Evidensen om:

Hvor almindelig er sædefødsel?

Sædefødsel (nederst først) forekommer i 3 % til 4 % af terminsgraviditeterne. Liggende stilling er mere almindelig før termin – 25 % er liggende i sæde før 28 uger, men ved 32 uger er kun 7 % af babyer liggende i sæde. Langt de fleste børn med sædefødsel i USA fødes nu ved planlagt kejsersnit (tabel 1). Brugen af en sikker procedure til at hjælpe med at vende babyer til en position med hovedet nedad (også kaldet cephalisk position) kan være med til at reducere antallet af kejsersnit (Lannie & Seeds 2012).

Hvad er en ekstern cephalisk version?

Ekstern = udefra, cephalisk = hoved først, version = vending

En ekstern cephalisk version er, når en sundhedsplejerske lægger sine hænder på ydersiden af moderens mave og vender barnet i en position med hovedet nedad. Dette kaldes også en ECV, version eller “hands to belly”-procedure (Lannie & Seeds 2012).

Her er nogle statistikker, som vi har samlet fra Centers for Disease Control. Som du kan se, var der 152.183 sædebørn i USA i løbet af 2016, eller 3,9 % af alle babyer. Af disse blev 93 % født ved kejsersnit. Antallet af kendte sædefødsler udgjorde 11 % af alle kejsersnit i 2016.

Tabel 1: Breech Positioning and Delivery Method in the U.S., 2016

Foreløbige data for 2016 fra personlig korrespondance den 13. september 2017 med Anne Driscoll, Ph.D., den 13. september 2017, ved Centers for Disease Control and Prevention.

Bemærk: Disse statistikker fortæller ikke, hvor mange af disse der var for tidlige fødsler eller tvillingfødsler. Desuden blev fødselsmetoden og placeringen ikke altid anført på fødselsattesten. Det er velkendt, at dataene i fødselsattesterne er upræcise. For eksempel viser dataene, at 199 børn i sædefødsel blev født med vakuumassistance, hvilket ikke er muligt ved en fødsel i sædefødsel. Så denne tabel giver os ikke et perfekt billede af, hvor mange singleton-babyer der er i sædefødselsstilling ved fødslen – men den giver os snarere en tilnærmelsesvis idé.

Hvor mange gravide med sædefødsler har en version?

Vi kontaktede CDC for at få de seneste data i USA (tabel 2). I 2016 gennemgik 11.158 personer en ekstern cephalisk versionsprocedure, eller ca. 0,3 % af alle personer, der fødte, i 2016. Som du kan se i tabellen nedenfor, var ca. 6 221 (55,8 %) af versionerne vellykkede. Af disse vellykkede versioner gik 4 229 (68,0 %) af personerne videre til spontane vaginale fødsler. På den anden side var der 4.937 (44,2 %) mislykkede versioner i 2016, og størstedelen af disse personer gik videre til kejsersnitfødsler (4.356 eller 88,2 %).

Tabel 2: Versionssucces eller -svigt og fødselsmetode i USA, 2016

Tabel lavet til www.evidencebasedbirth.com. Foreløbige 2016-data fra personlig korrespondance den 13. september 2017 med Anne Driscoll, Ph.D., fra Centers for Disease Control and Prevention.

Det er muligt, at version er en underudnyttet procedure. I en australsk undersøgelse havde kun 66 % af de gravide nogensinde hørt om version, og de fleste af dem (87 %) havde lært om version fra bøger eller familie/venner – ikke fra sundhedsplejersker. Kun 39 % af deltagerne sagde, at de ville vælge en version, hvis de fik et barn i sædefødsel, og 22 % var ubeslutsomme. De deltagere, der ikke ønskede en version, sagde, at de var bekymrede over effektiviteten og sikkerheden for barnet (Raynes-Greenow et al. 2004).

