Behandeling van orgasmestoornissen bij vrouwen

Historisch overzicht

De psychologische behandeling van orgasmestoornissen bij vrouwen is verschoven van het onderzoeken van het intrapsychische leven van de vrouw naar het verbeteren van haar relatie met haar partner.

Vroegere theoretici verklaarden orgasmestoornissen bij vrouwen met de toenmalige revolutionaire opvatting dat seksueel gedrag gezond was in zoverre het de culturele en biologische rollen van mannen en vrouwen bevorderde. Zo werd de vrouw die er niet in slaagde seksueel bevredigd te worden met genitale gemeenschap, die er niet in slaagde een ‘vaginaal orgasme’ te bereiken, gezien als het slachtoffer van haar neurotische ontkenning van haar natuurlijke plaats als de passieve ontvanger van de mannelijke penis. Ze benijdde de genitaliën van haar echtgenoot. De behandeling richtte zich op het doorbreken van haar interne remmingen tegen vrouwelijkheid.33

Hoewel gedragstheoretici de rol van penisnijd in anorgasmie verwierpen, stelden zij ook een intrafeminiene locus of trouble: het orgasme was een reflex die werd geremd door een proces van conditionering in reactie op de angst van de vrouw voor haar verlies van controle tijdens het orgasme. Het doel van de behandeling was deze remming op te heffen door te leren de aandacht niet af te leiden wanneer de orgasme-reflex begint.17

Masters en Johnsons34 benadering van seksuoloogtherapie was een van de eerste die beide partners in de behandeling betrok. Zij suggereerden dat de prestatiedruk en de angst die orgasmeproblemen veroorzaakten, voortkwamen uit innerlijke conflicten van de vrouw of uit de psychologische behoeften van haar partner. Wat de bron van de aanvankelijke angst ook was, Masters en Johnson concludeerden dat beide partners waarschijnlijk hun focus op de sensaties van seksuele opwinding zouden verliezen door hun preoccupatie met het bereiken van het doel van een orgasme. Zij stelden voor dat het doel van de behandeling was om het paar te leren deelnemers te worden in plaats van critici van hun seksuele leven.

Er zijn verschillende benaderingen van de huidige sekstherapie voor orgasmestoornissen. Psychodynamische seksuologische therapie richt zich op de interpersoonlijke relaties van het paar. Dit wordt bereikt door elke partner te helpen onderscheid te maken tussen de relatie die hij of zij zich voorstelt en de realiteit (en mogelijkheden) van de relatie zoals die bestaat.34 Gedragstherapeutische behandeling is verder gegaan dan individuele remming en omvat onderzoek naar de unieke cognities die de vrouw en haar partner hebben over haar orgasme: het gevaar om de controle over gevoelens en gedrag te verliezen, samen met zelfverwijt en angst voor slachtofferschap. Cognitieve behandeling is gericht op het verhogen van positieve seksuele ervaringen en op het veranderen van de disfunctionele overtuigingen die ten grondslag liggen aan het falen van de behandeling. Hurlbert en Apt,31 bijvoorbeeld, benadrukken dat paren zo vastgeroest kunnen zijn in hun wrok dat ieder seksuele toenadering van de ander kan interpreteren als egoïstisch gemotiveerd.

Systeemtheoretici hechten minder belang aan het symptoom van orgasmische moeilijkheden zelf dan cognitief-gedragstherapeutische of psychodynamische clinici. Systeemtherapeuten zien anorgasmie slechts als het meest voor de hand liggende teken van een grotere strijd over macht, controle, rollen en communicatie binnen de relatie van het paar. Bijvoorbeeld, vrouwelijke orgasmestoornissen kunnen niet alleen gerelateerd zijn aan vrouwelijk verlangen en opwindingsproblemen, maar ook aan mannelijke ejaculatieproblemen. In feite suggereert de systeemtheorie dat alle seksuele problemen het best gezien kunnen worden als een kwestie van onenigheid tussen partners, niet als een partner die te veel wil of te weinig geeft. Een systeemgerichte behandeling houdt er rekening mee dat vrouwen met orgasmeproblemen vaak niet vragen om wat ze seksueel willen, omdat ze dan de wens van hun mannelijke partner om de seksuele autoriteit te zijn, kunnen beledigen.29

