 1 (0,97 %) som HSIL. Af de 70 tilfælde af ASCUS blev 38 (54,28%) omklassificeret som ASCUS af sandsynligvis reaktiv karakter og 32 (45,71%) som ASCUS af sandsynligvis neoplastisk karakter (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) blev omklassificeret som ASC-US og 8 (11,41%) som ASC-H (Bethesda, 2001). Patienter med en diagnose af SIL ved revurderingen blev udelukket fra rapporteringen af resultaterne.

Resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser for Candida sp., bakteriel vaginose. og T. vaginalis af 100 af de patienter, der blev revurderet i denne undersøgelse, er vist i tabel 1. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel i sammenligningen af tilstedeværelsen af infektion (bakteriel vaginosis, Candida sp. og T. vaginalis) mellem gruppen med sandsynlig reaktiv ASCUS og sandsynlig neoplastisk ASCUS. Der blev imidlertid observeret en statistisk signifikant forskel med hensyn til tilstedeværelsen af infektion mellem ASCU-US- og ASC-H-grupperne.

De kolposkopiske fund er vist i tabel 2. Kolposkopien blev betragtet som utilfredsstillende, når det ikke var muligt at se squamocolumnar junction. Ved sammenligning af tilstedeværelsen af unormale kolposkopiske fund i den sandsynligvis reaktive og den sandsynligvis neoplastiske gruppe blev der fundet en statistisk signifikant forskel, idet der blev observeret flere unormale fund i den neoplastiske gruppe. Da de samme grupper blev sammenlignet, men kun de større kolposkopiske fund blev vurderet, var forskellen fortsat signifikant, idet den var større i gruppen med ændringer, der sandsynligvis var neoplastiske. En analyse af de kolposkopiske fund hos de patienter, hvis cytologi blev gennemgået i henhold til Bethesda 2001-klassifikationen, viste, at der var signifikant flere unormale kolposkopiske fund i ASC-H-gruppen end i ASC-US-gruppen. En lignende sammenligning for større kolposkopiske fund viste også signifikant flere forekomster i ASC-H-gruppen i forhold til ASC-US-gruppen.

Af de 70 patienter med ASCUS efter cytologisk gennemgang blev 30 (42,8 %) underkastet biopsi. Fem af disse (16,6 %) var inficeret med HPV, 9 (30 %) havde CIN (3 CIN I, 3 CIN II og 3 CIN III), og 16 (53,3 %) havde normale biopsier. HPV-infektion var til stede hos 4 patienter med sandsynlig neoplastisk ASCUS og hos 1 patient med sandsynlig reaktiv ASCUS; i Bethesda 2001-klassifikationen vedrørte de 5 HPV-tilfælde alle patienter med ASC-US, som blev underkastet biopsier. Tre tilfælde af CIN I var til stede i biopsier af patienter med sandsynlig reaktiv ASCUS (Bethesda 1991) og ASC-US (Bethesda 2001). CIN II var til stede hos 1 patient med reaktiv ASCUS og 2 patienter med sandsynlig neoplastisk ASCUS; og i 2001-klassifikationen var alle tilfælde af CIN II til stede i biopsier af patienter med ASC-H. Alle tre CIN III-diagnoser blev stillet hos patienter i grupperne neoplastisk ASCUS og ASC-H. I gruppen af 30 patienter med normal/inflammatorisk cytologi blev der foretaget biopsi hos 8 af dem, og i 1 tilfælde blev der konstateret CIN I og i 1 tilfælde HPV-infektion.

