Fordele og risici ved daglig brug af aspirin

US Pharm. 2013;38(2):9-15.

Millioner af mennesker har hørt budskabet om, at daglig aspirin kan hjælpe med at forebygge hjerteanfald og slagtilfælde.1De kan beslutte sig for at selvmedicinere uden først at konsultere en læge eller anden sundhedspersonale. Etiketterne på aspirinprodukter uden recept nævner imidlertid ikke disse anvendelsesmuligheder. Hvad ligger der bag denne tilsyneladende uoverensstemmelse? Svaret ligger i FDA og dens rolle i beskyttelsen af folkesundheden.

FDA’s patientbrochure

FDA har offentliggjort en forklarende brochure med titlen “Aspirin for Reducing Your Risk of Heart Attack and Stroke: Selv om brochuren er beregnet til patientbrug, kan en omhyggelig gennemgang af dens indhold vejlede apotekere i deres rådgivning af patienter om daglig brug af aspirin.

I brochuren uddyber FDA sin begrundelse for at fraråde brugen af aspirin uden opsyn.2 Agenturet diskuterer den paradoksale situation i USA, hvor farmakologisk aktive og potentielt farlige lægemidler som aspirin er tilgængelige i enhver detailbutik, der ønsker at sælge dem. FDA understreger derefter, at aspirin fortsat er farligt.

Dernæst forklarer FDA klart, at aspirin har to typer anvendelser.2 For det første markedsføres det med fuld FDA-godkendelse som et smertestillende/febernedsættende middel mod hovedpine, smerter, hævelse og/eller feber. De udtømmende anvisninger på etiketten for disse godkendte anvendelser gør det muligt for patienterne at bruge aspirin sikkert og effektivt til disse indikationer. FDA påpeger imidlertid, at anvendelse af aspirin til forebyggelse af hjerteinfarkt eller iskæmisk slagtilfælde ikke er en indikation, som doseringen er angivet på etiketten. Derfor kan patienterne ikke bruge aspirin på en informeret måde til disse anvendelser og skal søge yderligere rådgivning hos en sundhedsperson inden køb.

Hvad foreslår FDA?

FDA’s brochure indeholder en interessant drejning. For det første instruerer den forbruger, der ønsker at bruge aspirin til forebyggelse af hjerteanfald eller slagtilfælde, om kun at bruge det som angivet på etiketten, som ikke taler om hjertestop eller slagtilfælde. FDA’s brochure indeholder følgende ordlyd: FDA har følgende ordlyd: “Da du ikke har anvisningerne på etiketten til at hjælpe dig, har du brug for lægelig viden fra din læge, sygeplejerske eller anden sundhedsprofessionel”.2 Selv om FDA ikke har præciseret denne ret vage formulering yderligere, synes den at give apotekerens rolle i forbindelse med rådgivning om ikke-mærkede anvendelser af aspirin legitimitet.

Hvordan beskriver FDA spørgsmålet om fordele og risici?

FDA giver forbrugerne en klar forklaring på den måde, hvorpå ordinerende læger skal afveje fordelene ved brugen af et lægemiddel i forhold til dets potentielle risiko, når de overvejer, hvilket lægemiddel de skal ordinere til en patient. Agenturet anvender derefter denne fremgangsmåde på aspirin og forklarer, at patienter, der kan opleve fordele ved aspirinbrug, er dem, der har problemer som hjerte- eller kar-sygdomme eller patienter med tegn på nedsat hjerneblodgennemstrømning. Agenturet understreger derefter, at aspirin er et lægemiddel og som sådan indebærer en risiko for bivirkninger og lægemiddelinteraktioner.