I 2017 undersøgte en anden australsk undersøgelse over 32.000 personer, der havde singleton sædegraviditeter på ≥36 uger mellem 2002 og 2012 (Bin et al. 2017). Kun 10,5 % af gruppen forsøgte en version. Hele 67,2 % forsøgte ikke at foretage en version, selv om de blev anset for at være gode kandidater til proceduren i henhold til de australske retningslinjer for praksis. Praksisretningslinjerne identificerede 22,3 % af gruppen som værende for høj risiko for proceduren. Forfatterne bemærker, at det ikke er klart, om den lave andel af forsøg på versionering er relateret til, at sundhedsplejersker ikke tilbyder en versionering, eller at gravide personer afviser proceduren.

I en hollandsk undersøgelse anslog forskerne, at mindre end halvdelen af personer i Nederlandene med et barn i sædefødsel til termin havde fået en versionering. Ca. 20-30 % af dem afviste en version og besluttede i stedet at få et planlagt kejsersnit. Det blev anslået, at mellem 4 % og 33 % af de gravide ikke får mulighed for at få en version af deres behandlere (Vlemmix et al. 2010).

Det kan være, at behandlere i USA ikke tilbyder versioner så let, fordi sygesikringsordninger (herunder Medicaid) anser det for at være en del af almindelig, rutinemæssig prænatal pleje (personlig korrespondance, Johannson, 2017). Proceduren er dog alt andet end rutine. En ekstern cephalisk version tager tid og ressourcer, især i betragtning af det potentielle behov for medicin (og i nogle tilfælde en epidural) og behovet for test før og efter proceduren og overvågning af velbefindende.

Er eksterne cephaliske versioner effektive til at reducere risikoen for kejsersnit?

Mange mennesker mener, at den amerikanske kejsersnitrate er højere end nødvendigt, og at vi bør undersøge måder at få den samlede rate ned på. Da børn i sædefødsel næsten altid fødes ved kejsersnit, er der en fornyet interesse for at forsøge versioner for at øge chancen for vaginal fødsel (ACOG, 2016). Desuden er versioner omkostningseffektive sammenlignet med et planlagt kejsersnit (Tan et al. 2010).

I en Cochrane-gennemgang kombinerede Hofmeyr et al. (2015) resultaterne fra otte randomiserede, kontrollerede forsøg med 1 308 deltagere, som tilfældigt blev tildelt enten ekstern cephalisk version eller ingen behandling. Kvaliteten af studierne var blandet. For at kontrollere for studiernes kvalitet kiggede forskerne på resultaterne både med og uden de studier af dårligere kvalitet. Når de gjorde det, forblev resultaterne de samme.

Overordnet set fandt forskerne, at forsøg på en ekstern cephalisk version til terminen mindskede den relative risiko for sædefødsel med 58 % og mindskede den relative risiko for kejsersnit med 43 %. Der var ingen forskelle i andre resultater, herunder Apgar-scoringer, neonatal indlæggelse eller spædbarnsdød. Undersøgelserne så ikke på mødrenes tilfredshed (Hofmeyr et al. 2015).

Det er vigtigt at bemærke, at fem af de otte undersøgelser i denne gennemgang fandt sted mellem 1981 og 1991, en tid, hvor vaginale fødsler i sædefødsler var mere almindelige. Siden offentliggørelsen af “Term Breech Trial” i 2000 er vaginale fødsler i sædefødsler i sæde blevet yderst sjældne, og de fleste børn i sædefødsel fødes ved planlagt kejsersnit. Derfor er det muligt, at hvis disse undersøgelser blev gentaget i dag, kunne det at have en ekstern cephalisk version resultere i en endnu større reduktion i risikoen for kejsersnit.

