Department of Emergency Medicine | Saint John

Du kan lade din “HAT” blive på: En tilgang til hovedbundssår og gennemgang af hårappositionsteknikken

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Quick case!

Joe Cocker og Randy Newman havde et skænderi, da de diskuterede, hvem der havde indspillet den bedste version af “You can leave your hat on”. Randy vandt (primært fordi han stadig er i live), men desværre pådrog han sig en slem hovedskade i processen. Du udleder, at han ikke har brug for en CT af hovedet, men han har fået et 7 cm stort sår over hovedbunden. Hvad skal du gøre som det næste?

Gennemgang af hovedbundens anatomi:

Hovedbunden er opdelt i 5 lag, som bekvemt kan huskes ved hjælp af huskesedlen, SCALP:

• Hud
  

  Ref 1

• Tæt bindevæv
• Aponeurose
• Løst bindevæv
• Løst bindevæv
• Periosteum

Husk, at det tætte bindevævslag er rigt vaskulariseret. Den tætte tilhæftning af disse kar til bindevævet hæmmer en effektiv vasokonstriktion, deraf den kraftige blødning, der ofte ses ved sår i hovedbunden.

Det løse bindevævslag = FAREZONE ved laceration. Dette lag indeholder de emissærvener, som står i forbindelse med de intrakranielle venøse sinusser. Derfor udgør lacerationer, der når dette lag, en høj risiko for spredning af infektion til meninges

Undersøgelse af lacerationen:

Ref 2

Før man vælger den mest hensigtsmæssige lukketeknik, bør såret rengøres og renses for snavs, og sårets dybde bør bestemmes.

• Overfladiske sår: Gavler generelt ikke og er ikke gået ud over aponeurosen. Vedhæftning til aponeurosen skal forhindre sårkanterne i at skille
• Dybe sår: Gavler bredt på grund af laceration af aponeurosen i det koronale plan. Spændinger sekundært til occipitofrontalis-musklerne vil trække såret op i modsatte retninger.

Ref 2

(A) Hovedbundslaceration, der strækker sig gennem aponeurosen
(B) CT, der viser en associeret kraniefraktur

Valg af lukketeknik:

A. HAT-teknikken: Hair Apposition Technique

Hvad det er: En hurtig og enkel teknik til lukning af overfladiske lacerationer, hvor lægen snor hår på begge sider af lacerationen sammen og forsegler snoningen med en dråbe lim som primær lukning. Forskellige fordele, som beskrevet nedenfor, herunder intet behov for opfølgende sutur eller fjernelse af hæfteklammer.

Hvornår den skal bruges: Overvej at bruge HAT til lineære, overfladiske lacerationer <10 cm, der har opnået passende hæmostase (forudsat at patienten har hår!).

Evidensen for HAT: Et RCT baseret i Singapore, der sammenlignede suturering (n=93) med HAT (n=96) for hovedbundssår <10 cm, fandt, at HAT var lige så acceptabel, hvis ikke overlegen, som suturering. Patienterne var mere tilfredse (100 % vs. 75 %), havde mindre arvævsdannelse (6,3 % vs. 20,4 %), færre komplikationer (7,3 % vs. 21,5 %), lavere smertescore (2 vs. 4), kortere proceduretid (5 vs. 15 minutter) og mindre sårnedbrydning (0 % vs. 4,3 %) (Ref 4)

En opfølgende undersøgelse af samme gruppe, der vurderede omkostningseffektiviteten af HAT sammenlignet med suturering, viste en omkostningsbesparelse på 28,50 USD (95 % CI 16,30 USD til 43 USD).40) til fordel for HAT, når der tages hensyn til materialer, personalets tid, behovet for aftaler om fjernelse og behandling af komplikationer (Ref 5)

I en retrospektiv observationsundersøgelse, der sammenlignede HAT (n=37) med suturering (n=48) og hæftning (n=49), blev det også fundet, at HAT var bedre end både suturering og hæftning på grund af øget patienttilfredshed på 7 og 15 dage, reduceret smerte, færre kosmetiske problemer og komplikationsrater (Ref 6)

Hvordan man udfører HAT (se diagram):

1. Vælg 4-5 hårstrå i et bundt på hver side af lacerationen
2. Kryds hårstråene
3. Før en enkelt drejning for at lægge sårkanterne sammen
4. Sikr med en enkelt dråbe lim
5. Vis patienten, at limen i sidste ende vil komme af sig selv, og at der ikke er behov for formel fjernelse.

Forholdsregler ved HAT: Undgå at få lim ind i såret, da det kan resultere i bred arvævsdannelse med en skaldet plet (Ref 3)

B. Sårklammer

Hvis HAT-teknikken ikke er en mulighed (ingen lim, skaldet osv.), og såret er overfladisk (over aponeurosen), foretrækkes klammer frem for suturering på grund af Ref 3:

• Hurtig lukning af sårkanter
• Non-cirkumferentiel sårlukning undgå potentiel strangulering
• Ingen tværgående skraveringsmærker
• Mindre dyrt

C. Sårnåle

Sårnåle er velegnede til dybe, gabende sår eller til sår, der kræver øjeblikkelig hæmostase.

Sårnåle er nødvendige ved lacerationer gennem aponeurosen for at reducere spredning af infektion, hæmatomdannelse og øget ardannelse. Desuden kan utilstrækkelig reparation af aponeurosen resultere i asymmetrisk sammentrækning af frontalis-musklen (Ref 3)

Sluttanker efter lukning:

• Hvid petroleumssalve er lige så effektiv som antibiotisk salve i post-procedurel pleje (Ref 7). Næste gang du overvejer at uddele bacitracin (eller polysporin), skal du desuden huske på, at det blev erklæret “årets kontaktallergen i 2003” af American Contact Dermatitis Society. Bacitracin er blandt de ti allergener i USA, der forårsager allergisk kontaktdermatitis (Ref 8).
• Vådtning af såret så tidligt som 12 timer efter reparation øger ikke risikoen for infektion (Ref 7). Overvej at udskyde fugning i tilfælde af HAT.

Bottom line:

• For overfladiske lacerationer, <10 cm med tilstrækkelig hæmostatisk kontrol, er hårappositionsteknikken en hurtig, omkostningseffektiv metode til sårlukning med høj patienttilfredshed, reduceret smerte og færre komplikationer sammenlignet med suturering og hæfteklammer.
• Læsioner gennem aponeurosen kræver suturering for at reducere komplikationsraten.
• Overvej brug af vaseline frem for antibiotikaholdige salver som polysporin.

Video

1 Hunt, W. “The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Sidst opdateret 24. okt. 2018. Tilgået 28. nov. 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Tilgået 28. nov. 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. “Assessment and management of scalp lacerations.” Uptodate. Opdateret 23. feb. 2018. Tilgået 28. nov. 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong, ME. “Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner hårappositionsteknikken med vævslim med standard suturering ved hovedbundssårer (HAT-undersøgelse).” Annals of Emergency Medicine. July 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. “Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp lacerations.” Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. “A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.” World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. “Essentials of skin laceration repair.” American Family Physician.

8 Fraser, J. “Allergi over for bacitracin.” Dermnet NZ. September 2015. Tilgået den 28. nov. 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/