De anatomopatologiske resultater af de biopsier, der blev udført hos patienter med ændringer fundet ved kolposkopisk undersøgelse, er vist i tabel 3. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle, når tilstedeværelsen af forandringer blev sammenlignet mellem grupperne normal/inflammatorisk, sandsynligvis reaktiv ASCUS og sandsynligvis neoplastisk ASCUS. De genbekræftede tilfælde af ASCUS () blev derefter underklassificeret i henhold til anbefalingerne i Regione Emilia Romagna Screening Protocol som følger: 15 tilfælde af ASCUS 1 (21,4 %), 19 tilfælde af ASCUS 2 (27,1 %), 19 tilfælde af ASCUS 3 (27,1 %), 16 tilfælde af ASCUS 4 (22,8 %) og 1 tilfælde af ASCUS 5 (1,42 %). Resultaterne af biopsierne viste 3 tilfælde af CIN II/III blandt patienterne med ASCUS 1, 2 tilfælde blandt patienterne med ASCUS 2 og 1 tilfælde blandt patienterne med ASCUS 4. Der var ingen tilfælde af CIN II/III blandt patienterne med ASCUS 3 og 5. Da resultaterne af de kolposkopiske fund som klassificeret i henhold til Regione Emilia Romagna blev analyseret, var der ingen statistisk signifikante gruppeforskelle.

Når resultaterne af biopsierne blev revurderet i forhold til cytologierne i henhold til Bethesda 2001 (tabel 4), fandt vi en større hyppighed af CIN II/III i gruppen af patienter med ASC-H, sammenlignet med gruppen med normal/inflammatorisk cytologi. Der var et større antal tilfælde af CIN II/III i biopsierne af patienter med ASC-H i forhold til gruppen med ASC-US. Da CIN II/III-fundene blev sammenlignet mellem de morfologiske ASCUS-grupper, fandt vi en signifikant større hyppighed blandt patienter med ASC-H end blandt patienter med ASCUS 1 og patienter med sandsynlig neoplastisk ASCUS. Fordelingen af tilfælde af CIN II/III (fraværende/til stede – , %) ved biopsi i forhold til de cytologiske diagnoser sandsynligvis neoplastisk ASCUS, ASC-H og ASCUS 1 (Regione Emilia Romagna-klassifikation) viste 27/5 (84,3 %/15,6), 12/5 (80/20) og 3/5 (37.5/62,5) henholdsvis Bethesda 1991, sandsynligvis neoplastisk ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 og Bethesda 2001, ASC-H, værende og , henholdsvis Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 og sandsynligvis neoplastisk ASCUS (Fisher’s exact test).

Med hensyn til hybrid capture-testen i de 100 tilfælde med en oprindelig diagnose af ASCUS blev tilstedeværelsen af højrisiko-HPV-DNA påvist hos 19 (27,1 %) kvinder med genbekræftet ASCUS og hos 8 (26,6 %) med normal cytologi efter gennemgang. Der var en større hyppighed af højrisiko-HPV-infektion i ASC-H-gruppen sammenlignet med ASC-US-gruppen. Resultaterne af DNA/højrisiko-HPV-forsøget (negativ/højrisiko-HPV – , %) ved hjælp af hybrid capture-teknikken hos patienter med en oprindelig diagnose af ASCUS, som ved en fornyet undersøgelse blev reklassificeret som havende cytologier, der var normale/inflammatoriske, ASC-US og ASC-H viste 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5) henholdsvis normale, ASC-US- og ASC-H-cytologier, idet , ASC-H versus ASC-US for højrisiko HPV (Fisher’s exact test). Af de 6 tilfælde af højgrads CIN, efter en biopsi styret af kolposkopi (ud af de 100 tilfælde, der blev evalueret i undersøgelsen), blev 5 (83,3 %) testet positive for højrisiko-HPV ved hybrid capture-teknikken. Tabel 5 viser korrelationerne mellem ASC-US, ASC-H og normale/inflammatoriske biopsier og tilstedeværelsen af højrisiko-HPV og biopsi af højgradige læsioner. Vi fandt en større andel af CIN II/III i biopsier af patienter, der blev testet positivt for højrisiko-HPV i ASC-H-gruppen end i ASC-US-gruppen.