En vellykket ekstern cephalisk version kan have vigtige personlige fordele for den enkelte ved at hjælpe en person med at undgå større abdominal kirurgi, og versioner kan også have fordele på befolkningsniveau ved at sænke den samlede kejsersnitrate. Hvis alle med et barn i sæde ved termin forsøgte at få en version, ville omkring halvdelen af dem få succes. Af dem, der fik en version, ville omkring tre fjerdedele i sidste ende føde vaginalt. Det betyder, at mere end en tredjedel af de gravide med en graviditet i sædefødsel til termin kunne undgå kejsersnit, hvis alle forsøgte at få en version. I betragtning af at 3 til 4 % af alle terminsgraviditeter er i sædefødsel, ville det samlede antal kejsersnit falde med 1 til 2 %. Det er naturligvis ikke alle personer med graviditeter i sædefødsel til terminen, der er gode kandidater til proceduren, og nogle ville nægte proceduren, så den reelle reduktion i antallet af kejsersnit er måske ikke så stor. Men det er vigtigt at forstå, at den reelle fordel ved at reducere antallet af kejsersnit fra sædegraviditeter kommer senere i de efterfølgende graviditeter, da de fleste af disse ville være gentagne kejsersnit.

Hvad er risikoen ved en ekstern cephalisk version?

Stikprøvestørrelserne fra den tidligere nævnte Cochrane-undersøgelse var for små til at give et præcist billede af sjældne risici ved en ekstern cephalisk version. For at se på risici er vi nødt til at se på systematiske oversigter over observationsstudier. 2008 sammenfattede Grootscholten et al. resultaterne af 84 studier, der omfattede 12 955 deltagere. De inkluderede kun undersøgelser, der rapporterede om komplikationer ved forsøg på versioner på enkeltbørn udført efter 36 ugers graviditet. Den gennemsnitlige succesrate for vending af et barn ud af sædepositionen var 58 %. Den samlede komplikationsfrekvens var 6 %, og frekvensen af alvorlige komplikationer (placenta abruption eller dødfødsel) var 0,24 %. Der var 12 dødfødsler ud af de 12.955 tilfælde, og to af disse dødsfald var relateret til versionen. De øvrige dødsfald var ikke relateret til den eksterne version eller uforklarlige. De uforklarlige dødfødsler blev diagnosticeret 10 til 31 dage efter versionen. Placenta abruption forekom hos 0,18 % af deltagerne (11 abruptioner ud af 12 955 versioner), og 10 af disse abruptioner resulterede i et akut kejsersnit (Grootscholten et al. 2008).

Andre komplikationer omfattede navlestrengeprolaps (0,18 %), midlertidigt unormalt fosterhjertefrekvensmønster (4,7 %), vaginal blødning (0,34 %) og vandafgang (0,22 %). Der var et akut kejsersnit for hver 286 versioner. Sammenfattende fandt forskerne, at ekstern cephalisk version er sikker, men de anbefalede, at en version bør foregå i en situation, hvor der kan foretages et akut kejsersnit om nødvendigt.

Er det smertefuldt at få en version?

Den potentielle smerte eller ubehag ved ekstern cephalisk version kan afskrække flere mennesker fra at forsøge indgrebet. Flere undersøgelser har spurgt mødre om deres oplevelser under og efter et versionsforsøg. Forskere på et stort undervisningshospital i Nederlandene gennemførte en undersøgelse af 249 personer, der forsøgte at få foretaget en version (Truijens et al. 2014). Før versionsforsøget brugte forskerne ca. 30 minutter på at interviewe deltagerne om symptomer på depression og frygt for versionsproceduren. Umiddelbart efter proceduren vurderede en anden forsker (som var blind for det tidligere interview) hver deltagers smerteopfattelse.

De fandt, at den vigtigste faktor, der påvirkede smerteopfattelsen, var, om det lykkedes at vende barnet ved versionen eller ej. For at sige det på en anden måde, rapporterede personer med vellykkede versioner betydeligt mindre smerte end personer med mislykkede versionsforsøg. Det gennemsnitlige versionsforsøg varede lige under fire minutter og varierede fra mindre end et minut til 16 minutter. Som man kunne forvente, rapporterede de personer, der gennemgik længere procedurer, mere smerte. Den vigtige pointe er imidlertid, at procedurens længde – eller nogen anden faktor for den sags skyld – ikke helt forklarede, hvorfor personer med mislykkede versionsforsøg rapporterede mere smerte. Det ser ud til, at de negative følelser, der følger et skuffende resultat, uafhængigt af hinanden påvirker, hvor meget smerte en person husker. Data fra interviewene før versionering viste, at depression og frygt også uafhængigt af hinanden påvirker smerteopfattelsen. Det betyder, at personer, der har tegn på depression eller forventer, at proceduren vil være smertefuld, er mere tilbøjelige til faktisk at finde den smertefuld sammenlignet med personer uden tegn på depression eller frygt, når de går ind til proceduren.

