Behandling af orgasmisk dysfunktion hos kvinder | GLOWM

Historisk oversigt

Psykologisk behandling af kvindelig orgasmisk dysfunktion er skiftet fra at undersøge kvindens intrapsykiske liv til at forbedre hendes forhold til sin partner.

Første teoretikere forklarede kvindelig orgasmisk dysfunktion med den daværende revolutionære opfattelse, at seksuel adfærd var sund i det omfang, den fremmede mænds og kvinders kulturelle og biologiske roller. Således blev den kvinde, som ikke kunne blive seksuelt tilfreds ved kønsligt samleje, som ikke kunne opnå en “vaginal orgasme”, set som offer for sin neurotiske fornægtelse af sin naturlige plads som den passive modtager af den mandlige penis. Hun misundte sin mands kønsorganer. Behandlingen fokuserede på at arbejde sig igennem hendes indre hæmninger mod kvindelighed.33

Men selv om adfærdsteoretikere afviste penisafundets rolle i anorgasmi, postulerede de også et intrafeminint problemlokus: orgasmen var en refleks, der blev hæmmet gennem en konditioneringsproces som svar på kvindens angst for sit tab af kontrol under orgasmen. Behandlingsmålet var at fjerne denne hæmning ved at lære ikke at aflede opmærksomheden, når den orgasmiske refleks begynder.17

Masters og Johnsons34 tilgang til sexterapi var en af de første, der inddrog begge partnere i behandlingen. De foreslog, at det præstationspres og den angst, der forårsagede orgasmevanskeligheder, kunne stamme fra kvindens indre konflikter eller fra partnerens psykologiske behov. Uanset kilden til den oprindelige angst konkluderede Masters og Johnson, at begge partnere sandsynligvis mistede fokus på fornemmelserne af seksuel ophidselse på grund af deres optagethed af at nå målet om orgasme. De foreslog, at målet med behandlingen var at lære parret at blive deltagere i snarere end kritikere af deres seksuelle liv.

Der findes en række forskellige tilgange til den nuværende sexterapi for orgasmesygdomme. Psykodynamisk sexterapi fokuserer på parrets interpersonelle relationer. Dette opnås ved at hjælpe hver partner med at skelne mellem det forhold, han eller hun forestiller sig, og realiteterne (og mulighederne) i forholdet, som det eksisterer.34 Adfærdsbehandling har bevæget sig ud over individuel hæmning til at omfatte udforskning af de unikke kognitioner, som kvinden og hendes partner har om hendes orgasme: faren for at miste kontrollen over følelser og adfærd sammen med selvbebrejdelse og frygt for at blive offer. Kognitiv behandling har til formål at øge positive seksuelle oplevelser og at ændre de dysfunktionelle overbevisninger, der ligger til grund for behandlingssvigt. Hurlbert og Apt31 fremhæver for eksempel, at par kan være så forankret i deres bitterhed, at de hver især kan fortolke seksuelle tilnærmelser fra den anden som selvisk motiveret.

Systembaserede teoretikere lægger mindre vægt på selve symptomet orgasmevanskeligheder end kognitive adfærdsterapeuter eller psykodynamiske klinikere. Systemterapeuter ser anorgasmi blot som det mest åbenlyse tegn på større kampe om magt, kontrol, roller og kommunikation i parforholdet. For eksempel kan kvindelige orgasmevanskeligheder ikke kun være relateret til kvindelige lyst- og ophidselsesproblemer, men også til mandlige ejakulatoriske problemer. Faktisk tyder systemteorien på, at alle seksuelle problemer bedst ses som et spørgsmål om uoverensstemmelse mellem partnerne, ikke som at den ene partner ønsker for meget eller giver for lidt. Systemorienteret behandling noterer sig, at kvinder med orgasmevanskeligheder ofte ikke beder om det, de ønsker seksuelt, fordi de, hvis de gør det, kan krænke deres mandlige partners ønske om at være den seksuelle autoritet.29

