- Je kunt je “HAT” op laten staan: An approach to scalp lacerations and review of the hair apposition technique
- Quick case!
- Overzicht van de anatomie van de hoofdhuid:
- Onderzoek van de rijtwond:
- Het kiezen van een sluitingstechniek:
- A. De HAT techniek: Hair Apposition Technique
- Hoe HAT te doen (zie schema):
- B. Wondnieten
- C. Wondhechtingen
- Denken na de ingreep:
- Bottom line:
- Video
Je kunt je “HAT” op laten staan: An approach to scalp lacerations and review of the hair apposition technique
Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick
Reviewed by Dr. David Lewis
Quick case!
Joe Cocker en Randy Newman hadden een woordenwisseling tijdens het debatteren over wie de beste versie van “You can leave your hat on” heeft opgenomen. Randy won (vooral omdat hij nog leeft), maar helaas liep hij daarbij een lelijke hoofdwond op. Je leidt af dat hij geen CT hoofd nodig heeft, maar hij heeft wel een lac van 7 cm over zijn hoofdhuid. Wat moet u nu doen?
Overzicht van de anatomie van de hoofdhuid:
De hoofdhuid is verdeeld in 5 lagen, die gemakkelijk kunnen worden opgeroepen met het geheugensteuntje, SCALP:
- Huid
Ref 1
- Dicht bindweefsel
- Aponeurosis
- Los bindweefsel
- Periosteum
Bedenk dat de dichte bindweefsellaag rijk gevasculariseerd is. De nauwe aanhechting van deze vaten aan het bindweefsel remt effectieve vasoconstrictie, vandaar de overvloedige bloedingen die vaak bij hoofdhuidwonden worden gezien.
De losse bindweefsellaag = de GEVAARZONE bij scheuren. Deze laag bevat de emissale aders, die in verbinding staan met de intracraniële veneuze sinussen. Bijgevolg zijn rijtwonden die deze laag bereiken een hoog risico voor het verspreiden van een infectie naar de hersenvliezen
Onderzoek van de rijtwond:
Ref 2
Voordat de meest geschikte sluitingstechniek wordt gekozen, moet de wond worden gereinigd en vrijgemaakt van debris en moet de diepte van de wond worden bepaald.
- Oppervlakkige wonden: zijn over het algemeen niet gapend en zijn niet voorbij de aponeurosis gekomen. Aanhechting aan de aponeurosis moet voorkomen dat de wondranden uit elkaar gaan.
- Diepe wonden: wijd open als gevolg van scheuring van de aponeurosis in het coronale vlak. Spanning secundair aan de occipitofrontalis spieren zal de wond in tegengestelde richtingen open trekken.
Ref 2
(A) Schedelbreuk die door de aponeurosis loopt
(B) CT die een geassocieerde schedelbreuk toont
Het kiezen van een sluitingstechniek:
A. De HAT techniek: Hair Apposition Technique
Wat het is: Een snelle en eenvoudige techniek voor het sluiten van oppervlakkige laceraties waarbij de arts het haar aan weerszijden van de laceratie in elkaar draait en de draai met een druppel lijm verzegelt voor primaire sluiting. Diverse voordelen, zoals hieronder beschreven, waaronder de noodzaak om geen hechtdraad of nietjes te verwijderen.
Wanneer te gebruiken: Overweeg het gebruik van HAT voor lineaire, oppervlakkige laceraties, <10 cm die de juiste hemostase hebben bereikt (ervan uitgaande dat de patiënt haar heeft!).