I Australien interviewede forskere 16 førstegangsfødende mødre og seks erfarne mødre, der havde forsøgt en version, men hvor det ikke lykkedes at vende barnet (Watts et al. 2016). Mødrene gik videre til enten planlagte kejsersnit (45 %) eller planlagte vaginale sædefødsler (55 %). Når de blev spurgt, hvordan de havde det med versionsforsøget, svarede de fleste, at proceduren var smertefuld. Nogle personer rapporterede om smerter, der varede et stykke tid, efter at de var kommet hjem. Næsten halvdelen af de adspurgte personer (46 %) sagde, at de ikke ville forsøge en version i en fremtidig graviditet. Det er vigtigt at huske, at de interviewede personer ikke havde en vellykket version, og som vi så i undersøgelsen fra Holland, kan resultatet af et versionsforsøg i høj grad påvirke en persons smerteopfattelse. Forfatterne konkluderede, at forsøg på en version kun bør være en af flere muligheder, som gravide med terminale sædefødsler kan overveje – andre muligheder omfatter planlagt kejsersnit eller vaginal sædefødsel.

Visse terapier kan bruges til at reducere ubehaget ved et versionsforsøg. En undersøgelse i Spanien sammenlignede 300 personer, der fik gas (en 50:50-blanding af lattergas og ilt) fra tre minutter før et versionsforsøg, med 150 personer, der ikke fik gas i forbindelse med proceduren (Burgos et al. 3013). Der var ingen forskelle i komplikationsfrekvensen, kejsersnitsprocenten eller succesraten for version, men personer, der fik gas, havde 49 % mindre sandsynlighed for at rapportere alvorlige smerter fra proceduren.

I en undersøgelse i Kina blev 72 førstegangsfødende mødre tilfældigt tildelt intravenøs (IV) remifentanil og 72 førstegangsfødende mødre en saltvands IV-opløsning (placebo) under et versionsforsøg (Wang et al. 2017). Remifentanil er et syntetisk opioid, der undertiden bruges til at håndtere smerter under fødslen. De fandt, at de personer, der fik remifentanil, rapporterede mindre smerte umiddelbart efter proceduren og mere tilfredshed, da de blev spurgt 10 minutter efter versionen. De fandt også en forskel i succesraten for versionen mellem grupperne – de personer, der fik remifentanil, havde en succesrate på 57 %, mens placebogruppen havde en succesrate på 39 %. Der var ingen forskelle med hensyn til komplikationer. Tidligere undersøgelser har også fundet, at remifentanil mindsker smerten under versionsforsøg, men resultaterne er modstridende med hensyn til, om det øger succesraten for versionen eller ej.

En nylig gennemgang fandt, at personer, der modtager epiduralbehandling, spinaler eller en kombination af begge dele, rapporterer mindre smerte og ubehag end dem, der ikke gør det (1,2 % mod 9,3 %) (Magro-Malosso et al. 2016). Nogle forskere mener, at grunden til, at smertestillende medicin har vist sig at øge succesraten for version, er, at smertestillende medicin kan hjælpe med at holde moderens mavemuskler afslappede, hvilket kan gøre det lettere for sundhedsplejersken at rotere barnet (Carvalho & Bateman 2017).

Hvornår er det bedste tidspunkt at få en version?