En iransk kvinde, der kom til sexterapi, bad om hjælp til at opnå orgasme, men insisterede på, at behandlingen skulle udelukke hendes mand. Hun var opvokset i Iran, indtil hun blev gift som 16-årig og boede derefter i USA de næste 20 år. Hun følte sig splittet mellem de budskaber, som hver kultur gav hende om hendes seksuelle liv. Selv om hendes traditionelle opdragelse havde lært hende at undertrykke sine seksuelle drifter, havde hendes vestlige venner vakt hendes interesse for at få en orgasme. Hun kunne ikke bede sin mand om at ledsage hende til sexterapi, fordi hun troede, at han ville blive fornærmet over hendes ønske om mere forspil (hvilket indebar, at han ikke havde formået at forudse og opfylde hendes seksuelle behov).

I flere sessioner blev der fokuseret på hendes personlige bidrag til hendes orgasmeproblemer. Derefter blev patienten opfordret til at invitere sin mand til en session for at beskrive sine oplevelser og åbne døren til en diskussion om deres tilgang til sex, som begrænsede de romantiske omfavnelser, der ophidsede hende. Hendes ægtefælle udtrykte, som hun havde forudsagt, stor forfærdelse over, at hun var utilfreds; patienten begyndte at trække sig tilbage fra sin stilling i sessionen og ringede senere for at meddele, at familien vendte tilbage til Iran på et længere besøg, hvilket afsluttede behandlingen.

Set i bakspejlet er denne sag et eksempel på de risici, der er forbundet med at undervurdere systemiske bidrag til seksuelle problemer; specifikt behovet for at respektere kulturelle kønsroller, der var mere rodfæstede og forbundet med ægteskabsroller, end terapeuten havde forudset.

Vurdering

Gynækologer og obstetrikere, der praktiserer i dag, forventes at være informeret om og dygtige i seksuelle spørgsmål. En måde at udtrykke denne ekspertise på er at tage en seksuel anamnese fra enhver patient, der:

Er ny i klinikken

Er seksuelt aktiv

Ser præsenterer sig med bekymringer om seksuelt overførte sygdomme (STD’er)

Ser præsenterer sig med en kronisk sygdom

Er i gang med en større livscyklus-begivenhed (pubertet, graviditet, overgangsalder), hvilket sandsynligvis vil give anledning til spørgsmål om ændret seksuel reaktion i denne nye fase

Giver sig til en postkirurgisk konsultation

I det administrerede plejemiljø, hvor lægernes tid er knap, kan en veluddannet sygeplejerske, lægeassistent eller socialrådgiver tage en seksuel anamnese. Et alternativ er at ændre et spørgeskema, der dækker relevant sygehistorie, til at omfatte spørgsmål om prævention, kønssygdomme, type kondomer, der anvendes, seksuel orientering og vanskeligheder med ophidselse, orgasme eller smerter under sex. Lægen kan imidlertid få mange værdifulde oplysninger ved at stille to enkle spørgsmål på en afslappet og saglig måde: (1) “Er du seksuelt aktiv, og hvis ja, med hvem og under hvilke omstændigheder?” (2) “Hvilke spørgsmål, bekymringer eller vanskeligheder har du på nuværende tidspunkt? “15

Behandlingen af orgasmevanskeligheder hos kvinder skal begynde med en grundig vurdering af de relative roller, som psykologiske, fysiske og interpersonelle spørgsmål spiller i hvert enkelt tilfælde. I en medicinsk sammenhæng bør der foretages en evaluering af de fysiske bidrag til vanskelighederne, med særlig opmærksomhed på udiagnosticerede seksuelle smerter og virkningen af receptpligtig eller rekreativ medicinbrug.