Dosering af aspirin

FDA introducerer nogle tvetydigheder i et afsnit om at følge anvisninger. I brochuren rådes der til: “Når din læge har besluttet, at daglig brug af aspirin er noget for dig, afhænger sikker brug af, at du følger din læges anvisninger.” Dette afsnit understreger klart, at lægen er den sundhedsperson, der skal vejlede patienten. I et forklarende underafsnit siger FDA imidlertid igen: “Du kan stole på, at din sundhedsperson kan give dig de korrekte oplysninger om dosis og brugsanvisninger. “2

Professional Aspirin Dosing Information

I en endelig regel, som FDA offentliggjorde i Federal Register den 23. oktober 1998, fremlagde FDA den krævede aspirin-mærkning skrevet til sundhedspersonale (ikke til den brede offentlighed).3 Mærkningen indeholder afsnit om klinisk farmakologi, farmakokinetik, kliniske undersøgelser, dyretoksikologi, indikationer og anvendelse, kontraindikationer, advarsler, forholdsregler, bivirkninger, stofmisbrug og afhængighed, overdosering, dosering og administration.Farmaceuter bør læse dokumentet for at være forberedt, når patienterne skal tale om aspirin. Nogle relevante afsnit er omtalt nedenfor.

Dosering: Patienten skal tage aspirinen med et fuldt glas vand, medmindre han/hun er væskebegrænset. Ved iskæmisk slagtilfælde og forbigående iskæmisk anfald (TIA) anbefaler FDA en dosis på 50 til 325 mg en gang dagligt, som fortsættes i en ubestemt periode. Til forebyggelse af tilbagevendende MI er doseringen 75 til 325 mg en gang dagligt, som fortsættes på ubestemt tid.3

Forholdsregler: Følgende forholdsregler er anført af FDA3:

1) Undgå at anbefale aspirin til patienter med svær nyreinsufficiens (glomerulær filtrationshastighed <10 ml/min).

2) Undgå at anbefale aspirin til patienter med svær leverinsufficiens.

3) Patienter med natriumholdige tilstande (f.eks,kongestiv hjertesvigt, nyresvigt) er ofte sat på natriumbegrænset diæt og skal undgå aspirinprodukter med højt natriumindhold i buffer.

4) Aspirin kan forhøje leverenzymer, ureanitrogen i blodet og serumkreatinin. Det kan forårsage hyperkaliæmi, proteinuri og forlænget blødningstid.

Lægemiddelinteraktioner: Aspirin kan mindske virkningen af angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, diuretika, beta-blokkere og uricosurika (probenecid og sulfinpyrazon); øge toksiciteten af acetazolamid og methotrexat; forlænge protrombintiden og blødningstiden hos patienter, der tager warfarin; øge den antikoagulerende aktivitet af heparin; sænke phenytoin-blodniveauet; øge valproinsyreserumniveauet; og øge virkningen af orale hypo-glykæmiske midler i en sådan grad, at patienten kan opleve hypoglykæmi. Hvis aspirin gives samtidig med andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), kan aspirin øge blødning eller nedsætte nyrefunktionen.3

Kontraindikationer: Aspirin er kontraindiceret hos patienter med kendt allergi over for NSAID’er og hos patienter med astma, rhinitis og næsepolypper. Det kan forårsageanafylaksi, larynxødem, alvorlig urticaria, angioødem eller bronkospasme (astma). Alle salicylatprodukter er også forsynet med den traditionelle advarsel om Reyes syndrom for at forhindre brug til børn eller teenagere, der har en virusinfektion, med eller uden feber.3

Graviditet og amning: Apotekere bør ikke anbefale brugen af aspirin til patienter, der er gravide eller ammende. Aspirin kan forårsage ændringer i moderens og neonatalshomeostase, nedsat fødselsvægt og øget risiko for perinatalmortalitet. Anvendes det i de sidste 3 uger af graviditeten, kan det føre til lukning af ductus arteriosus. Hvis det tages i ugen før fødslen, kan det resultere i overdrevent blodtab under fødslen.Aspirininduceret prostaglandinhæmning kan også forlænge gestation og fødsel. Når aspirin går over i modermælken, kan det forårsage blødning, udslæt og blodpladeanormaliteter hos spædbarnet.3