Een Iraanse vrouw die voor sekstherapie kwam, vroeg om hulp bij het bereiken van een orgasme, maar stond erop dat haar man buiten de behandeling zou worden gehouden. Ze groeide op in Iran tot ze op 16-jarige leeftijd trouwde, en woonde daarna 20 jaar in de Verenigde Staten. Ze voelde zich verscheurd tussen de boodschappen die elke cultuur haar gaf over haar seksuele leven. Hoewel haar traditionele opvoeding haar had geleerd haar seksuele driften te onderdrukken, hadden haar westerse vrienden haar interesse gewekt in het krijgen van een orgasme. Ze kon haar man niet vragen haar te vergezellen naar sekstherapie omdat ze dacht dat hij beledigd zou zijn door haar verzoek om meer voorspel (wat impliceerde dat hij er niet in was geslaagd haar seksuele behoeften te voorzien en te bevredigen).

Een aantal sessies richtte zich op haar persoonlijke bijdragen aan haar orgasmeproblemen. Daarna werd de patiënte aangemoedigd haar echtgenoot uit te nodigen voor een sessie om haar ervaringen te beschrijven en de deur te openen voor een gesprek over hun benadering van seks, die de romantische omhelzing beperkte die haar opwond. Haar echtgenoot uitte, zoals zij had voorspeld, grote ontsteltenis over het feit dat zij ontevreden was; de patiënte begon zich terug te trekken uit haar positie in de sessie en belde later om aan te kondigen dat de familie naar Iran zou terugkeren voor een uitgebreid bezoek, waarmee de behandeling werd beëindigd.

In retrospect is dit geval een voorbeeld van de risico’s die verbonden zijn aan het onderschatten van systemische bijdragen aan seksuele problemen; specifiek, de noodzaak om culturele sekserollen te respecteren die meer verankerd en verbonden waren met huwelijksrollen dan de therapeut had voorzien.

Beoordeling

Van gynaecologen en verloskundigen die vandaag de dag praktiseren, wordt verwacht dat ze geïnformeerd zijn over en deskundig in seksuele aangelegenheden. Een manier om deze deskundigheid tot uitdrukking te brengen is het afnemen van een seksuele anamnese bij iedere patiënt die:

nieuw is in de praktijk

seksueel actief is

zich meldt met zorgen over seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)

zich meldt met een chronische ziekte

een belangrijke gebeurtenis in de levenscyclus meemaakt (puberteit, zwangerschap, menopauze), die waarschijnlijk vragen oproept over veranderde seksuele respons in deze nieuwe fase

Komt voor een postoperatief consult

In de managed care omgeving, wanneer de arts weinig tijd heeft, kan een goed opgeleide verpleegkundige, doktersassistente of maatschappelijk werker een seksuele anamnese afnemen. Een alternatief is het aanpassen van een vragenlijst over relevante medische geschiedenis met vragen over anticonceptie, SOA’s, type condooms, seksuele oriëntatie, en problemen met opwinding, orgasme, of pijn tijdens seks. De arts kan echter veel waardevolle informatie verkrijgen door op een ontspannen, nuchtere manier twee eenvoudige vragen te stellen: (1) “Bent u seksueel actief, en zo ja, met wie en onder welke omstandigheden?” (2) “Welke vragen, zorgen of moeilijkheden heeft u op dit moment? “15

De behandeling van orgasmeproblemen bij vrouwen moet beginnen met een grondige beoordeling van de relatieve rol die psychologische, lichamelijke en interpersoonlijke kwesties in elk geval spelen. In een medische setting moet de fysieke bijdrage aan het probleem worden geëvalueerd, met bijzondere aandacht voor ongediagnosticeerde seksuele pijn en de invloed van voorgeschreven of recreatief drugsgebruik.

De meeste orgasmestoornissen bij vrouwen zijn echter voornamelijk psychologisch van aard, en het is deze variabele die de meest uitgebreide evaluatie nodig heeft. Onderwerpen die aan de orde moeten komen bij een grondige beoordeling van seksuele problemen zijn onder andere een beoordeling van al het huidige seksuele functioneren en een probleemgerichte follow-up wanneer zich een probleem voordoet.