De fleste orgasmeforstyrrelser hos kvinder er imidlertid overvejende af psykologisk karakter, og det er denne variabel, der kræver den mest omfattende evaluering. Emner, der bør dækkes i en grundig vurdering af seksuelle vanskeligheder, omfatter en gennemgang af al aktuel seksuel funktion og en problemfokuseret opfølgning, når et problem præsenteres.

Aktuel seksuel funktion

Disse oplysninger er nødvendige for at afgøre, om den orgasmiske dysfunktion er livslang, generaliseret eller situationsbestemt. Klienterne har tendens til at have uudtalte overbevisninger om kilden og årsagen til deres vanskeligheder, og disse overbevisninger behøver ikke at være gyldige for at have en stærk indflydelse på resultatet af behandlingen. Lægerens evne til at få fat i patientens egne (og partnerens) teorier om problemet vil således definere forholdet som et forhold, hvor disse bekymringer er gyldige og velkomne. Faktisk oplever patienterne ofte en indledende bølge af håb som reaktion på spørgerens interesse og accept af det måske skamfyldte materiale. Undersøgelsesområderne i en generel seksualhistorie bør omfatte følgende:

1. Nuværende seksuel aktivitet

Med partner(e)

Seksuel orientering

Antal partnere i det foregående år

Brug af præventionsmidler

Seksuelle smerter

Kønssygdomme

Under onani

Tilfredshed

Specifikke problemer eller spørgsmål

2. Tilstrækkelighed af seksuelle reaktioner

Begær (er der for meget, for lidt, eller er niveauet for forskelligt fra partnerens?)

Opstemthed (tilstrækkelighed af smøring, subjektiv ophidselse)
Orgasme (hyppighed, lethed at opnå)

3. Historie om seksuelt misbrug nu og tidligere

4. Medicinske tilstande, der kan påvirke den seksuelle funktion

(graviditet, overgangsalder, operation, kræft, gigt, medicinering)

Indhentning af oplysninger om orgasmisk dysfunktion

Når patienten præsenterer sig med en orgasmisk dysfunktion, eller når den seksuelle historie afslører en bekymring, bør lægen følge op med spørgsmål om den særlige vanskelighed. Målet er at indhente specifikke oplysninger fra patienten (og hendes partner, hvis han eller hun er til rådighed) om følgende:35, 36, 37

Hvordan hun definerer orgasmeproblemet (for at fastslå, at lægen og patienten deler en definition)

Hvornår problemet begyndte (for at skelne mellem primær og sekundær anorgasmi og for at identificere eventuelle relaterede traumer eller sygdomme)

Hvis dysfunktionen forekommer hele tiden eller kun under bestemte aktiviteter eller med bestemte partnere (for at skelne mellem primær, sekundær og situationsbestemt dysfunktion)

Hvordan problemet har ændret hendes liv, følelser, og relationer (for at vurdere dysfunktionens alvor for patienten og hendes partner)

Hvordan hun har forsøgt at løse problemet, og hvordan hendes løsninger har virket (så lægen ikke utilsigtet foreslår en tilgang, der allerede har mislykkedes)

Hvis hun ønsker behandling for problemet (så en fremgangsmåde kan planlægges)

Et problem, som lægen sandsynligvis vil støde på ved vurdering af orgasmisk dysfunktion, er sandsynligheden for, at kun kvinden vil være til rådighed for interviewet. I et tilfælde af primær orgasmebesvær er det mindre afgørende at interviewe parret, fordi behandlingen vil fokusere på at lære kvinden at bringe sig selv til orgasme. Ved sekundær eller situationsbestemt anorgasmi er det imidlertid vigtigt at vurdere parrets seksuelle tilfredshed såvel som antallet af opnåede orgasmer. Det er også vigtigt at afgøre, om årsagen er holdning, adfærd, kommunikation om seksuelle behov eller større problemer i parforholdet, som kommer til udtryk i den seksuelle sfære.