Varsler/Bivirkninger: Aspirin kan forårsage mavesmerter, halsbrand, kvalme, opkastning og ulceration, perforation og grov gastrointestinal (GI) blødning. Dyspepsi er almindeligt, men farmaceuter bør opfordre patienterne til straks at rapportere manifestationer af ulceration eller blødning. Patienter med en historie af aktiv mavesårssygdom bør undgå aspirin. Aspirin kan også forårsage hypoglykæmi (eller hyperglykæmi) hos børn.3

Overdosering: Patienter kan indgive en utilsigtet eller forsætlig akut overdosis eller opleve kronisk forgiftning med aspirin. Tidlige tegn omfatterdetinnitus. Hvis patienten imidlertid har præeksisterende højfrekvent høretab, er tinnitus muligvis ikke mærkbar og kan ikke anvendes som en pålidelig indikator for salicylisme. Hvis en patient klager over tinnitus, bør farmaceuten råde til at ophøre med aspirin.3

Aspirin og den aldrende hjerne

I oktober 2012 offentliggjorde National Institutes of Health (NIH) et overraskende nyt resultat vedrørende aspirin.4Forsker gav aspirin i doser på 75 til 160 mg dagligt til ca. 700 svenske kvinder i alderen 70 til 92 år. Størstedelen af forsøgspersonerne havde allerede en eksisterende hjertesygdom, hvilket øgede deres risiko for hjerteanfald eller slagtilfælde. I alt 66 forsøgspersoner gennemførte den 5-årige undersøgelse. Ved afslutningen af undersøgelsesperioden gennemførte forskerne test af hukommelse og verbal sprogfærdighed samt andre test af mentale evner.Mens mange forsøgspersoner udviste et naturligt aldersrelateret fald i testresultaterne, havde de, der tog aspirin i 5 år eller endog i kortere tid, mindre mentalt tab end forsøgspersoner, der aldrig tog aspirin, og klarede sig også bedre end dem, der tog andre NSAID’er. Forsøgspersoner, der gennemførte hele den 5-årige kur, havde også en tendens til at udvise en reel forbedring af deres resultater i forhold til udgangspunktet. Resultaterne fik en læge, der blev citeret af NIH, til at sige: “Jeg har anbefalet 81 mg babyaspirin til mine patienter med vaskulære risikofaktorer, som enten er i risiko for at udvikle kognitiv svækkelse, eller som i øjeblikket har let kognitiv svækkelse eller let til moderat Alzheimers sygdom.”4

Aspirin og tilbagevendende blodpropper

I november 2012 offentliggjorde NIH resultaterne af endnu en aspirinundersøgelse, denne gang vedrørende venøs tromboembolisme (VTE).5 Formålet var at undersøge aspirins anvendelighed til at forebygge yderligere dødelige blodpropper i ben og lunger, efter at patienter er blevet vænnet fra warfarin. Forsøgspersonerne var over 800 patienter med en historie af VTE af usikker årsag, hvoraf halvdelen fik lavdosisaspirin (100 mg/dag) og halvdelen fik placebo. Der var en tendens, der viste, at aspirin var nyttigt for at forebygge tilbagevendende VTE, men den var ikke statistisk signifikant. Forskerne tog dog derefter det usædvanlige skridt at kombinere resultaterne af deres undersøgelse med en tidligere undersøgelse fra 2012. Efter at de havde undersøgt resultatet af de kombinerede undersøgelser, viste det sig, at aspirin gav en 30 % reduktion i risikoen for tilbagevendende VTE. NIH citerede en kardiolog, som udtalte, at “undersøgelsen var positiv nok til, at læger bør overveje at tilføje aspirin, når de stopper warfarin hos patienter, der er rimelige kandidater til langtidsaspirin.”

PATIENTINFORMATION

Er Aspirin virkelig et lægemiddel?

