- Introduktion
- Materialer og metoder
- Klinisk undersøgelse af patienterne
- Etiske standardprotokolgodkendelser, registrering og patientsamtykke
- Neurokirurgisk indgreb
- Statistisk analyse
- Resultater
- Patientkarakteristika og symptomer
- Symptomer, kliniske tegn og fund 1 uge efter operationen
- Symptomer, kliniske tegn og fund 3 måneder efter operationen
- Diskussion
- Ethisk erklæring
- Author Contributions
- Interessekonflikter
- Anerkendelser
- Funding
- Supplementært materiale
Introduktion
Chiari-malformation omfatter en gruppe af patologiske enheder, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af anatomiske deformiteter i lillehjernen og hjernestammen. Typiske symptomer omfatter occipital hovedpine, som forværres ved hoste, motoriske og/eller sensoriske forstyrrelser, især i de øvre lemmer, og klodsethed (1, 2).
Den nuværende behandling omfatter en dekompression af den suboccipitale region for at forstørre diameteren af foramen magnum og resektion af C1’s bue bagtil. Men der har været mange kritiske diskussioner om, hvorvidt man også bør åbne arachnoidet og fjerne cerebellar tonsiller (3). De postoperative risici ved dette indgreb synes at være større, herunder pseudomeningocele og hygromdannelse, meningitis og hovedpine (2). På den anden side er der større sandsynlighed for tilstrækkelig dekompression af hjernestammen, når arachnoidet og tonsillerne manipuleres (1, 4) (detaljer i datablad S1 i det supplerende materiale). Data om det kliniske resultat efter kirurgisk behandling varierer på grund af forskellige kirurgiske metoder, patientkohorter og symptomer. Klinisk forbedring og forbedring i dagligdagen er i forskellige undersøgelser blevet beskrevet hos 50-75 % af patienterne (2, 3). Okulærmotoriske dysfunktioner blev forbedret hos 75-100 % af patienterne (5-7).
Erfaringer med cerebellære læsioner, dvs. på grund af iskæmiske infarkter, lærer os, at tonsillæsioner kan føre til betydelige okulærmotoriske underskud, der forårsager invaliderende svimmelhed (8). Effekten af unilateral tonsillektomi på den okulære motorik og cerebellære funktion er imidlertid endnu ikke blevet undersøgt systematisk. Hovedformålet med vores undersøgelse var at vurdere, om den kirurgiske procedure med suboccipital dekompression, herunder reduktion af den ene lillehjertemuskel, fører til okulærmotoriske, vestibulære eller cerebellære underskud hos patienter med Chiari-malformation type I.
Materialer og metoder
Klinisk undersøgelse af patienterne
14 konsekutive patienter med radiologiske tegn på Chiari-malformation type 1 blev screenet til denne undersøgelse på afdelingerne for neurologi og neurokirurgi på universitetshospitalet i München. Tre patienter havde milde kliniske tegn og blev behandlet konservativt. Elleve gennemgik et kirurgisk indgreb med resektion eller reduktion af en cerebellar tonsil og blev inkluderet i undersøgelsen. En patient blev tabt til opfølgning.
Patienterne blev undersøgt før og på to tidspunkter efter det kirurgiske indgreb: et umiddelbart efter og et ved opfølgning ca. 3 måneder efter operationen. Patienterne fik et standardiseret spørgeskema om typiske klager. Patienterne blev spurgt om hovedpine eller nakkesmerter (type og provokerende faktorer), ustabilitet i gangen, svimmelhed eller svimmelhed (type og provokerende faktorer), synsproblemer, audiologiske problemer, motoriske tegn, sensoriske underskud og underskud i de nedre kranienerver.