Nogle patienter er i stand til at give oplysninger om partnerens perspektiv på problemet, men en vellykket behandling af sekundære orgasmevanskeligheder er ofte et resultat af forbedret kommunikation mellem partnerne. I disse tilfælde kan man foreslå en fælles samtale. Undersøgelsen skal afdække begge partneres holdninger til kvindens orgasmevanskeligheder samt deres følelser omkring problemet. (Skammer han eller hun sig, er han eller hun uinteresseret, uvidende, vred eller uvidende? Mener den ene eller den anden, at orgasmisk lethed hænger sammen med moral? Ser de de de orgasmiske vanskeligheder som hendes, hans eller deres problem?)

Lægen, der behandler patienten med orgasmisk dysfunktion, skal også vurdere den enkeltes og parrets psykologiske helbred. Har kvinden en ubehandlet depression, der har sænket hendes seksuelle ophidselse? Er hun så plaget af erindringen om en traumatisk seksuel oplevelse, at hun ikke er i stand til at opleve den aktuelle seksuelle aktivitet som lystbetonet? Er det bekymringer om et job, et sygt familiemedlem eller et økonomisk problem, der distraherer hende? Er den ene partner bekymret for, at den anden har en affære eller vil få en affære, hvis problemet ikke bliver løst?

Efter vurderingen træffes der en beslutning om den passende behandling. Afhængigt af problemets kroniskhed og den lidelse, det har forårsaget, kan obstetrikeren eller gynækologen vælge at tilbyde behandling på kontoret. I mere komplicerede tilfælde, eller når lægen er usikker på resultaterne af vurderingen, kan han eller hun henvise patienten til en anden speciallæge (for samtidige fysiske problemer eller konsultation om den valgte medicin), til en psykoterapeut (for psykiatriske problemer eller traumatisk historie), til en sexterapeut (for langvarige seksuelle vanskeligheder, seksuelle smerter eller behandling på tværs af den seksuelle responscyklus af lyst, ophidselse og orgasme) eller til en parterapeut (for ægteskabelige problemer eller kommunikationsproblemer).

Selv om orgasmeforstyrrelser kan behandles på mange forskellige måder, vil visse retningslinjer hjælpe lægen med at foretage henvisningen og med at forklare sin begrundelse til patienten. Når sexterapi er indiceret til enlige kvinder, er både individuel behandling og gruppebehandling effektiv. Gruppeterapi tilbyder en stærk kilde til støtte og opmuntring og mindsker den følelse af isolation, som disse kvinder ofte føler.38, 39 Hvis patienten er en del af et stabilt forhold eller ægteskab, er resultatet generelt bedre, når parret behandles sammen. Hvis vurderingen afslører alvorlige problemer med den ene partners psykologiske stabilitet, eller hvis den afslører et misbrugsforhold, bør der iværksættes individuel eller ægteskabsterapi før parsexterapi.

Behandling af primær orgasmisk dysfunktion

Behandlingen kan være ret ligetil for primær anorgasmi. Directed masturbation (DM) er den foretrukne behandling.40 Biblioterapi er ofte tilstrækkelig til at hjælpe den præorgasmiske kvinde med at opnå sit første klimaks.28 Heiman og LoPiccolos41 bog Becoming Orgasmic og Barbachs38For Yourself tilbyder kvinder en privat og omfattende introduktion til onani og brugen af vibratorer. Hvis lægen har etableret et sikkert og tillidsfuldt miljø, hvor man kan diskutere problemet, kan der gives instruktion i DM inden for de medicinske rammer. Heiman 14 skitserer fire stadier af DM: (1) Gennemgang af baggrunden, konteksten og betydningen af tidligere seksuelle erfaringer; (2) Udforskning af ens følelsesmæssige og fysiske forhold til kroppen gennem privat, ikke-sensuel udforskning af kønsorganerne; (3) Opdagelse af ens individuelle ophidselsesmønstre gennem tanker, berøring og billeder; og (4) Læring af at inddrage en partner i den ændrede seksuelle tilgang. Lægerens kendskab til DM-tilgangen vil gøre det muligt for ham eller hende at skræddersy øvelserne til den enkelte patients behov.