Huidig seksueel functioneren

Deze informatie is nodig om te bepalen of de orgasmestoornis levenslang, gegeneraliseerd, of situationeel is. Cliënten hebben vaak onuitgesproken overtuigingen over de bron en oorzaak van hun problemen, en deze overtuigingen hoeven niet geldig te zijn om een sterke invloed te hebben op het resultaat van de behandeling. Het vermogen van de arts om de eigen theorieën van de patiënt (en haar partner) over het probleem aan het licht te brengen, zal de relatie dus definiëren als een relatie waarin deze zorgen geldig en welkom zijn. In feite hebben patiënten vaak een initiële golf van hoop in antwoord op de interesse van de vragensteller en de aanvaarding van wat misschien schaamtegevoelig materiaal is. De gebieden van onderzoek in een algemene seksuele geschiedenis zouden het volgende moeten omvatten:

1. Huidige seksuele activiteit

Met partner(s)

Seksuele oriëntatie

Aantal partners in het afgelopen jaar

Anticonceptiegebruik

Seksuele pijn

SOA’s

Tijdens masturbatie

Tevredenheid

Specifieke problemen of vragen

2. Geschiktheid van seksuele reacties

Verlangen (is er te veel, te weinig, of verschilt het niveau te veel van dat van de partner?)

Ontspanning (geschiktheid van smering, subjectieve opwinding)
Oorgasme (frequentie, gemak waarmee het bereikt wordt)

3. Geschiedenis van seksueel misbruik nu en in het verleden

4. Medische aandoeningen die het seksueel functioneren kunnen beïnvloeden

(zwangerschap, menopauze, operatie, kanker, artritis, medicatie)

Verzamelen van informatie over orgasmestoornissen

Wanneer de patiënt zich presenteert met een orgasmestoornis of wanneer de seksuele voorgeschiedenis een zorg onthult, moet de arts vervolgvragen stellen over de specifieke moeilijkheid. Het doel is om specifieke informatie te verkrijgen van de patiënt (en haar partner als hij of zij beschikbaar is) over het volgende:35, 36, 37

Hoe zij het orgasmeprobleem definieert (om vast te stellen dat de arts en de patiënt een definitie delen)

Wanneer het probleem begon (om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire anorgasmie en om een eventueel gerelateerd trauma of ziekte vast te stellen)

Of de disfunctie zich de hele tijd voordoet of alleen tijdens bepaalde activiteiten of met bepaalde partners (om onderscheid te maken tussen primaire, secundaire, en situationele disfunctie)

Hoe het probleem haar leven, gevoelens, en relaties (om de ernst van de disfunctie voor de patiënt en haar partner te beoordelen)

Hoe zij heeft geprobeerd het probleem op te lossen en hoe haar oplossingen hebben gewerkt (zodat de arts niet onbedoeld een aanpak suggereert die al

Wil ze een behandeling voor het probleem (zodat een aanpak kan worden gepland)

Een probleem dat de arts waarschijnlijk zal tegenkomen bij het beoordelen van orgasmestoornissen is de waarschijnlijkheid dat alleen de vrouw beschikbaar zal zijn voor het interview. In een geval van primair orgasmisch probleem is het interviewen van het paar minder cruciaal omdat de behandeling zich zal richten op het leren van de vrouw om zichzelf tot een orgasme te brengen. Bij secundaire of situationele anorgasmie is het echter belangrijk de seksuele bevrediging van het paar te beoordelen, evenals het aantal bereikte orgasmen. Het is ook belangrijk om te bepalen of de oorzaak ligt in houding, gedrag, communicatie over seksuele behoeften, of grotere problemen in de relatie van het paar die zich uiten in de seksuele sfeer.