Mennesker tror ofte, at håndkøbsmedicin, urter, kosttilskud og homøopatiske midler er langt sikrere end receptpligtig medicin, da de kan købes i enhver detailbutik. Selv om OTC-medicin er lettere at få fat i, er der stadig farer forbundet med dem, og visse patienter bør slet ikke tage dem. Dette er den store udfordring ved ikke-receptpligtige produkter. Selv om etiketten indeholder en hel del vigtige oplysninger om deres anvendelse, læser langt de fleste mennesker slet ikke etiketterne. Derfor bør du altid købe disse produkter hos en apoteker, som kan rådgive dig om brugen af dem. Især aspirin er et potent og stærkt lægemiddel, og det må kun tages under lægelig vejledning.

Tal først med din læge

Det kan være farligt at påbegynde aspirinbehandling uden først at spørge din læge. Etiketterne på aspirinprodukter i USA vil ikke have anvisninger på dem, der gør det muligt for dig at indtage aspirin sikkert til forebyggelse af hjerteanfald eller slagtilfælde. Det er bedst at få en komplet brugsanvisning fra din læge.

Aspirin kan desuden interagere med anden medicin, som du tager, og forårsage alvorlige medicinske problemer. Når du taler med din læge om fremtidig brug af aspirin, skal du medbringe en komplet liste over alle de lægemidler, du tager i øjeblikket. Dette omfatter receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin samt naturlægemidler og kosttilskud. Du bør også give følgende:

1) En sygehistorie (f.eks, astma, atopisk dermatitis) for dig og dine familiemedlemmer

2) Om du er blevet diagnosticeret med hjerte- eller kredsløbssygdomme

3) Eventuelle allergier eller overfølsomheder, især over for aspirin eller andre smertestillende midler

4) Uønskede reaktioner, du tidligere har oplevet ved at tage aspirin eller andre smertestillende midler

5) Dit daglige alkoholindtag.

Andre forholdsregler ved brug af aspirin

Du bør være opmærksom på andre advarsler på etiketten om aspirin. For eksempel kan børn og teenagere, der tager aspirin mod skoldkopper eller flum, udvikle Reyes syndrom, som kan være en dødelig sygdom. Endvidere kan personer, der drikker 3 eller flere alkoholholdige drikkevarer dagligt, få alvorlige maveproblemer, hvis de tager aspirin. Patienter med maveproblemer (f.eks. halsbrand, mavebesvær, mavesmerter), der ikke vil forsvinde eller kommer og går, bør ikke bruge aspirin uden at tale med en læge. Det samme gælder for patienter med blødningsproblemer, mavesår og astma.

Hvis du er gravid eller ammer, er det vigtigt at tale med din læge, før du bruger aspirin, da det kan være farligt.Hvis du tager aspirin i de sidste 3 måneder af graviditeten, kan det give alvorlige problemer for fosteret. Hvis du tager aspirin kort før fødslen, kan det forårsage blødningsproblemer for mor og barn. Hvis du ammer, bør du ikke tage aspirin, da det kan give problemer for barnet, hvis lægemidlet kommer over i modermælken.

Husk, hvis du har spørgsmål, skal du kontakte din apoteker.

1. Beder WS. Terapeutik af ikke-receptpligtige produkter. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Aspirin til at reducere din risiko for hjerteanfald og slagtilfælde: Kend fakta. FDA.www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/UnderstandingOver-the-CounterMedicines/SafeDailyUseofAspirin/ucm291433.htm.Accessed 29. december 2012.
3. Interne smertestillende, febernedsættende og antirheumatiske lægemidler til håndkøb til mennesker; endelig regel for erhvervsmærkning af aspirin, bufferet aspirin og aspirin i kombination med lægemidler til syreholdige lægemidler. Fed Regist. 1998;63:56802-56817.
4. Daglig aspirin kan styrke den aldrende hjerne, viser en undersøgelse. MedlinePlus. 26. oktober 2012. www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_130710.html. Besøgt 29. december 2012.
5. Daglig aspirin kan hjælpe dem, der er i risiko for tilbagevendende blodpropper. MedlinePlus. November 5, 2012. www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_131006.html. Tilgået den 29. december 2012.
6. Information til sundhedspersonale: samtidig brug af ibuprofen og aspirin. FDA.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm125222.htm.Accessed 29. december 2012.