Målet med DM er gradvist at introducere kvinden til en lystbetonet udforskning af sin egen krop. Lægen kan indlede denne proces ved at foretage en pædagogisk bækkenundersøgelse for at hjælpe patienten med at identificere sine kønsorganer og visualisere sin anatomi. Han eller hun kan derefter give patienten et resumé af DM-processen, som hun vil blive introduceret til i sin læsning. Hun vil blive instrueret om at afsætte to eller tre korte sessioner (i private omgivelser væk fra distraktioner) til at øve sig i forskellige typer berøring (let versus hård, hurtig versus langsom osv.) på de ikke-genitale dele af hendes krop. Når patienten har etableret et mønster af afslappet udforskning, begynder hun sessioner med udforskning af kønsorganerne, hvor fokus er på at være opmærksom på selve fornemmelserne snarere end på at skabe ophidselse; at fastholde denne udforskende holdning hjælper patienten til at undgå at dømme sig selv eller blive modløs, når hun ikke føler umiddelbar ophidselse. Endelig foreslås det at bruge en vibrator. Når DM-programmet er afsluttet, vil 95 % af patienterne have haft en orgasme. Hvis længerevarende brug af vibrator ikke giver orgasme hos en motiveret præorgasmisk kvinde, er en mere omfattende medicinsk vurdering berettiget.29 Der bør planlægges en opfølgende aftale inden for 2-3 måneder for at bestemme fremskridtene og for at holde mulighederne for kommunikation mellem læge og patient åbne.

May var en enlig, 36-årig akademiker, hvis tiårige forhold til sin kæreste sluttede året før, da han havde forladt hende for en kvinde, som, sagde han, var mere seksuelt lydhør. May havde aldrig brudt sig om sex og havde aldrig fået en orgasme. Hun gik i individuel sexterapi og i en sideløbende gruppe for at løse disse problemer. May sagde, at hun blev seksuelt ophidset, når hun fantaserede alene, men at hun mistede denne evne med en partner. I disse “ophidsede” perioder sagde hun, at hun følte sig “som om jeg ikke engang var i min krop”.

Behandlingen fokuserede først på at hjælpe May med at skelne mellem den følelse af fiasko, hun havde i forbindelse med sine seksuelle oplevelser med sin kæreste, og den nydelse, hun var i stand til at føle i en højdepunktsoplevelse, der fandt sted på et “lover’s hideaway”-motel, hvor hun var fri for de hæmninger, hun følte hjemme. May berettede om en drøm, hvor hun var i færd med at forføre en gift mand væk fra hans utiltrækkende, passive kone, som hun følte stor empati med. May følte sig dybt ophidset og drevet til at forføre denne mand, selv om hun vidste, at det var forkert. Gruppens diskussion af drømmen førte til, at May afslørede, at hendes egen far havde været en åbenlyst utro ægtemand, som ikke havde formået at formidle May en fornemmelse af, at hun var en attraktiv eller interessant ung kvinde. Hendes mor havde været forarget, men passivt tolerant over sin mands forladthed. Da andre gruppemedlemmer afslørede lignende historier, forbandt May sin egen følelse af fare ved at være fuldt seksuel med sin mors elendighed over affærerne.