Sommige patiënten zijn in staat om informatie te geven over het perspectief van een partner op het probleem, maar succesvolle behandeling van secundaire orgasmische moeilijkheden is vaak het resultaat van verbeterde communicatie tussen de partners. In deze gevallen kan een gezamenlijk interview worden voorgesteld. Het onderzoek moet de mening van beide partners over de orgasmeproblemen van de vrouw en hun gevoelens over het probleem aan het licht brengen. (Is hij of zij beschaamd, ongeïnteresseerd, onwetend, boos, of vergeetachtig? Denkt een van beiden dat orgasmegemak verband houdt met moraliteit? Zien ze het orgasme-probleem als haar, zijn, of hun probleem?)

De arts die de patiënt met orgasmestoornissen behandelt, moet ook de psychologische gezondheid van het individu en het paar evalueren. Heeft de vrouw een onbehandelde depressie die haar seksuele opwinding heeft verlaagd? Heeft ze zoveel last van de herinnering aan een traumatische seksuele ervaring dat ze niet in staat is om de huidige seksuele activiteit als plezierig te ervaren? Leidt haar bezorgdheid over een baan, een ziek familielid, of een financieel probleem haar af? Is de ene partner bezorgd dat de andere een affaire heeft of zal krijgen als het probleem niet wordt opgelost?

Na de beoordeling wordt een beslissing genomen over de geschikte behandeling. Afhankelijk van het chronische karakter van het probleem en het leed dat het heeft veroorzaakt, kan de verloskundige of gynaecoloog ervoor kiezen de behandeling in de spreekkamer te geven. In meer gecompliceerde gevallen of wanneer de arts onzeker is over de resultaten van het onderzoek, kan hij of zij de patiënte doorverwijzen naar een andere medisch specialist (voor bijkomende lichamelijke problemen of overleg over gekozen medicatie), naar een psychotherapeut (voor psychiatrische problemen of traumatische voorgeschiedenis), naar een seksuoloog (voor langdurige seksuele moeilijkheden, seksuele pijn, of behandeling van de hele seksuele responscyclus van verlangen, opwinding en orgasme), of naar een relatietherapeut (voor echtelijke of communicatieproblemen).

Hoewel orgasmestoornissen op verschillende manieren behandeld kunnen worden, zullen bepaalde richtlijnen de arts helpen bij het maken van de verwijzing en bij het uitleggen van zijn of haar redenering aan de patiënt. Wanneer sekstherapie geïndiceerd is voor alleenstaande vrouwen, zijn zowel individuele als groepsbehandeling effectief. Groepstherapie biedt een krachtige bron van steun en aanmoediging en vermindert het gevoel van isolement dat deze vrouwen vaak ervaren.38, 39 Als de patiënte deel uitmaakt van een stabiele relatie of huwelijk, is het resultaat over het algemeen beter als het paar samen wordt behandeld. Als uit het onderzoek blijkt dat er ernstige problemen zijn met de psychologische stabiliteit van een van beide partners, of als blijkt dat er sprake is van een misbruikrelatie, moet eerst individuele of huwelijkstherapie worden gevolgd voordat paren seksueel worden behandeld.

Behandeling van primaire orgasmestoornissen

De behandeling van primaire anorgasmie kan vrij eenvoudig zijn. Gerichte masturbatie (DM) is de behandeling van keuze.40 Bibliotherapie is vaak voldoende om de pre-orgasmische vrouw te helpen haar eerste hoogtepunt te bereiken.28 Heiman en LoPiccolo’s41 boek Becoming Orgasmic en Barbach’s38For Yourself bieden vrouwen een privé en uitgebreide introductie tot masturbatie en het gebruik van vibrators. Als de arts een veilige, vertrouwde omgeving heeft gecreëerd waarin het probleem kan worden besproken, kan de instructie in DM binnen de medische setting worden gegeven. Heiman 14 schetst vier stadia van DM: (1) Het herzien van de achtergrond, context en betekenis van vorige seksuele ervaringen; (2) Het verkennen van iemands emotionele en fysieke relatie met het lichaam door prive, niet-sensuele verkenning van de genitaliën; (3) Het ontdekken van iemands individuele opwindingspatronen door gedachten, aanraking en beelden; en (4) Het leren om een partner te betrekken in de veranderde seksuele benadering. De bekendheid van de arts met de DM-benadering zal hem of haar in staat stellen de oefeningen af te stemmen op de behoeften van de individuele patiënt.