Ud af i alt 70 patienter med en ASCUS-diagnose blev 6 efter gennemgang overført til onkologisk afdeling med henblik på behandling, fordi biopsierne viste CIN II eller III. Af de 64 resterende 64 tilfælde kom 7 ikke til opfølgning. Af de 57 patienter, der blev diagnosticeret med ASCUS, havde 43 normal/inflammatorisk cytologi og normal kolposkopi ved deres halvårlige opfølgning, 7 havde ASC-US og normal kolposkopi, og 7 havde LSIL (4 CIN I og 3 HPV; hvor alle tilfælde af CIN I blev påvist ved en rettet biopsi). Af disse blev alle tilfælde af CIN I og II diagnosticeret ved den første biopsi. Af de 4 tilfælde af CIN I kom 3 fra den oprindelige gruppe med sandsynligvis neoplastisk ASCUS og 1 fra den sandsynligvis reaktive ASCUS-gruppe. På grundlag af klassifikationen fra 2001 hørte alle CIN I-tilfælde til ASC-US-gruppen. Af de 3 patienter med HPV kom 1 fra den oprindelige gruppe med sandsynligvis neoplastisk ASCUS og 2 fra den sandsynligvis reaktive gruppe; alle 3 tilhørte ASC-US-gruppen.

Af de 30 patienter, for hvilke diagnosen ASCUS ikke blev bekræftet ved den cytologiske omklassificering, blev der ikke foretaget sporing. Ved deres halvårlige opfølgninger havde 25 (83,3 %) normale kolposkopiske undersøgelser og normal/inflammatorisk cytologi, og 3 havde ASC-US. Der var ingen tilfælde af CIN i halvårlig opfølgning hos patienter, der havde en normal/inflammatorisk cytologidiagnose ved reklassificering.

4. Diskussion

En diagnose af ASCUS afhænger ikke kun af veldefinerede cytologiske mønstre, men også af mange subjektive kriterier . Reproduktionen af fortolkningen af ASCUS er lavere end 50% . Vi observerede, at antallet af cytologiske diagnoser af ASCUS i vores tjeneste svarede til 1,3× hyppigheden af LSIS eller 4,98% af alle udførte cytologier . ASCUS-frekvenserne i litteraturen varierer fra 2 % til 7 % . De foreliggende resultater fra vores tjeneste viser en ASCUS-frekvens, der er forenelig med Bethesda-forventningerne.

I de kvinder med en bekræftet diagnose af ASCUS blev der fundet ændrede biopsier i 20 % af tilfældene, hvoraf 11,4 % af disse var HPV/CIN I og 8,6 % var CIN II/III. Nogle undersøgelser har rapporteret en konkomitans af CIN II/III hos 5-10% af patienterne med ASCUS , resultater, der ligner dem fra vores undersøgelse. Roche og Spicer, som fulgte patienter med ASCUS i 2 år, rapporterede 18 % af tilfældene med HPV/CIN I og 15 % med CIN II/III . Eltabbakh et al. fandt en frekvens af neoplasi på 15,9 % hos patienter med ASCUS . En tidligere undersøgelse udført af vores gruppe, der evaluerede 1.244 kvinder med ASCUS, afslørede CIN I i 60,3%, CIN II/III i 17,46% og invasiv neoplasi i 6,3% af tilfældene . Således blev det konkluderet, at CIN eller invasive læsioner kan forekomme hos kvinder med ASCUS, og derfor bør ny cytologi eller kolposkopi og streng sporing overvejes for disse patienter.

Alle patienter i vores undersøgelse med en diagnose af ASCUS blev efter gennemgang omklassificeret som havende læsioner af sandsynlig neoplastisk karakter (45.7%) eller af en sandsynlig reaktiv natur (54.2%), et resultat, der svarer ganske godt til tidligere arbejde af vores gruppe (45.4% sandsynlig neoplastisk ASCUS og 54.5% sandsynlig reaktiv ASCUS efter gennemgang af ASCUS-cytologierne) . Andre undersøgelser i litteraturen har også foretaget denne underopdeling. Guerrini et al. omklassificerede 107 patienter med en ASCUS-diagnose og fandt, at 78,5 % af dem var sandsynligvis reaktive og 21,5 % sandsynligvis neoplastiske . Manglen på veldefinerede kriterier samt diagnosens subjektivitet kan være forklaringen på denne variation. Efter omklassificering i henhold til Regione Emilia Romagna viste vores resultater, at der var CIN II/III i 20 % af ASCUS 1-tilfældene, 10,5 % af ASCUS 2-tilfældene, 1 % af ASCUS 4-tilfældene og ingen af ASCUS 3- og 5-tilfældene. Vi observerede en højere frekvens af CIN II/III i biopsier af patienter med ASCUS 1, et resultat, der svarer til Guerrini et al. .