Da behandlingen bevægede sig over i rettet onani, afslørede May sin naivitet om sin egen krop og seksualitet, som hun forsøgte at dække over ved at foregive at være mere sofistikeret, end hun i virkeligheden var. May havde bevidst mistet sin mødom i slutningen af tyverne, fordi hun var træt af at lade som om, at hun var seksuelt aktiv. Hun var ikke den eneste i gruppen, der følte sig mere fast forankret i et kropsbillede og en identitet fra barndommen end i den voksne kvindelighed; dette førte til hendes modvilje mod at lave hjemmeopgaver, der involverede at se på sin nøgne krop og sove nøgen. Hun indrømmede, at hun aldrig havde onaneret og satte det i forbindelse med sin kærestes vedvarende og tvangsmæssige seksuelle pres. May udtrykte bekymring for, at hendes fremskridt ville blive bremset, fordi hun ikke havde en partner; gruppens udtryk for misundelse over, at hun kunne fokusere på sin egen nydelse i stedet for en partners behov, var en behagelig overraskelse.

Efter flere uger med tøven og selvtvivl opnåede May sin første orgasme under onani med en vibrator. Oplevelsen lindrede hendes følelse af at være fysisk defekt, en frygt hun aldrig havde delt. Den førte også til en revurdering af hendes kærestes afvisning af hende, da May skelner mellem den glorificerede version af orgasme-sex, som han havde givet hende, og den faktiske nydelse, hun oplevede. May beskrev en rigere accept af sig selv som en kvinde, der kunne træffe et valg om at opnå seksuel nydelse og forlod gruppen med en meddelelse om, at hun havde til hensigt at gøre det.

Behandling af sekundære eller situationsbestemte orgasmevanskeligheder

Behandlingsstrategien er ikke så ligetil i tilfælde, hvor patienten var i stand til at få orgasmer med én partner, men ikke har denne evne med den nuværende partner (sekundær), eller i tilfælde, hvor målet er samlivsorgasme (situationsbestemt). Behandlingstilgangen bør være baseret på de relative roller, som fysiske, psykologiske og interpersonelle faktorer spiller. Når et pars problem for eksempel er troen på, at samlivsorgasmer er de eneste rigtige orgasmer, kan lægen give undervisning om dette emne og kan konfrontere og udfordre denne fejlagtige tro og opfordre parret til at udvide deres seksuelle manuskript til at omfatte muligheder, der lægger mindre pres på begge partnere for at opnå det.

Når der er behov for mere vejledning, bør behandlingen af situationel anorgasmi omfatte træning i DM, så kvinden lærer, hvordan hun kan bringe sig selv til klimaks, og hvilke stillinger, berøringer og bevægelser der er mest nyttige. Hun og hendes partner kan dernæst blive undervist i bromanøvren, hvor kvinden bringes til orgasme gennem onani eller gennem manuel og oral stimulation af sin elsker. Parret skifter derefter til samleje med samtidig klitorisstimulering, indtil orgasmen er nået. Det er nyttigt at få parret til at udvide deres seksuelle manuskript til at omfatte mere tid med meget ophidsende teknikker. Hvis en kvinde har en præference for en bestemt onani-teknik, bør denne indarbejdes i parrets seksuelle script.

Både sekundære og situationsbestemte orgasmevanskeligheder kan behandles med øvelser med sanseligt fokus.19, 34 Det kan være nyttigt at henvise patienten til en af de mange populære bøger, der beskriver sensate focus, ligesom det kan være nyttigt at beskrive processen for patienten og lade hende reagere på anbefalingerne.35

Sensate focus deler med DM målet om at lære parret at holde op med at “være tilskuere” og begynde at fokusere på den faktiske fornemmelse af den seksuelle udveksling. Øvelserne indebærer, at hver partner skiftes til at blive kærtegnet af den anden. Parret forhandler om, hvem der tager initiativet til den første session, og derefter skiftes de til at være ansvarlige for initieringen. De første sessioner er begrænset til ikke-genitale berøringer. Patienten får besked på at fokusere på sine egne fornemmelser på en ikke-vurderende måde. Parret instrueres om ikke at eskalere sensationsfokus til genital sex.

Sessionerne udvikler sig derefter til genital berøring (med samleje stadig forbudt). Teknikken “hand-riding” introduceres, hvor kvinden lægger sin hånd oven på mandens, mens han berører hende. Dette giver nonverbalt udtryk for, hvordan, hvor og hvor længe hun ønsker at blive rørt. Begge parter har lov til at opnå orgasme i denne fase, selv om de advares mod at gøre orgasme til målet.