Het doel van DM is om de vrouw geleidelijk te introduceren in de plezierige verkenning van haar eigen lichaam. De arts kan dit proces beginnen met een educatief bekkenonderzoek om de patiënte te helpen haar genitaliën te identificeren en haar anatomie te visualiseren. Hij of zij kan de patiënte dan een samenvatting geven van het DM-proces, waarmee zij in haar lezing zal worden vertrouwd gemaakt. Zij zal worden geïnstrueerd om twee of drie korte sessies (in een privé-omgeving zonder afleiding) te wijden aan het oefenen van verschillende soorten aanraking (licht versus hard, snel versus langzaam, enzovoort) op de niet genitale delen van haar lichaam. Als de patiënte eenmaal een patroon van ontspannen exploratie heeft ontwikkeld, begint ze met sessies van genitale exploratie waarin de nadruk ligt op het letten op de sensaties zelf in plaats van op het opbouwen van opwinding; het handhaven van deze verkennende houding helpt de patiënte te voorkomen dat ze zichzelf veroordeelt of ontmoedigd raakt als ze niet onmiddellijk opwinding voelt. Tenslotte wordt het gebruik van een vibrator voorgesteld. Tegen de tijd dat het DM-programma is voltooid, zal 95% van de patiënten een orgasme hebben gehad. Als langdurig gebruik van een vibrator geen orgasme teweegbrengt bij een gemotiveerde preorgasmische vrouw, is een uitgebreidere medische beoordeling gerechtvaardigd.29 Binnen 2-3 maanden moet een vervolgafspraak worden gemaakt om de vooruitgang te bepalen en de wegen van arts-patiëntcommunicatie open te houden.

May was een alleenstaande, 36-jarige academica wiens decennialange relatie met haar vriend het jaar daarvoor eindigde toen hij haar de bons gaf voor een vrouw die, naar hij zei, seksueel ontvankelijker was. May had nooit van seks gehouden en had nooit een orgasme gehad. Ze ging in individuele sekstherapie en een gelijktijdige groep om deze problemen aan te pakken. May zei dat ze seksueel opgewonden werd wanneer ze alleen fantaseerde, maar dat ze dit vermogen verloor met een partner. Tijdens deze “opgewonden” momenten zei ze dat ze zich voelde “alsof ik niet eens in mijn lichaam was”.

De behandeling richtte zich eerst op het helpen van May om onderscheid te maken tussen het gevoel van mislukking dat ze had over haar seksuele ervaringen met haar vriend en het genot dat ze in staat was te voelen in een piekervaring die plaatsvond in een “lover’s hideaway” motel, waar ze vrij was van de remmingen die ze thuis voelde. May rapporteerde een droom waarin zij een getrouwde man verleidde weg van zijn onaantrekkelijke, passieve vrouw, met wie zij grote empathie voelde. May voelde zich diep opgewonden en gedreven om deze man te verleiden, ook al wist ze dat dit verkeerd was. De discussie in de groep over de droom leidde tot May’s onthulling dat haar eigen vader een openlijk ontrouwe echtgenoot was geweest, die May niet het gevoel had gegeven dat zij een aantrekkelijke of interessante jonge vrouw was. Haar moeder was woedend geweest, maar tolereerde passief het verlaten van haar man. Terwijl andere groepsleden een vergelijkbare geschiedenis onthulden, verbond May haar eigen gevoel van gevaar om volledig seksueel te zijn met de ellende van haar moeder over de affaires.

Toen de behandeling zich verplaatste naar gerichte masturbatie, onthulde May haar naïviteit over haar eigen lichaam en seksualiteit, die ze probeerde te verhullen door zich geraffineerder voor te doen dan ze in werkelijkheid was. May had opzettelijk haar maagdelijkheid verloren in haar late twintiger jaren omdat ze het beu was om te doen alsof ze seksueel actief was. Ze was niet de enige in de groep die zich meer gegrond voelde in een kinderlijk lichaamsbeeld en identiteit dan in volwassen vrouwelijkheid; dit leidde tot haar terughoudendheid om huiswerkopdrachten te maken waarbij ze naar haar naakte lichaam moest kijken en naakt moest slapen. Ze gaf toe nog nooit gemasturbeerd te hebben en bracht dit in verband met de aanhoudende en dwingende seksuele druk van haar vriendje. May uitte haar bezorgdheid dat haar vooruitgang zou worden vertraagd door het ontbreken van een partner; de uiting van jaloezie van de groep dat ze zich kon concentreren op haar eigen plezier in plaats van de behoeften van een partner was een aangename verrassing.