Undersøgelsen bestod af en standardiseret neurologisk, neuro-oftalmologisk og neuro-otologisk undersøgelse. Denne omfattede head-thrust-test, evaluering for spontan nystagmus med Frenzel’s googles i primær position og under blikafvigelse, smooth pursuit, saccader, optokinetisk nystagmus, visuel fiksationsundertrykkelse af den vestibulo-okulære refleks (VOR), hovedrystende nystagmus og bestemmelse af den subjektive visuelle vertikal (SVV). Afvigelser på mere end 2,5° blev anset for patologiske (9). Cerebellarfunktionen blev vurderet ved hjælp af ataksivurderingsskalaer, nemlig Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) (10) og Spinocerebellar Ataxia Functional Index (SCAFI) (11). I løbet af 3-måneders opfølgningen blev den vestibulære funktion undersøgt neurofysiologisk med bithermal kalorisk testning ved hjælp af EyeSeeCam System® (patologisk sidedifference i henhold til Jongkee’s formel højere end 25 %) og luftledte cervikale og benledte okulære vestibulært fremkaldte myogene potentialer (c/oVEMP) ved hjælp af Interacoustics Eclipse System® (12). Asymmetriforholdet , bør være under 35 % (13). Posturografiske målinger blev udført i oprejst stilling ved hjælp af standardprotokollen med 10 forskellige betingelser med stigende sværhedsgrad (14). Den subjektive forbedring blev målt ved hjælp af et interview. Patienterne blev spurgt om alle klager samlet set, om de havde en forbedring af deres symptomer 3 måneder efter interventionen. Subjektiv forringelse med hensyn til svimmelhed og svimmelhed blev målt med Dizziness Handicap Inventory (DHI) (15, 16). DHI er en selvvurderingsopgørelse med en minimumsscore på 0 og en maksimumsscore på 100 (maksimal indvirkning af svimmelhed på det daglige liv). Den klinisk relevante ændringsscore mellem før og efter behandling i det oprindelige arbejde er 18 (16). Alle patienter fik rutinemæssig postoperativ MRI efter 3 måneder. I tilfælde af eksisterende syrinx blev størrelsen (længde og diameter i millimeter) målt og sammenlignet med præoperative MR-scanninger.
Etiske standardprotokolgodkendelser, registrering og patientsamtykke
Denne undersøgelse blev gennemført i overensstemmelse med anbefalingerne fra Institutional Review Board of the ethics committee of the Ludwig-Maximilian University München med skriftligt informeret samtykke fra alle forsøgspersoner. Alle forsøgspersoner gav skriftligt informeret samtykke i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Protokollen blev godkendt af det institutionelle bedømmelsesudvalg under den etiske komité ved Ludwig-Maximilians Universitet i München. Indikation til kirurgisk indgreb blev givet uafhængigt af deltagelse i denne undersøgelse.
Neurokirurgisk indgreb
Patienterne blev underkastet intraoperativ elektrofysiologisk overvågning for nedre kranienerver, motorisk fremkaldte potentialer og somatosensorisk fremkaldte potentialer for at undgå en yderligere effekt på hjernestammen som følge af overdreven hovedhældning. I liggende stilling blev patientens hoved fastgjort i en Mayfield-klemme. Det kirurgiske indgreb bestod i en suboccipital medial dissektion af nakkemusklen, hvorved C1-buen og baghovedet omkring foramen magnum blev blotlagt. Først blev foramen magnum udvidet ved osteoklastisk kraniektomi på ca. 3 cm × 4 cm, idet bredden blev tilpasset størrelsen af foramen magnum. Derefter blev der foretaget en laminektomi af C1-buen med samme bredde som rygmarvskanalen. Intraoperativ ultralyd gjorde det muligt at visualisere spidserne af mandlerne med henblik på at dekomprimere så langt ned som nødvendigt. Undertiden var det nødvendigt med en laminotomi af den øverste kant af C2-buen. Der blev aldrig foretaget C2-laminektomi for at undgå cervikal ustabilitet. Duraen blev derefter åbnet i et “Y” og syet fast til baghovedets periost. Efter omhyggelig dissektion af arachnoidet blev den længere og større cerebellare tonsil samt den nederste hjernestamme og rygmarven identificeret. Den identificerede tonsil blev først skrumpet ved koagulation af den ydre og mediale overflade uden at påvirke de intrakranielle kar. Piaen på den koagulerede mandel blev snittet, og tonsilvævet blev fjernet ved forsigtig sugning og bipolær koagulation. Endelig blev den reducerede mandel lagt i niveau med foramen magnum. Den gennemsnitlige mængde tonsillærvæv, der blev fjernet, varierede fra 0,6 til 2,7 cm3 (gennemsnit 1,4 cm3 , SD 0,6 cm3 ). Endelig blev området omkring obex inspiceret for at sikre fri udstrømning af den centrale kanal i rygmarven, når det var sikkert muligt. For yderligere at udvide det craniocervikale rum blev der implanteret en dural substitut (Lyoplant®, B. Braun), som blev sutureret på en vandtæt måde. Endelig blev såret omhyggeligt lukket i flere lag, f.eks. muskler, fascia, subcutis og cutis, for at forhindre CSF-lækage.