Der er to grundlæggende tidspunkter, hvor du kan vælge at få en version: før termin (34 til 37 uger) eller ved termin (>37 uger). I det største randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenlignede versioner før termin og ved termin, fandt forskerne, at det at lave en version før termin øger chancen for, at barnet vil ligge med hovedet nedad ved fødslen (59 % mod 51 %). De fandt dog også, at en tidlig version ikke reducerer risikoen for at få et kejsersnit. Der var også beviser for, at en version før termin kan øge risikoen for for tidlig fødsel (Hutton et al. 2011). I en senere analyse af dataene fandt forskerne, at en lavere gestationsalder var en forudsigelse for succes under en version blandt personer, der havde født før, men at en vigtigere forudsigelse for succes var, om barnet stadig svævede over bækkenet (endnu ikke var kommet ned i bækkenet) (Hutton et al. 2017).

Et Cochrane review fra 2015 kombinerede fem forsøg, der undersøgte versioner, der blev forsøgt før termin. Gennemgangen var domineret af det store forsøg af Hutton et al. (2011), så det er ikke overraskende, at resultaterne er i overensstemmelse med resultaterne af dette forsøg. Cochrane-reviewerne konkluderede, at en version foretaget mellem 34 og 36 uger resulterer i flere babyer, der er med hovedet nedad på fødselstidspunktet, sammenlignet med en version ved gestationsalder ≥ 37 uger. Men faldet i sædepræsentation ved fødslen førte ikke til en samlet nedsættelse af kejsersnitsprocenten. På baggrund af disse resultater planlægges det første forsøg på en version normalt ved gestationsalder ≥ 37 uger (Lim & Lucero 2017). Folk bør diskutere de potentielle fordele og risici ved en tidlig version med deres behandlere – idet de afvejer den større sandsynlighed for en vellykket version før 37 uger mod den sjældne komplikation ved at føde et for tidligt født barn.

Er der nogen teknikker, der øger sandsynligheden for en vellykket version?

Forskere har undersøgt flere teknikker, der kan øge chancen for succes med en version. Indtil videre synes den mest nyttige teknik at være at bruge medicin til at forhindre veerne i at trække sig sammen (også kendt som tokolyse). I en Cochrane-gennemgang kombinerede forskerne resultaterne af 28 undersøgelser med mere end 2.700 deltagere, som tilfældigt blev tildelt at få version alene eller version med en yderligere teknik, såsom tokolyse eller at få en epiduralbedøvelse (Cluver et al. 2015). De deltagere, der tilfældigt blev tildelt at modtage tokolysemedicin (medicin til at forhindre sammentrækninger) under version, havde 23 % mindre sandsynlighed for at ende med et eventuelt kejsersnit på grund af sædeposition sammenlignet med dem, der ikke fik tokolyse. Deltagerne, der fik tokolyse, havde også 68 % større sandsynlighed for at få børn med hoved-forst-positionering ved fødslens start.

I Cochrane-undersøgelsen havde de deltagere, der tilfældigt blev tildelt epidural- eller spinalbehandling (i kombination med tokolyse) under versionen, 39 % større sandsynlighed for at få en vellykket version (Cluver et al. 2015). Der var ingen forskelle i nogen af de andre resultater mellem deltagerne med og uden epiduralbehandling, såsom cefalisk præsentation ved fødslens begyndelse eller hyppigheden af kejsersnit, men antallet af deltagere i undersøgelsen (279 personer) har muligvis ikke været stort nok til at finde en effekt. I en nyere metaanalyse blev ni randomiserede forsøg (934 personer) samlet i en pulje for at se på effekten af epidurale og spinale forsøg på resultaterne efter version (Magro-Malosso et al. 2016). De fandt, at de deltagere, der fik en epidural, spinal eller en kombination spinal-epidural, havde en højere rate af vellykket version sammenlignet med de deltagere, der fik IV-analgesi eller ingen behandling (58 % mod 43 %). Epidural/spinal-gruppen havde også en højere rate af cephalisk præsentation ved fødslens start (55 % mod 40 %) og en højere vaginal fødselsrate (54 % mod 45 %). Deltagerne i begge grupper fik også tokolyse. Der var ingen forskelle i komplikationsraten mellem grupperne. Nogle sundhedsplejersker anbefaler ikke epidural- og spinaltræning ved versionsforsøg, fordi det giver en meget længere og mere kompliceret procedure.

