Timothy C. Hain, MD – Sidst ændret: September 12, 2017
Vitamin B12-mangel er almindelig i befolkningen over 80 år (ca. 10 %). Det kan være en årsag til ustabil gang (ataksi), undertiden ledsaget af anæmi (makrocytisk), og tab af stillingssans. Når den er forbundet med rygmarvssygdom, kaldes den undertiden for “subakut kombineret degeneration”. Ataksien kaldes en “sensorisk ataksi”, fordi den synes at være relateret til tab af positionsfornemmelse fra fødderne. En liste over sygdomme, der kan give et lignende billede, er angivet nedenfor:
- Subakut kombineret degeneration (B12-mangel)
- Tabes Dorsalis (neurosyfilis)
- Fredreich’ ataksi (en cerebellær lidelse), med skade med sensorisk input til lillehjernen. Se også “CANVAS”.
- Perifer neuropati (almindelig)
- Thorakale rygmarvslæsioner (meget sjældne)
- Subakut sensorisk tab (et sjældent paraneoplastisk syndrom).
Udtrykket subakut kombineret degeneration blev opfundet af Russell, Batten og Collier i 1900 for at beskrive patologiske forandringer i rygmarven. Mens ændringer i de bageste kolonner fremhæves i kliniske beskrivelser, er de laterale og anteriore kolonner patologisk set også ofte påvirket. De perifere nerver er generelt upåvirkede. B12-mangel er en risikofaktor for kognitiv svækkelse (dvs. demens) ifølge Tagney et al (2009).
Orsager til B12-mangel
- Mindre indtag (f.eks.f. vegetarer)
- Malabsorption
- Autoimmunitet (perniciøs anæmi)
- Sygdomme i maven og tyndtarmen (f.fx gastritis, kirurgi)
- Medicininteraktion (fx Metformin, medicin, der reducerer mavesyreindholdet)
- Overforbrug (Blind loop)
B12 er kun tilgængelig fra animalske kilder, og derfor er strenge vegetarer i risiko for mangel. B12 er bundet til animalsk protein og frigives af mavesyre. Når B12 indtages som en del af maden, frigøres det fra maden ved en kombination af mavesyre og pepsin (et enzym). Det binder sig derefter til “R”-bindemidler, der frigives af mavesækken. Intrinsic factor (IF) frigøres også af mavesækken. Derefter nedbryder enzymer fra bugspytkirtlen R-binderen/B12-komplekset og muliggør dannelsen af IF/B12-komplekset. Den intrinsiske faktor/B12-komplekset absorberes i det terminale ileum (enden af tyndtarmen, lige før tyktarmen).
En medicin mod diabetes, Metformin, reducerer absorptionen af B12 (Tagney et al, 2009).
Masttilstande, der bidrager til B12-mangel, omfatter forskellige mavesygdomme, der forringer frigivelsen af B12 fra maden eller produktionen af intrinsisk faktor (f.eks. gastrektomi, antacida-medicin eller gastritis), pancreas-mangeltilstande, der forringer dannelsen af b12/intrinsisk faktor-komplekset, ileal sygdom (f.eks. Crohns sygdom), bakteriel overvækst i tarmen og andre diverse årsager til malabsorption. Lam et al (2013) rapporterede for nylig en sammenhæng mellem B12-mangel og forbrug af medicin, der reducerer mavesyre, såsom protonpumpehæmmere og H2-receptorantagonister (Prevacid er en almindelig PPI, Prilosec/Nexium er almindelige H2-blokkere).
Perniciøs anæmi (PA) tegner sig for 15-70 % af B12-manglerne. Dette er en autoimmun lidelse, hvor der dannes antistoffer mod intrinsisk faktor. Orale tilskud er mindre effektive ved PA end andre administrationsformer.
Diagnostik af B12-mangel
B12-mangel påvises normalt ved hjælp af et B12-blodniveau. Typiske nedre grænser for normalen er 200 pg/ml. Niveauer mellem 150 og 300 bør bekræftes med sekundære surrogatmarkører (se nedenfor). En CBC-test kan vise makrocytisk anæmi. Dette er ikke nødvendigt for diagnosen, og fraværet af anæmi bør ikke afskrække lægen fra at overveje B12-mangel. Vi foretrækker, at patienterne har B12 på omkring 500, og vi vil ofte foreslå orale kosttilskud, når det er lavere.