Statistisk analyse
Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS Statistics 20 (IBM, Armonk, NY, USA). Da dataene ikke var normalfordelte, blev der udført ikke-parametrisk parret testning ved hjælp af Wilcoxon-testen for matchede par til sammenligning af to relaterede prøver og Mann-Whitney U-test til sammenligning mellem grupper. Forskelle blev betragtet som signifikante, hvis p < 0,05. Dette undersøgelsesdesign var eksplorativt.
Resultater
Patientkarakteristika og symptomer
Ten patienter med en Chiari-malformation type 1 bekræftet ved MRT (6 kvinder, gennemsnitsalder 37 år, spændvidde 18-57 år) blev inkluderet i denne undersøgelse. De følgende værdier er middelværdier ± standardafvigelse. Deltagerne blev undersøgt præoperativt (27 ± 48 dage før operation; interval 1-dag-5 måneder, n = 10) og på to tidspunkter efter det kirurgiske indgreb . For yderligere oplysninger om kliniske data, se tabel 1. I vores kohorte var den gennemsnitlige varighed af symptomerne 4 ± 3 år (interval 3 måneder-11 år). Tiden mellem symptomdebut og korrekt diagnose var 3 ± 3 år (interval 3 måneder-10 år). I MRI var syringomyelia til stede hos 70 % af patienterne. Tonsillens nedsynkning varierede fra 0,7 til 2,2 cm (gennemsnit 1,4 cm, SD 0,6 cm). Syringomyeliens længde varierede mellem et og mere end 10 rygsøjlesegmenter, størrelsen mellem 1,5 og 0,3 mm i maksimal diameter. Figur 1 viser patient nummer fire med en betydelig syringomyelia som følge af Chiari type I-malformation præ- og postoperativt.
Tabel 1. Klinisk præsentation og forløb efter kirurgisk indgreb.
Figur 1
Figur 1. Syringomyelia som følge af Chiari type I-malformation før (A) og 3 måneder efter (B) kirurgisk dekompression. (A) Denne 19-årige kvinde klagede over occipital hovedpine, hypesthesi i de øvre lemmer samt svimmelhedsanfald. Præoperative sagittale T2-vægtede MR-billeder viser, at tonsillen er nedfalden ned til den nederste kant af C2’s bue og en betydelig multikompartmental syringomyelia i den cervikale rygmarv. (B) Postoperative MR-billeder fremhæver tydeligt en markant reduktion af den præeksisterende syrinx samt en reduceret tonsillelængde ved foramen magnum. Patienten rapporterede en bemærkelsesværdig forbedring af symptomerne efter den kirurgiske dekompression.
De vigtigste symptomer var tilbagevendende anfald af svimmelhed eller svimmelhed (60%), hovedpine og nakkesmerter, som forværredes ved hoste og specifikke hovedbevægelser (50%) og dys-/hypæstesi i de øvre lemmer (50%).
Med hensyn til de klinisk-neurologiske karakteristika var de vigtigste fund ataksi i de øvre lemmer (finger-chase dysmetri, intentionel tremor, dysdiadokinese) (6/10 patienter) og dys- og hypaestesi (5/10 patienter). For yderligere oplysninger om den kliniske undersøgelse, se tabel 2 (A).
Tabel 2. Okulærmotoriske (A) og neurologiske fund (B) før og efter kirurgisk indgreb.
I den neuro-oftalmologiske undersøgelse havde fem patienter unormale okulærmotoriske fund, herunder hovedrystende nystagmus (n = 3), gaze-evoked-nystagmus, forstyrret fiksationsundertrykkelse af VOR, patologisk hovedimpulstest (hver n = 2), afvigelse af SVV, hovedkip, hypermetriske saccader, rebound-nystagmus, saccadisk smooth pursuit og downbeat-nystagmus (DBN) (hver n = 1). For yderligere oplysninger, se tabel 2 (B).