En lille undersøgelse viste, at vibroakustisk stimulering (påføring af lyd på moderens underliv) resulterede i vellykkede versioner hos 86 % af deltagerne (19 ud af 22) sammenlignet med 8 % af deltagerne (en ud af 12) i placebogruppen, som kun fik lyd i sygeplejerskens arm (Johnson & Elliott 1995). Det nuværende bevismateriale er for svagt til at drage konklusioner om effektiviteten af denne teknik. Den fortjener dog yderligere forskning i større undersøgelser, da den er billig, ikke-invasiv og ikke har nogen kendte bivirkninger.

Er der andre faktorer, der kan påvirke succesraten for versioner?

En af vores lægelige bedømmere har efter sin erfaring fundet, at der er tre vigtige faktorer for en vellykket versionsprocedure (Personlig korrespondance, Morris, 2017):

1. En læge, der tror på fordelene ved proceduren og er dygtig til at udføre den
2. En velinformeret patient, som også er motiveret for at undgå et første og derfor efterfølgende kejsersnit
3. En villighed hos lægen til at opgive proceduren, hvis det kræver mere end den normale mængde manipulation, eller hvis barnet ikke tolererer proceduren

Studier har også set på faktorer, der er specifikke for den enkelte og graviditeten, og som kan påvirke succesraten for versioner. De forskere, der gennemførte det randomiserede forsøg, der sammenlignede tidlige versus sene versioner, brugte data fra dette forsøg (og et tidligere pilotforsøg) til at undersøge de faktorer, der påvirker succesraten for versioner (Hutton et al. 2017). Af de 1 253 personer, der fik en version, var 742 førstegangsfødende mødre, og 511 var personer, der havde født før. Versionen blev anset for at være vellykket – hvilket betyder, at barnet straks vendte sig og stadig var cephalisk på fødselstidspunktet – hos 33 % af førstegangsfødende og 61 % af de erfarne mødre. I alt forsøgte 11 % af deltagerne mere end én version. Bemærk, at det ikke er standardpraksis i USA at forsøge en anden version på en senere dag efter et mislykket versionsforsøg (Personlig korrespondance, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) fandt, at følgende faktorer er stærkt forbundet med højere versionssuccesrater:

• Har født tidligere børn
• Hvis barnet ikke er engageret i bækkenet (beskrevet som flydende eller dykkende)
• Hvis sundhedsplejersken let kan mærke barnets hoved ved palpation (relateret til barnets position samt moderens kropsfedt)

Andre faktorer, der i mindre grad øger sandsynligheden for, at en version lykkes, er:

• Den første faktor, der øger sandsynligheden for, at en version lykkes er:
  • Hvis placenta er posterior (på bagsiden af uterus) (Hutton et al. 2017)
  • Hvis moderens BMI er mindre end 32,7 (et BMI før graviditeten på 30 er den nedre grænse for fedme, der er fastsat af Verdenssundhedsorganisationen) (Hutton et al. 2017)
  • Hvis der er normale niveauer af fostervand (et fostervandindeindeks >10) (Lim & Lucero 2017)
  • Hvis moderens vandveje er intakte (Lim & Lucero 2017)
  • Hvis moderens livmoder er normalt formet (Lim & Lucero 2017)
  • Hvis moderens mavevægsmuskler er afslappede (Lim & Lucero 2017)
  • Non-frank breech-præsentation (Lim & Lucero 2017)

  En anden måde at se på det på er, at visse faktorer gør en version mere sandsynlig at mislykkes. Folk bør have en ærlig diskussion med deres behandler, før de beslutter sig for at forsøge en version. Hvis nogen har en eller flere af disse faktorer, bør de vide, at de har en lavere chance for succes – ikke for at blive afskrækket, men for at have realistiske forventninger til resultatet.