Parret går derefter over til gensidige berøringssessioner med variationer som f.eks. oral-genital kontakt og brug af olier eller lotioner for at tilføje sensuel variation. Mange par går spontant over til samleje på dette tidspunkt. Hvis ikke, bliver de undervist i at praktisere sensuelt samleje. Sensuelt samleje vil sandsynligvis adskille sig betydeligt fra de samlivsteknikker, som parret tidligere har praktiseret, på grund af den vægt, der lægges på ikke-genital berøring, håndridning og den anbefalede kvinde-astridestilling. Parret opfordres til at praktisere overfladisk penetration uden kraftige fremstød, kombineret med direkte klitorisstimulering, fantasi og vibratorleg.

Eichel og kolleger42 introducerede en justering af den samlejeteknik, der er designet til at forbedre evnen af mandlig-superiør samleje til at producere kvindelig orgasme. Stillingen, der kaldes Coital Alignment Technique (CAT), kombinerer intimiteten ved ansigt-til-ansigt-kontakt med en omplacering af manden (den såkaldte “riding high”-variant), således at der er større kontakt mellem penisskaftet og klitoris og en gensidig vuggende (snarere end stødende) bevægelse. Fig. 1 og Fig. 2 illustrerer CAT-teknikken.

KAT’s tidlige løfte er ikke blevet gentaget med hensyn til dens evne til at øge kvindelige orgasmer, men nogle par rapporterer, at de kan lide dens mere intime samlivsstil.43 Eichel og Nobile har udgivet en populær bog om teknikken, som kan anbefales til patienter.44

Et interessant eksempel på en omfattende behandling af situationsbestemt anorgasmi kaldes orgasmisk konsistenstræning.37 Programmet, der oprindeligt blev udviklet til kvinder med lav seksuel lyst, har også været en succes for kvinder, der sjældent har orgasmer. Det omfatter DM og parsensorisk fokus samt CAT og teknikker til at øge mænds selvkontrol og timing af orgasme. Sidstnævnte element tager hensyn til Hurlberts overbevisning om, at kvinder, hvis mandlige partnere udskyder orgasmen til efter hendes klimaks, vil være mere interesserede i at have sex. Strategien “damerne kommer først” øger teoretisk set kommunikationen, kærligheden og den seksuelle bevidsthed.

Danielle, 39 år, var en gift leder uden børn, som var vant til et højt niveau af præstationer i sit forretningsliv og sociale liv. Hun havde sat sig det mål at opnå coital orgasme, men havde indtil nu ikke haft succes. Hun og hendes mand gik i sexterapi, selv om hendes mand sagde, at han var tilfreds med status quo. Danielles fortsatte stræben efter coital orgasme førte til en reduktion i den seksuelle lyst. Da hun kom i gruppeterapi, meddelte hun: “Jeg ville være glad, hvis jeg aldrig skulle have sex igen”.