Patienterne havde milde cerebellære underskud i de undersøgte scoringer. Den gennemsnitlige samlede SARA-score var 0,6 ± 0,9 (scoren varierer fra 0 = ingen ataksi til 40 = svær ataksi). Den gennemsnitlige 8MW var 5,1 ± 0,5 s. 9-Hole peg test (9HPT) for den dominerende hånd var 20,1 ± 2,2 s og for den ikke-dominante hånd 21,3 ± 2,6 s. Den gennemsnitlige PATA-hastighed var 27,9 ± 3,9. For yderligere oplysninger henvises til tabel 3.
Tabel 3. Cerebellar funktion evalueret ved hjælp af Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) og Spinocerebellar Ataxia Functional Index (SCAFI) før og efter kirurgisk indgreb.
Ni ud af 10 patienter gennemgik kalorimetrisk testning før kirurgisk indgreb, otte o/cVEMP. Seks patienter havde unormal vestibulær funktion i disse test: tre patienter (nr. 2, 3 og 7) havde en patologisk sidedifference i kalorisk testning, hvilket tyder på et underskud i den horisontale kanalfunktion; tre andre patienter havde patologisk o/cVEMP-testning, hvilket tyder på et underskud i otolithfunktionen (nr. 1, 9 og 10).
Den samlede gennemsnitlige DHI var 17 (interval 0-70), hvilket tyder på et let handicap. For yderligere oplysninger, se tabel 4.
Tabel 4. Vestibulær testning af horisontalkanal (kalorisk testning), saccular , og utrikulær funktion samt subjektiv funktionsnedsættelse, målt ved Dizziness Handicap Inventory (DHI), før og 3 måneder efter det kirurgiske indgreb.
Patienterne havde en tendens til dårligere præstation i posturografi sammenlignet med raske kontroller offentliggjort i andre undersøgelser i vores center (17). Stående på fast underlag viste ni ud af 10 patienter et svajmønster svarende til fobisk postural vertigo i kunstigt netværk (14). For yderligere oplysninger, se tabel 5.
Tabel 5. Uddrag af posturografidata med total og retningsbestemt svaj, root mean square (RMS) samt hurtig Fouriertransformation (FFT) før og efter kirurgisk indgreb i fire udvalgte undersøgelser.
Symptomer, kliniske tegn og fund 1 uge efter operationen
Neuro-oftalmologisk undersøgelse afslørede en afvigelse af SVV til højre efter resektion af venstre tonsil (patient nr. fem 5,2° og patient nr. ti 4,5°) og nye glatte forfølgningsunderskud (nr. 1). For yderligere oplysninger, se tabel 2.
Symptomer, kliniske tegn og fund 3 måneder efter operationen
Sufficient suboccipital dekompression førte til forbedring af symptomer (målt med et interview vedrørende alle symptomer før indgrebet) hos 9/10 af patienterne i opfølgningen uden indflydelse af den side af den resecerede mandel. To patienter var fri for klager efter den neurokirurgiske intervention (nr. 1, 2). Symptomerne blev forbedret hos syv patienter (nr. 3-8, nr. 10). En patient havde større komplikationer på grund af CSF-lækage og efterfølgende meningitis. Han havde brug for kirurgisk revision for dural lækage, og symptomerne forbedredes langsomt over flere uger (nr. 9). Ved opfølgningen havde han en tilbageværende let højresidig hemiparese. Der var ingen andre komplikationer hos nogen af de andre patienter. Størrelsen og længden af den allerede eksisterende syringomyelia aftog hos alle patienterne. For yderligere oplysninger, se tabel 1 og 2 (B).
Neuro-oftalmologisk set forbedredes hovedrystenystagmus, VOR, okulær tiltreaktion og DBN hos alle de berørte patienter. Der kunne observeres en delvis forbedring i gaze-evoked nystagmus og fikseringsundertrykkelse af VOR’en.
Nye okulære motoriske forstyrrelser efter operationen var fejl ved glat forfølgelse (nr. 1, 7, 9, 10), DBN (nr. 4), og blikfremkaldt nystagmus og rebound nystagmus (nr. 9). Alle disse patienter var asymptomatiske. Patient nr. 9 med større postoperative komplikationer havde yderligere nye vestibulocerebellære dysfunktioner, herunder blikfremkaldt nystagmus, rebound nystagmus, vertikalt glat forfølgelsesunderskud og vestibulært underskud i kalorisk testning og rapporterede mere forringelse i DHI. For yderligere oplysninger, se tabel 2 (A) og tabel 4.