  Dette er ikke en komplet liste, men nogle faktorer, der mindsker succesraten for en version, er (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

  • Første gang man føder
  • Babyen er allerede gået ned i bækkenet (engageret)
  • Plejemanden kan ikke let mærke babyens hoved ved palpation
  • Fedme
  • Babyen er lille i forhold til gestationsalderen
  • Babyen er lille i forhold til gestationsalderen
  • Placenta er på forsiden, siden, eller øverst i livmoderen
  • Moderens fostervandsmængde er højere eller lavere end normalt
  • Moderens mavemuskler og/eller livmoder er fast og spændt
  • Moderens vand er allerede brudt
  • Babyens rygsøjle er placeret mod ryggen
  • Frank breech-præsentation

  Hutton et al. (2017) fandt også, at en gestationsalder på <37 uger var forbundet med en vellykket version hos personer, der havde født før. De anbefaler dog, at plejepersonalet fokuserer på den enkelte babys nedkomst i stedet for at bruge en standardgrænse for gestationsalder, så en version kan planlægges, før barnet bliver engageret i bækkenet, samtidig med at der stadig gøres så meget som muligt for at undgå at påvirke for tidlig fødsel.

  Er der nogen grunde til, at nogen ikke kan få en version?

  Differente retningslinjer opregner forskellige grunde til, at visse personer ikke bør få en version. Når der er en grund til ikke at gøre noget, kaldes denne grund for en “kontraindikation”. I 2012 foretog forskere en systematisk gennemgang for at fastslå, hvilke kontraindikationer der er baseret på forskningsmæssig evidens (Rosman et al. 2012). Det er vigtigt at være klar over, at det forhold, at der ikke findes forskningsbeviser til støtte for en kontraindikation, ikke betyder, at der findes beviser, der viser, at faktoren er sikker. Det betyder snarere, at der er mangel på evidens – vi kan ikke sige, at faktoren er kontraindiceret, men vi kan heller ikke sige, at den ikke er det.

  For de 39 forskellige kontraindikationer, der er anført i internationale retningslinjer, kunne forskerne kun finde forskningsbeviser for seks af disse. Med andre ord var 33 af de 39 kontraindikationer alene baseret på kliniske udtalelser. Af de seks kontraindikationer, der havde forskningsbeviser, manglede fem af disse stærke beviser for, at de rent faktisk var kontraindikationer. Forskningsbeviset understøtter ikke disse kontraindikationer for en version: at have haft et tidligere kejsersnit, føtal vækstbegrænsning, mistanke om stort barn, lavt fostervand og højt fostervand.

  Forfatterne konkluderede, at der er god evidens – baseret på både forskning og fysiologi – for, at folk IKKE bør få en version, hvis de har en historie med placenta abruption eller hvis der er mistanke om placenta abruption, hvis der er en diagnose af alvorlig præeklampsi, eller hvis der er tegn på føtal nødlidelse. Hvis vaginal fødsel anses for at være kontraindiceret, vil en version også være kontraindiceret.

  Det er også vigtigt at bemærke, at selv om der måske kun er få forskningsmæssige beviser til støtte for nogle kontraindikationer, er mange faktorer ikke blevet undersøgt godt, og nogle sundhedsplejersker kan bruge deres ekspertudtalelse til at anbefale mod en version under visse omstændigheder. En behandler kan forudse en vanskelig version, en lav sandsynlighed for succes, eller måske at fordelene ikke opvejer risiciene. F.eks. ønsker en sundhedsplejerske måske ikke at udføre en version på en person med meget lidt fostervand, fordi det gør proceduren mere vanskelig. Andre sundhedsplejersker ønsker måske ikke at udføre en version, hvis barnet har navlestrengen viklet om halsen. Selv om der ikke findes nogen solid forskning om disse emner, kan sundhedsplejersken basere sin kliniske mening på tidligere erfaringer eller på den mekanisme (måde), hvormed faktoren kan påvirke versionsproceduren – og finde den for vanskelig, eller at risikoen ved proceduren opvejer fordelene.