Danielle nærmede sig gruppebehandlingen med den samme høje motivation og entusiasme, som hun havde udvist hele sit liv. Hun påtog sig rollen som assisterende leder og tog lange notater under hver session. Efter flere ugers intellektualiseret deltagelse meddelte Danielle, at hun havde taget et langt, sensuelt bad i den foregående uge og havde smurt sig med lotion over det hele. Den skyldfølelse, hun oplevede, da hun gjorde dette, fik hende til at forbinde sin følelse af skam over sine seksuelle følelser og sit behov for at kontrollere seksuelle møder med hendes oplevelse af seksuelt misbrug i barndommen (da hun fortalte sine forældre om en nabos forulempelse af hende, gav de hende vredt skylden). Gruppens empatiske støtte syntes at nedbryde Danielles forsvarsbarrierer, og hun begyndte at diskutere sin stigende bevidsthed om og accept af sin krop i efterfølgende sessioner. Hendes mands interesse steg, da Danielle informerede ham om, at hun ønskede at fokusere på sin egen sensuelle opvågnen snarere end på samleje. Dette førte til en udforskning af den subtile magtdynamik, der ligger i at være den seksuelle distancerende i stedet for den forfølgende. I en efterfølgende session rapporterede Danielle, at hun havde haft sex med sin mand og havde nydt det utroligt meget. Ved afslutningen af gruppesessionerne havde Danielle opnået sin samlejeorgasme. Lige så tilfreds som hun var med denne bedrift, rapporterede Danielle og hendes mand begge om et bredere seksuelt repertoire, som først var blevet muligt, efter at Danielles orgasme ikke længere var målet for hvert seksuelt møde.

Og selv om den ligefremme karakter af disse teknikker kan få denne behandlingstilgang til at virke enkel, påpeger Kelly og kolleger45 , at par skal finde måder at kommunikere kvindens mest intime seksuelle præferencer på, hvis det skal lykkes dem i sidste ende at opnå orgasme.37 En kvindes præference for en bestemt seksuel aktivitet er ikke nødvendigvis baseret på empiriske beviser for, at aktiviteten sandsynligvis vil give orgasme. For eksempel er langvarig cunnilingus, når kvinden finder en sådan aktivitet nedværdigende, uundgåeligt frustrerende for parret og vil resultere i mislykket behandling. Lægen skal hjælpe parret med at besvare spørgsmål som f.eks: “Er kvinden interesseret i at få en orgasme? Deltager hun i den slags sexlege, som hun finder spændende? Hvis hun nyder sexlegen, fortsætter den så længe nok til at maksimere ophidselsen? Resulterer intens ophidselse eller fornemmelsen af en forestående orgasme i frygt for at miste kontrollen?”

Når orgasmeproblemet ikke reagerer på disse teknikker, øges sandsynligheden for, at det hænger sammen med andre problemer hos den enkelte eller i forholdet. I disse tilfælde er det indiceret at henvise til en par- eller sexterapeut. Disse behandlinger forudsætter et dobbelt fokus, hvor terapeuten afbalancerer symptomreduktionsteknikker med behandling af de underliggende problemer med kommunikation, konfliktløsning, magt, tillid og kontrol.

Gina, en gift, 40-årig professionel, havde sekundær orgasmisk dysfunktion. Hun var i stand til at føle sig ophidset og orgasmisk i sit første ægteskab, men hendes anden mands seksuelle tilgange fik hende til at føle sig “fuldstændig afskyet” og “ude af stand til at føle sig som en kvinde”. Par- og gruppebehandling var kun vellykkede i den grad, at de afslørede det væsentlige problem. Gina beskrev sin mand som verbalt voldelig og seksuelt manipulerende. Han nød en række seksuelle aktiviteter, som hun betragtede som kinky, herunder let bondage og dominans samt cunnilingus. Gina beskrev i mellemtiden sit seksuelle højdepunkt som øjeblikke af følelsesmæssig sammensmeltning og betragtede cunnilingus som nedværdigende.

Da Gina blev mere og mere fortrolig med sine egne seksuelle følelser, blev hun efterhånden overbevist om, at hendes mands fortsatte insisteren på, at hun skulle deltage i seksuelle aktiviteter, som hun ikke nød, var et bevis på hans behov for magt og kontrol. Hun blev en dygtig og hemmelighedsfuld masturbator, som skjulte sin genvækkede seksualitet for sin partner. Gruppens insisteren på, at hun skulle konfrontere sin mand med sine følelser, førte til Ginas erkendelse af, at parterapi var afgørende. Hun erkendte, at kampen om kontrol over stort set alle aspekter af deres ægteskab var ved at forurene hendes seksuelle forhold til sin mand.