De to patienter med patologisk cVEMP forbedredes, ligesom en ud af tre patienter med unormal kalorisk testning forbedredes. Den gennemsnitlige DHI forbedredes fra 17 til 6 efter det kirurgiske indgreb (p = 0,273), især på grundlag af to patienter (nr. 2, 6), som havde en betydelig forbedring af funktionsnedsættelsen på grund af svimmelhed og svimmelhed. For yderligere resultater, se tabel 4.
I posturografiske målinger efter operationen ændrede det samlede svaj (og RMS-værdierne) sig ikke signifikant. Der var ingen typisk cerebellær 3 Hz-svingning. For yderligere oplysninger, se tabel 5.
Diskussion
De vigtigste resultater af denne prospektive undersøgelse er som følger.
For det første afslørede den præoperative neuro-opthalmologiske undersøgelse unormale fund hos 50 % af patienterne, herunder hovedrystende nystagmus, gaze-evoked-nystagmus, forstyrret fiksationsundertrykkelse af VOR, afvigelse af SVV, hovedkipning, hypermetriske saccader, rebound-nystagmus, saccadisk smooth pursuit og DBN. 70 % af patienterne havde unormal vestibulær funktion: to patienter havde en patologisk hovedimpulstest, der indikerede et højfrekvent underskud i VOR, tre patienter havde en patologisk kalorisk test, der testede VOR’s lavfrekvente funktion, og tre havde unormal otolithfunktion testet med vestibulært fremkaldte myogene potentialer.
Patienterne havde kun milde til moderate cerebellære tegn (især finger-chase dysmetri). De kliniske symptomer hos vores Chiari-patienter lignede dem i andre undersøgelser (1, 2, 18) bortset fra højere vestibulære symptomer, der støtter tidligere resultater, der understøtter tidligere resultater, at opdagelsen er højere i afdelinger specialiseret i neuro-otologi (6). I en undersøgelse med 77 Chiari-patienter på en specialiseret afdeling over flere år viste 55% af patienterne præoperative abnormiteter i undersøgelserne af det okulære motoriske system, herunder horisontal spontan nystagmus (27%), saccadisk smooth pursuit (29%), positionel induceret nystagmus (21%), saccadisk dysmetri (10%) og DBN (7%) (18). Det store antal patienter med spontan horisontal nystagmus kunne ikke reproduceres af vores data, selv om tre patienter (39 %) havde en horisontal hovedrystende nystagmus, hvilket tyder på, at hastighedslagringen var påvirket.
For det andet førte kirurgisk indgreb, herunder tonsillektomi, til subjektiv og objektiv forbedring af symptomerne hos 9/10 af patienterne. Finmotorikken og gangevnen målt med SCAFI forbedredes signifikant. Forringet vestibulær funktion (horisontal kanal, saccular og utricular) blev forbedret hos fem ud af syv patienter med forringet funktion før operationen, især med hensyn til højfrekvent VOR-funktion og saccular otolithfunktion. De okulære motoriske forstyrrelser blev forbedret hos alle de berørte patienter med hensyn til hovedrystende nystagmus, VOR, okulær tiltreaktion og DBN. Hos nogle patienter kunne der observeres yderligere forbedring med hensyn til gaze-evoked nystagmus og fikseringsundertrykkelse af VOR.
Den subjektive forbedring i vores serie overstiger den i case-serier og oversigter, som generelt viser en forbedring på omkring 75 % (3). Imidlertid blev tonsillarresektion kun beskrevet hos 27 % af patienterne med suboccipital dekompression i henhold til en gennemgang af en kirurgisk serie mellem 1965 og 2013 (3). I en anden serie på 177 patienter, der blev opereret i posterior fossa, viste de 137 patienter, der fik foretaget tonsillarresektion med efterfølgende større subarachnoidcisterner, en mere udtalt reduktion i syringomyeliens størrelse og efterfølgende en større forbedring af deres symptomer (1). I en anden observationsundersøgelse på 77 patienter havde tonsillarresektion gode resultater hos 100 % sammenlignet med 64,8 % hos dem, der kun fik foramen magnum-dekompression (4). I en stor serie på 371 patienter med dekompression af den bageste fossa posterior uden tonsillarresektion blev der kun beskrevet en forbedring af de præoperative symptomer hos 73,6 % af patienterne (19).