Da B12 lagres i leveren, tager det ca. 2 år efter et pludseligt ophør med indtag, før der opstår tegn på mangel.
Bakterielt overvækst syndrom kan påvises via øvre GI, D-laktat i serum og blodalkoholniveau. En tyndtarmbiopsi er lejlighedsvis nyttig til at udelukke Celiac sygdom (ligesom anti-Gliaden antistoffer) samt Whipples sygdom. Celiac kan være særlig relevant, da nogle patienter med celiac også har ustabilitet. H-pylori-infektion kan undersøges ved hjælp af en blodprøve. Der findes test for antistoffer mod intrinsisk faktor og parietalcelleantistoffer.
Surrogatmarkører for B12-mangel omfatter methylmalonsyre (MMA) og homocystein. MMA er forhøjet hos 90-98 % af patienter med B12-mangel. Denne test kan være overfølsom, da 25-20 % af patienter over 70 år har forhøjede niveauer af MMA, men 25-33 % af dem har ikke B12-mangel. Af denne grund anbefales MMA ikke rutinemæssigt hos ældre mennesker. Homocystein er også forhøjet ved B12-mangel, og plasma tHcy-analysen for homocystein kan bruges som screeningsundersøgelse. Andre markører omfatter IF-blokerende antistoftest (for autoimmun B12-mangel) og holo-TC II-testen (betydningen af en lav værdi for denne er ikke helt forstået).
Schillings test — er faldet i unåde:
Tidligere blev Schillings test anbefalet som en metode til at afgøre, om oral vs. nasal eller intramuskulær B12-tilførsel vil være nødvendig. Ved Schillings test kan man ved hjælp af en radioanalyse afgøre, om oral B12 er absorberbar eller ej. Et mikrogram radioaktivt B12 gives gennem munden. En time senere gives 1 mg ikke-radioaktivt B12 som en “spilddosis” for at forhindre yderligere optagelse. Det radioaktive B12 tælles i blodet og urinen. Testen kan også udføres med tilsætning af intrinsisk faktor, pancreasekstrakt og efter terapeutiske forsøg på at forbedre absorptionen (f.eks. glutenfri kost, brug af antibiotika).
Schillings-testen er dyr og ubekvem. Den kliniske fordel ved Schillings-testen er også undertiden vanskelig at følge, da omkostningerne ved testen langt overstiger omkostningerne ved at supplere med B12 og kontrollere B12 igen senere. Nogle forfattere går ind for, at man blot giver patienten B12 via en oral eller nasal vej og derefter tester patienten igen efter et par måneder som en enklere og mere direkte metode til at afgøre, om der er behov for sprøjter.
Behandling af B12-mangel
Der findes i øjeblikket en række forskellige muligheder.
- Oralbehandling indebærer, at man giver 1 til 2 mg (1000 mcg) B12 dagligt. Oral behandling er normalt lige så effektiv som de andre nedenfor nævnte (Butler et al, 2006).
- Månedlige injektioner af B12 er traditionelle. Den første injektion er generelt 1000 ug, og de efterfølgende er 100.
- Nasalt B12 er nu også tilgængeligt som et alternativ til injektion hos personer, der ikke reagerer på oral behandling.
Alle behandlingsformer bør omfatte en metode til kontrol af respons (dvs. et B12-niveau, klinisk opfølgning). Hvis de kliniske syndromer ikke forbedres ved oral B12-tilskud, og B12-niveauet er normaliseret (vi ville se efter et niveau på ca. 500), vurderes surrogatmarkører (MMA, homocystein).
I situationer, hvor der er en behandlelig årsag til malabsorption, bør behandlingen også rettes mod denne årsag.
Fældeksempel på B12-mangel:
En 45-årig mand præsenterede sig med svimmelhed. De sædvanlige undersøgelser, herunder audiometri, ENG og en MRT, var alle normale. I forbindelse med en vurdering for gastritis blev det konstateret, at han var inficeret med H-pylori. B12-niveauet blev kontrolleret og viste sig at være lavt (100). Hans svimmelhed forsvandt til sidst med injektioner af B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuskulær vitamin B12 for vitamin B12-mangel: en systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamin B12-mangel. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C m.fl. Biokemiske indikatorer for vitamin B12- og folatinsufficiens og kognitiv tilbagegang. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J et al. Brug af protonpumpehæmmere og histamin 2-receptoragonister og vitamin B12-mangel. JAMA 2013:310(22):2435-2442