  Det amerikanske College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler, at:

  “Da risikoen for en uønsket hændelse som følge af ekstern cephalisk version er lille, og kejsersnitfrekvensen er betydeligt lavere blandt kvinder, der har gennemgået en vellykket ekstern cephalisk version, bør alle kvinder, der er nær termin med sædefødsel, tilbydes et forsøg på ekstern cephalisk version, hvis der ikke er nogen kontraindikationer.”

  Da dataene endnu ikke har fastslået klare kontraindikationer, anbefaler de, at plejepersonalet bør overveje hver enkelt patient individuelt som en potentiel kandidat til version. Den lægelige ekspertudtalelse er, at plejepersonalet bør vurdere sammentrækninger og fosterets velbefindende før og efter forsøget på version, og at version kun bør forsøges i omgivelser, hvor kejsersnit er umiddelbart tilgængelige.

  Kan en person med et tidligere kejsersnit få en version?

  Den australske undersøgelse fra 2017 af over 32.000 personer med sædegraviditeter viste, at et tidligere kejsersnit var den mest almindelige årsag til, at folk fik at vide, at de var for højrisiko til at forsøge en version (Bin et al. 2017). Men som vi har nævnt, er der kun få forskningsmæssige beviser for, at et tidligere kejsersnit bør betragtes som en kontraindikation for en version (Rosman et al. 2012). Faktisk tyder den tilgængelige dokumentation på, at risiciene ved en version og chancen for, at den vil lykkes, er ens for personer, der har haft et kejsersnit, og dem, der ikke har haft et kejsersnit.

  Forskere i Spanien indskrev 70 deltagere med et tidligere kejsersnit, som forsøgte en version ≥ 37 ugers graviditet (Burgos et al. 2014). Forskerne sammenlignede deres resultater med 387 erfarne mødre uden et tidligere kejsersnit, som også forsøgte en version, med 387 erfarne mødre uden et tidligere kejsersnit, som også forsøgte en version. De fandt, at det var lige så sandsynligt, at det lykkedes at vende barnet i version hos mødre med et tidligere kejsersnit som hos mødre uden et tidligere kejsersnit (67 % mod 66 %). Deltagerne med et tidligere kejsersnit oplevede ingen tilfælde af livmoderruptur eller andre komplikationer som følge af versionen. De havde dog en lavere vaginal fødselsrate (53 % mod 75 %) sammenlignet med deltagerne uden tidligere kejsersnit.

  En israelsk gennemgang og retrospektiv undersøgelse (der ser tilbage i tiden) omfattede 42 personer med et tidligere kejsersnit, som forsøgte at få en version (Sela et al. 2009). Versionen vendte barnet med succes for 74 % af deltagerne. Af dem med en vellykket version gik 84 % videre til en vaginal fødsel. Der var ingen dårlige helbredsmæssige resultater for nogen mødre eller spædbørn i undersøgelsen. Forskerne tilføjede derefter deres data til data fra andre undersøgelser, så de kunne se på versionsforsøg hos 166 personer med ét tidligere kejsersnit. I gennemsnit lykkedes det i 76,5 % af versionerne at få barnet til at vende sig. Forfatterne af gennemgangen konkluderede, at denne succesrate svarer til de offentliggjorte succesrater for version i den normale befolkning.

  Forskere i Canada gennemgik 1.425 versionsforsøg mellem 1987 og 2001 (Abenhaim et al. 2009). Af disse blev 36 (2,5 %) af versionerne forsøgt på personer med et tidligere kejsersnit. De fandt, at personer med et tidligere kejsersnit havde en succesrate svarende til dem uden kejsersnit (50,0 % mod 51,6 %). Der var ingen rapporter om dårlige helbredsresultater.

  Så vidt er forskningen lovende, at personer med en tidligere kejsersnitfødsel kan have gavn af at forsøge en version. ACOG’s officielle holdning er, at personer, der tidligere har haft kejsersnit, ikke har mindre sandsynlighed for at få en vellykket version, men de bør rådgives om, at risikoen for livmoderruptur ved version ikke er blevet undersøgt godt (ACOG, 2017).