For det tredje afslørede neuro-oftalmologisk undersøgelse efter suboccipital dekompression, herunder tonsillarreduktion, nye, men for det meste asymptomatiske, øjenmotoriske underskud hos fem patienter, herunder smooth pursuit-underskud, horisontal gaze-evoked nystagmus, rebound nystagmus og DBN. Kontralateral (til den side, hvor tonsillerne blev reduceret) afvigelse af SVV var midlertidig hos 20 % af patienterne og blev kompenseret ved opfølgningen. Tidligere retrospektive undersøgelser om vestibulo-okulære manifestationer ved Chiari-malformation eller syringomyelia viste en bemærkelsesværdig opløsning af okulære motoriske forstyrrelser på 75-100 % efter dekompression uden tonsillektomi (5-7). Den kirurgiske procedure i disse serier bestod af dekompression af foramen magnum og C1 laminektomi inklusive duroplasty uden tonsillaresektion. På den anden side var den okularmotoriske undersøgelse, som ikke blev udført af specialiserede neuroopthalmologer, ikke så detaljeret og standardiseret som i vores serie.
Der er indtil videre ingen publikationer om okularmotoriske, cerebellære og vestibulære bivirkninger af suboccipital dekompression med unilateral reduktion af den cerebellære tonsil, som i neuroanatomiske undersøgelser anses for at være en vigtig del af vestibulocerebellum. I dyreforsøg førte kirurgiske læsioner af flocculus og paraflocculus til forringet glat forfølgelse, horisontalt blikfremkaldt nystagmus, rebound-nystagmus og DBN (20).
I vores undersøgelse beskrev vi nye okulære motoriske underskud efter suboccipital dekompression med reduktion af en cerebellar tonsil, herunder underskud i glat forfølgelse, horisontal gaze-evoked nystagmus, rebound nystagmus og DBN samt kontralateral afvigelse af SVV. Som beskrevet er disse resultater i overensstemmelse med dyreforsøg. En caserapport, der beskriver en patient med akut isoleret unilateral infarkt af cerebellar tonsil, viste nedsat glat forfølgelse, en ipsilateral nystagmus, en blikfremkaldt nystagmus og en mild kontralateral hældning af SVV (8). Sammenfattende viser vores resultater, at den menneskelige tonsil hovedsageligt synes at bidrage til glat forfølgelse og netværket til fastholdelse af blikket (8). Dette understøttes af anatomiske konnektivitetsundersøgelser, da paraflocculus hovedsageligt modtager input fra de kontralaterale pontinkerner (21), den kontralaterale inferior olivary nucleus og paramedian tractus, hvilket tyder på en vigtig funktion i den adaptive okulære motoriske kontrol og det neurale integratornetværk (22).
Hvorfor er underskuddene efter en unilateral tonsillektomi så moderate sammenlignet med de kliniske fund selv efter små tonsillærinfarkter? En sandsynlig forklaring kunne være, at funktionen allerede har været nedsat på grund af kompression, og at dette underskud allerede er blevet kompenseret centralt. Desuden var størrelsen af den perioperative tonsillelæsion mindre.
Vi er opmærksomme på begrænsningerne i vores undersøgelse. For det første er designet prospektivt, men ikke kontrolleret. Intraoperative neurokirurgiske beslutninger, dvs. på den side af den reducerede tonsil, blev ikke randomiseret. Antallet af patienter er ret lille (n = 10) sammenlignet med retrospektive undersøgelser (6, 18). Vores resultater var baseret på undersøgelse foretaget af specialiserede ortoptikere. De fleste af de nye okularmotoriske dysfunktioner var milde og kunne kun påvises ved en detaljeret okularmotorisk undersøgelse og kunne derfor muligvis overses i andre undersøgelser. En anden begrænsning er det tidsinterval, inden for hvilket de postoperative opfølgningsundersøgelser fandt sted. Da lillehjernen er kendt for at have en bemærkelsesværdig kompenserende kapacitet, kan dette have påvirket vores resultater. Under den første postoperative undersøgelse tog to patienter tilidin som smertestillende middel, hvilket er kendt for at påvirke glat forfølgelse (23). Derfor kan medicinske interaktioner ikke udelukkes på dette tidspunkt. Denne undersøgelse var eksplorativ uden korrektion for multiple test, hvilket kunne have påvirket SCAFI-testens signifikans.