Kvinder med en cytologisk diagnose af ASC-H har vist sig at have en højere forekomst af CIN II/III end kvinder med ASC-US . Barreth et al. undersøgte 517 kvinder med en cytologi af ASC-H og fandt en tilstedeværelse af livmoderhalskræft i 2,9 %, 1,7 % med in situ adenocarcinom og 65,6 % med CIN II/III . I en anden undersøgelse gennemgik 85 kvinder med ASC-H kolposkopier og histologisk analyse af biopsier af de ændrede områder, hvor der blev fundet CIN II og III i 52 (61,2 %) af tilfældene og invasiv cancer i 7 (8,2 %) af tilfældene . Lignende resultater blev fundet i vores undersøgelse, som verificerede niveauer på 62,6 % af CIN II/III for patienter klassificeret som ASC-H. Diagnosen ASC-H ved Papanicolaou-undersøgelsen er forbundet med risiko for klinisk signifikant sygdom, og en biopsi med kolposkopi som mål bør betragtes som den rette fremgangsmåde i disse tilfælde.

Vi foretog en sammenligning af Bethesda 1991-, Bethesda 2001- og Regione Emilia Romagna-klassifikationerne for bedre at kunne diagnosticere CIN II/III. Vi fandt ikke nogen tidligere undersøgelser i litteraturen, der havde sammenlignet disse tre klassifikationssystemer. Da vi udførte analysen, observerede vi en højere frekvens af CIN II/III i tilfælde af ASC-H end i tilfælde af sandsynlig neoplastisk ASCUS og ASCUS 1. Ikke desto mindre er en begrænsning i vores undersøgelse et lavt antal CIN II/III-tilfælde.

Detektion af højrisiko-HPV-DNA menes at være nyttig som supplement til et unormalt cytologisk resultat, og at hos kvinder med ASCUS kan tilstedeværelsen af en HPV-positiv gruppe øge chancerne for at finde CIN II/III og livmoderhalskræft betydeligt, selv om der hos størstedelen af disse kvinder ikke findes signifikante læsioner . Derfor anbefaler nogle forfattere, at der udføres test for HPV DNA på kvinder med ASCUS , mens en biopsi guidet af kolposkopi kun anbefales, hvis der er højrisiko HPV, mens andre kvinder behandles mere konservativt .

Forskellige undersøgelser har vist en forskel i tilstedeværelsen af HPV DNA, når man sammenligner cytologierne af ASC-US og ASC-H. Srodon et al. undersøgte patienter med ASCUS klassificeret i henhold til Bethesda 2001-systemet og fandt HPV til stede hos 67 % af kvinderne med ASC-H og 45 % af kvinderne med ASC-US . Ved evaluering af tilstedeværelsen af højrisiko-HPV ved hjælp af hybrid capture fandt Kurman og Solomon, at den var til stede i 14,2 % af ASC-US-tilfældene og 66,6 % af ASC-H-tilfældene . I vores undersøgelse fandt vi højrisiko-HPV hos 22,5 % af patienterne med ASC-US og 62,5 % af patienterne med ASC-H . Da cytologierne af ASC-US og ASC-H blev sammenlignet, var tilstedeværelsen af højrisiko HPV DNA statistisk set større i sidstnævnte, hvilket understreger betydningen af denne opdeling i forbindelse med påvisning af klinisk signifikant sygdom.