Het bewijs voor HAT: Een RCT gebaseerd uit Singapore, waarin het hechten (n=93) werd vergeleken met HAT (n=96) voor laceraties van de hoofdhuid <10 cm, vond HAT even acceptabel zo niet superieur aan hechten. Patiënten waren meer tevreden (100% vs 75%), hadden minder littekenvorming (6,3% vs 20,4%), minder complicaties (7,3% vs 21,5%), lagere pijnscores (2 vs 4), kortere proceduretijden (5 vs 15 min) en minder wondafbraak (0% vs 4,3%) (Ref 4)
Een vervolgstudie door dezelfde groep waarin de kosteneffectiviteit van HAT in vergelijking met hechten werd beoordeeld, vond een kostenbesparing van $28,50 USD (95% CI $16,30 tot $43.40) in het voordeel van HAT wanneer rekening wordt gehouden met materialen, personeelstijd, noodzaak voor verwijderingsafspraken en behandeling van complicaties (Ref 5)
In een retrospectief observationeel onderzoek waarin HAT (n=37) werd vergeleken met hechten (n=48) en nieten (n=49), werd eveneens vastgesteld dat HAT superieur was aan zowel hechten als nieten vanwege een grotere patiënttevredenheid op dag 7 en 15, minder pijn, minder cosmetische problemen en minder complicaties (Ref 6)
Hoe HAT te doen (zie schema):
- Kies 4-5 strengen haar in een bundel aan weerszijden van de laceratie
- Kruis de strengen
- Maak een enkele draai om de wondranden te apposeren
- Bevestig met een enkele druppel lijm
- Adviseer patiënt dat de lijm uiteindelijk vanzelf loslaat en dat formele verwijdering niet nodig is.
Voorzorgsmaatregelen met HAT: voorkom dat lijm in de wond komt, omdat dit kan leiden tot brede littekens met een kale plek (Ref 3)
B. Wondnieten
Als de HAT techniek geen optie is (geen lijm, kale plek, etc) en de lac is oppervlakkig (boven de aponeurosis), dan hebben nieten de voorkeur boven hechten vanwege Ref 3:
- Snelle sluiting van wondranden
- Niet-circumferentiële wondsluiting voorkomt mogelijke verwurging
- Geen cross hatch marks
- Minder duur
C. Wondhechtingen
hechtingen zijn geschikt voor diepe, gapende wonden of voor wonden die onmiddellijke hemostase vereisen.
hechting is vereist voor snijwonden door de aponeurosis om verspreiding van infectie, hematoomvorming en verhoogde littekenvorming te verminderen. Bovendien kan onvoldoende herstel van de aponeurose leiden tot asymmetrische contractie van de frontalis-spier (Ref 3)
Denken na de ingreep:
- Witte petroleumzalf is even doeltreffend als antibiotische zalf in de post-procedurele verzorging (Ref 7). Bovendien, de volgende keer dat u overweegt bacitracine (of polysporin) uit te delen, bedenk dan dat het door de American Contact Dermatitis Society is uitgeroepen tot “contactallergeen van het jaar voor 2003”. Bacitracine staat in de top tien van allergenen in de VS die allergische contactdermatitis veroorzaken (Ref 8).
- Het bevochtigen van de wond vanaf 12 uur na de reparatie verhoogt het risico op infectie niet (Ref 7). Overweeg het bevochtigen uit te stellen in geval van HAT.
Bottom line:
- Voor oppervlakkige laceraties, <10 cm met adequate hemostatische controle, is de haarappositietechniek een snelle, kosteneffectieve methode van wondsluiting met hoge patiënttevredenheid, minder pijn en lagere complicaties in vergelijking met hechten en nieten.
- Scheuringen door de aponeurosis vereisen hechting om de kans op complicaties te verminderen.
- Overweeg het gebruik van vaseline boven antibiotica bevattende zalven zoals polysporin.
Video
1 Hunt, W. “The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Laatst bijgewerkt 24 okt 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/
2 Dickinson, E. Uptodate. Accessed Nov 28, 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link
3 Hollander, J. “Assessment and management of scalp lacerations.” Uptodate. Bijgewerkt 23 feb 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations
4 Ong ME. “Een gerandomiseerde gecontroleerde studie die de haarappositietechniek met weefsellijm vergelijkt met standaard hechten bij hoofdhuidscheuringen (HAT-studie).” Annals of Emergency Medicine. Juli 2002. 40:1. 19-26.
5 Ong ME. “Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp lacerations.” Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.
6 Ozturk D. “A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.” World J Emerg Surg. 2013; 8:27.
7 Forsch, R. “Essentials of skin laceration repair.” American Family Physician.
8 Fraser, J. “Allergie voor bacitracine.” Dermnet NZ. September 2015. Geraadpleegd op 28 nov. 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/