Na een aantal weken van aarzeling en zelftwijfel, bereikte May haar eerste orgasme tijdens masturbatie met een vibrator. De ervaring verloste haar van het gevoel lichamelijk tekort te schieten, een angst die ze nooit had gedeeld. Het leidde ook tot een herwaardering van de afwijzing van haar vriendje, omdat May onderscheid maakte tussen de veredelde versie van orgasmische seks die hij haar had gegeven en het werkelijke genot dat zij ervoer. May beschreef een rijkere acceptatie van zichzelf als een vrouw die een keuze kon maken om seksueel genot te bereiken en verliet de groep met de aankondiging dat ze van plan was dit te doen.

Behandeling voor secundaire of situationele orgasmeproblemen

De behandelingsstrategie is niet zo rechtlijnig voor gevallen waarin de patiënt in staat was orgasmes te krijgen bij de ene partner, maar dit vermogen niet heeft bij de huidige partner (secundair), of voor gevallen waarin het doel een coïtaal orgasme is (situationeel). De aanpak van de behandeling moet gebaseerd zijn op de relatieve rol van lichamelijke, psychologische en interpersoonlijke factoren. Bijvoorbeeld, als het probleem van een paar de overtuiging is dat coïtale orgasmen de enige echte orgasmen zijn, kan de arts voorlichting geven over dit onderwerp en dit verkeerde geloof confronteren en uitdagen, waarbij het paar wordt aangemoedigd om hun seksuele script uit te breiden met opties die minder druk leggen op beide partners om te bereiken.

Wanneer meer begeleiding nodig is, moet de behandeling voor situationele anorgasmie training in DM omvatten, zodat de vrouw leert hoe ze zichzelf tot een hoogtepunt kan brengen en welke standjes, aanrakingen en bewegingen het meest behulpzaam zijn. Vervolgens kan haar en haar partner de brugmanoeuvre worden geleerd, waarbij de vrouw tot een orgasme wordt gebracht door masturbatie of door manuele en orale stimulatie door haar minnaar. Het paar schakelt dan over op coïtus met gelijktijdige stimulatie van de clitoris tot een orgasme is bereikt. Het is nuttig om het paar hun seksuele script te laten uitbreiden met meer tijd voor zeer opwindende technieken. Als een vrouw een voorkeur heeft voor een specifieke masturbatietechniek, moet dit worden opgenomen in het seksuele script van het paar.

Zowel secundaire als situationele orgasmeproblemen kunnen worden behandeld met sensate focus oefeningen.19, 34 Een patiënt verwijzen naar een van de vele populaire boeken die sensate focus beschrijven kan nuttig zijn, evenals het proces beschrijven aan de patiënt en haar laten reageren op de aanbevelingen.35

Sensate focus deelt met DM het doel om het paar te leren op te houden met ’toeschouwen’ en zich te gaan richten op de eigenlijke sensatie van de seksuele uitwisseling. De oefeningen houden in dat elke partner om de beurt door de ander gestreeld wordt. Het koppel onderhandelt wie de eerste sessie initieert, en daarna zijn ze om beurten verantwoordelijk voor de initiatie. De eerste sessies zijn beperkt tot niet genitale aanrakingen. De patiënt wordt verteld zich te concentreren op zijn of haar eigen gewaarwordingen op een niet evaluerende manier. Het koppel wordt geïnstrueerd om de sensatie-focus niet te laten escaleren tot genitale seks.

De sessies gaan dan over tot genitale aanrakingen (waarbij geslachtsgemeenschap nog steeds verboden is). De techniek van ‘hand-riding’ wordt geïntroduceerd, waarbij de vrouw haar hand op die van de man legt als hij haar aanraakt. Op die manier geeft zij non-verbaal te kennen hoe, waar en hoe lang zij aangeraakt wil worden. Beide partners mogen in deze fase een orgasme bereiken, maar er wordt op gewezen dat het orgasme niet het doel mag zijn.