Srodon et al. evaluerede tilstedeværelsen af HPV og højgrads CIN hos patienter med ASC-US og ASC-H og fandt CIN II/III hos 10,2 % af HPV-positive patienter med ASC-US og hos 5,9 % af HPV-negative patienter med ASC-US . Vi fandt, at 7,14% af tilfældene af højgrads CIN II/III var hos HPV-positive kvinder med ASC-US. Desuden fandt vi højere satser af CIN II/III hos HPV-positive patienter med ASC-US end i HPV-negative ASC-US-gruppe (ingen tilfælde af højgrads CIN). Forekomsten af CIN II/III hos 7,14 % af de HPV-positive kvinder med ASC-US tyder på, at HPV-testen kan anvendes i triagering af patienter med ASC-US til kolposkopi, og at HPV-positivitet kan være forbundet med en øget sandsynlighed for CIN. Diagnosen ASC-H synes at være forbundet med en øget risiko for klinisk signifikante læsioner, især når den er forbundet med onkogen HPV. Ekskision af læsionen kan være indiceret, fordi risikoen for histologisk CIN II fundet var høj for kvinder med HPV-positive test, HSIL-cytologi og et højgradsindtryk ved kolposkopi . Andre metoder som f.eks. væskebaseret cervikalcytologi viser ikke større effektivitet ved diagnosticering af HSIL sammenlignet med Pap-smøreprøver . I virkeligheden er grænserne for forebyggelse af livmoderhalskræft grænsen for forebyggelse af vedvarende HPV-infektioner ved hjælp af vaccination eller HPV-testning ved hjælp af opportunistisk eller organiseret screening .

Vi mener, at de data, der er opnået i denne undersøgelse, giver en vigtig bekræftelse af anvendeligheden af både ASCUS-underopdelingen i henhold til Bethesda 2001-protokollen og hybrid capture-testen. Vi foreslår, at en indledende cytologi af ASC-US gennemgås med henblik på diagnostisk bekræftelse, og at man, hvis den står fast, bør følge to strategier: (1) der bør udføres en HPV-test, og (2) hvis der er et positivt højrisiko-HPV-fund, bør der foretages en kolposkopi eller en halvårlig opfølgning med cytologi. I tilfælde, der klassificeres som normale efter en revision af ASC-US-diagnosen, foreslår vi, at der udføres en ny cytologi efter 6 måneder. Dette resultat stemmer overens med de data, der er opnået af Chen et al. , hvis resultater også fører til den konklusion, at en cytologi med ASC-US, især uden forudgående Pap-smear, med stor sandsynlighed vil udvikle sig til livmoderhalskræft, og det af den mest aggressive art. En anden undersøgelse om ASC-H viste, at HPV DNA-test har en ekstremt høj negativ prædiktiv værdi for histologisk CIN II/III, der når op på 100 % hos kvinder på 40 år og derover . Baseret på konsensusretningslinjerne fra 2006 er et program med DNA-testning for højrisikotyper af HPV, gentagelse af cytologisk testning af livmoderhalsen eller kolposkopi alle acceptable metoder til behandling af kvinder over 20 år med ASC-US .

Denne undersøgelse giver os mulighed for at konkludere, at graden af overensstemmelse mellem observatører ved diagnosticering af ASCUS ved gennemgang var 67,96 %. Hyppigheden af infektion var højere hos patienter med ASC-US end hos patienter i ASC-H-gruppen, og hyppigheden af unormale kolposkopiske fund var større i henholdsvis de neoplastiske ASCUS- og ASC-H-grupper end i de reaktive ASCUS- og ASC-US-grupper. En positiv HPV-test, der anvendes ved triage af patienter med ASC-US med henblik på kolposkopiindikation, synes at være forbundet med en øget chance for at opdage CIN.

Anerkendelser

Tak til det nationale råd for videnskabelig og teknologisk udvikling (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) og forskningsstøttefonden i delstaten Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) for støtte til finansiering af udviklingen af denne forskning, og tak til Selskabet for Medicin og Kirurgi i Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) for hjælp til anskaffelse af det videokolposkop, der blev anvendt i denne undersøgelse.