Het paar gaat dan over tot wederzijdse aanrakingen met variaties zoals oraal-genitaal contact en het gebruik van oliën of lotions om sensuele afwisseling toe te voegen. Veel paren gaan op dit punt spontaan over tot geslachtsgemeenschap. Zo niet, dan wordt hen geleerd om sensuele geslachtsgemeenschap te beoefenen. Sensuele geslachtsgemeenschap zal waarschijnlijk aanzienlijk verschillen van de coïtale technieken die het paar eerder beoefende vanwege de nadruk die wordt gelegd op niet-genitale aanrakingen, het berijden van de handen en de aanbevolen vrouw-astride positie. Het paar wordt aangemoedigd om ondiepe penetratie te beoefenen zonder krachtige stuwing, gecombineerd met directe stimulatie van de clitoris, fantasie en vibrator-spel.

Eichel en collega’s42 introduceerden een aanpassing in de coïtale techniek die bedoeld was om het vermogen van mannelijke-superieure coïtus om een vrouwelijk orgasme te produceren te verbeteren. Dit standje heet de Coital Alignment Technique (CAT) en combineert de intimiteit van face-to-face contact met een herpositionering van de man (de zogenaamde ‘riding high’ variatie) zodat er meer contact is van de penisschacht met de clitoris en een wederzijdse wiegende (in plaats van stotende) beweging. Fig. 1 en Fig. 2 illustreren de CAT-techniek.

De vroege belofte van de CAT is niet herhaald wat betreft het vermogen om het aantal vrouwelijke orgasmen te verhogen, maar sommige paren melden dat ze de intiemere coïtale stijl prettig vinden.43 Eichel en Nobile publiceerden een populair boek over de techniek dat kan worden aanbevolen aan patiënten.44

Een interessant voorbeeld van een uitgebreide behandeling voor situationele anorgasmie heet orgasmeconsistentietraining.37 Het programma, oorspronkelijk ontworpen voor vrouwen met weinig seksueel verlangen, is ook succesvol gebleken voor vrouwen die weinig orgasmes hebben. Het omvat DM en paren sensatiegerichtheid, evenals CAT en technieken om de mannelijke zelfcontrole en timing van het orgasme te vergroten. Dit laatste element komt tegemoet aan Hurlbert’s overtuiging dat vrouwen van wie de mannelijke partner het orgasme uitstelt tot na haar hoogtepunt, meer geïnteresseerd zullen zijn in het hebben van seks. De strategie van ‘dames komen eerst’ verhoogt theoretisch de communicatie, affectie en seksueel bewustzijn.

Danielle, 39 jaar, was een getrouwde directrice zonder kinderen die gewend was hoge niveaus te bereiken in haar zakelijke en sociale leven. Ze had zichzelf tot doel gesteld een coïtaal orgasme te bereiken, maar was daar tot op heden niet in geslaagd. Zij en haar man gingen in sekstherapie, hoewel haar man zei dat hij tevreden was met de status quo. Danielle’s voortdurende streven naar een coïtaal orgasme leidde tot een vermindering van haar seksuele verlangen. Toen ze in groepstherapie ging, kondigde ze aan: “Ik zou blij zijn als ik nooit meer seks hoefde te hebben”.

Danielle benaderde de groepsbehandeling met dezelfde hoge motivatie en enthousiasme die ze haar hele leven had laten zien. Ze nam de rol van assistent-leider op zich en maakte tijdens elke sessie lange aantekeningen. Na een aantal weken van intellectuele deelname, kondigde Danielle aan dat ze de week ervoor een lang, sensueel bad had genomen en zich helemaal had ingesmeerd met lotion. Het schuldgevoel dat ze daarbij ervoer bracht haar ertoe haar gevoel van schaamte over haar seksuele gevoelens en haar behoefte om seksuele ontmoetingen te controleren in verband te brengen met haar ervaring van seksueel misbruik in haar kindertijd (toen ze haar ouders vertelde over het feit dat een buurman haar had lastiggevallen, gaven die haar boos de schuld). De empathische steun van de groep leek Danielle’s defensieve barrières te doorbreken, en ze begon te praten over haar toenemende bewustzijn en acceptatie van haar lichaam in de daaropvolgende sessies. De interesse van haar man nam toe toen Danielle hem vertelde dat ze zich wilde richten op haar eigen sensuele ontwaken in plaats van op geslachtsgemeenschap. Dit leidde tot de verkenning van de subtiele machtsdynamiek van het zijn van de seksuele distantieerder in plaats van de achtervolger. In een volgende sessie meldde Danielle dat ze seks had gehad met haar man en dat ze er enorm van had genoten. Tegen het einde van de groepssessies had Danielle haar coïtale orgasme bereikt. Hoe blij ze ook was met deze prestatie, Danielle en haar man meldden beiden een breder seksueel repertoire dat pas mogelijk was geworden nadat het orgasme van Danielle niet langer het doel was van elke seksuele ontmoeting.

Hoewel de rechttoe rechtaan aard van deze technieken deze benadering van de behandeling eenvoudig doet lijken, wijzen Kelly en collega’s45 erop dat paren manieren moeten vinden om de meest intieme seksuele voorkeuren van de vrouw te communiceren als ze uiteindelijk succesvol willen zijn in het bereiken van een orgasme.37 De voorkeur van een vrouw voor een bepaalde seksuele activiteit is niet noodzakelijk gebaseerd op empirisch bewijs dat de activiteit waarschijnlijk een orgasme zal veroorzaken. Langdurige cunnilingus bijvoorbeeld, terwijl de vrouw die activiteit vernederend vindt, zal het koppel zeker frustreren en tot een mislukte behandeling leiden. De arts moet het paar helpen vragen te beantwoorden als: “Is de vrouw geïnteresseerd in het krijgen van een orgasme? Doet ze mee aan het soort seksueel spel dat ze opwindend vindt? Als ze van het seksspel geniet, gaat het dan lang genoeg door om de opwinding te maximaliseren? Leidt intense opwinding of de sensatie van een naderend orgasme tot angst om de controle te verliezen?”

Wanneer het orgasmeprobleem niet reageert op deze technieken, neemt de waarschijnlijkheid toe dat het verband houdt met andere problemen in het individu of in de relatie. In deze gevallen is doorverwijzing naar een relatie- of seksuoloog aangewezen. Deze behandelingen gaan uit van een dubbele focus, waarbij de therapeut een evenwicht zoekt tussen symptoomreducerende technieken en behandeling van de onderliggende problemen in communicatie, conflictoplossing, macht, vertrouwen en controle.

Gina, een getrouwde, 40-jarige professional, had een secundaire orgasmestoornis. In haar eerste huwelijk was ze in staat zich opgewonden en orgasmisch te voelen, maar door de seksuele benadering van haar tweede echtgenoot voelde ze zich “volstrekt opstandig” en “niet in staat zich vrouw te voelen”. Paar- en groepsbehandelingen waren alleen succesvol in de mate dat ze het wezenlijke probleem blootlegden. Gina beschreef haar man als verbaal gewelddadig en seksueel manipulatief. Hij genoot van een reeks seksuele activiteiten die zij als kinky beschouwde, waaronder lichte bondage en dominantie, maar ook cunnilingus. Gina beschreef haar seksuele hoogtepunten als momenten van emotionele fusie en beschouwde cunnilingus als vernederend.

Toen Gina zich steeds meer op haar gemak ging voelen met haar eigen seksuele gevoelens, raakte ze er geleidelijk van overtuigd dat de voortdurende aandrang van haar man om deel te nemen aan seksuele activiteiten die ze niet prettig vond, een bewijs was van zijn behoefte aan macht en controle. Ze werd een bedreven en geheimzinnige masturbeerder die haar herontdekte seksualiteit voor haar partner verborgen hield. Doordat de groep erop aandrong dat ze haar man met haar gevoelens zou confronteren, realiseerde Gina zich dat relatietherapie essentieel was. Ze zag in dat de strijd om controle over vrijwel elk aspect van hun huwelijk haar seksuele relatie met haar man besmette.