Suboccipital dekompression, herunder reduktion af en cerebellar tonsil, kan føre til lignende okulære motoriske underskud som ved iskæmiske infarkter; næsten alle vores patienter var imidlertid asymptomatiske. Med en subjektiv og klinisk forbedring hos 9/10 af vores patienter kan vi fremme resektion af en cerebellar tonsil, hvis størrelsen af tonsillen eller graden af nedadgående forskydning gør det nødvendigt. Neuro-anatomisk set bekræfter vores resultater tonsillenes rolle i glat forfølgelse og i netværket til fastholdelse af blikket (8, 24). Vores undersøgelse omfatter imidlertid et komplekst neurokirurgisk indgreb med dekompression af den suboccipitale region, herunder tonsillereduktion, hvilket udelukker en præcis anatomisk lokalisering. Vestibulære underskud indikerer en tonusubalance for den semicirkulære kanal og otolithsystemet, som typisk er lokaliseret i flocculus eller hjernestammen (25). Sammenfattende er dette den første prospektive kliniske undersøgelse om virkningen af unilateral cerebellar tonsilresektion på okulærmotorisk, vestibulær og cerebellær funktion. Kirurgisk dekompression, herunder unilateral cerebellar tonsilreduktion/resektion, fører til et godt klinisk resultat med hensyn til patienternes klager, finmotorik og gangfunktion uden nogen effekt af den side af den resecerede tonsil.
En detaljeret postoperativ undersøgelse kan ikke desto mindre vise øjenmotoriske forstyrrelser svarende til dem, der skyldes iskæmiske infarkter (underskud i glat forfølgelse, horisontalt blikfremkaldt nystagmus, rebound-nystagmus og DBN samt afvigelse af SVV), hvilket bekræfter tonsillens anatomiske rolle i glat forfølgelse og netværket til fastholdelse af blikket; symptomerne er imidlertid milde og asymptomatiske i vores Chiari-patientkohorte.
Ethisk erklæring
Denne undersøgelse blev udført i overensstemmelse med anbefalingerne fra Institutional Review Board of the Ethics Committee of the Ludwig-Maximilian University München med skriftligt informeret samtykke fra alle forsøgspersoner. Alle forsøgspersoner gav skriftligt informeret samtykke i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Protokollen blev godkendt af det institutionelle bedømmelsesudvalg under den etiske komité ved Ludwig-Maximilians Universitet i München. Indikation for kirurgisk indgreb blev givet uafhængigt af deltagelse i denne undersøgelse.
Author Contributions
NG: forskningsprojekt (udformning, organisering, udførelse, fortolkning af data), statistisk analyse (design, udførelse), udarbejdelse af manuskript (skrivning af første udkast, gennemgang). KF: forskningsprojekt (udformning, tilrettelæggelse, udførelse), udarbejdelse af manuskript (gennemgang og kritik). FI og MK: forskningsprojekt (gennemførelse), udarbejdelse af manuskript (gennemgang). SK: forskningsprojekt (fortolkning af data), udarbejdelse af manuskript (gennemgang). JT: forskningsprojekt (idé til undersøgelse, udformning, fortolkning af data), udarbejdelse af manuskript (gennemgang og kritik). MS: forskningsprojekt (idé til undersøgelse, udformning, fortolkning af data), udarbejdelse af manuskripter (gennemgang og kritik), herunder medicinsk indholdsskrivning. AP: forskningsprojekt (idé, tilrettelæggelse, gennemførelse, fortolkning af data), udarbejdelse af manuskript (gennemgang og kritik), herunder medicinsk skrivning af indhold.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller økonomiske forbindelser, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.
Anerkendelser
Forfatterne takker Katie Göttlinger for at have redigeret dette manuskript, Mona Klemm for den ortoptiske undersøgelse af patienterne og Andrea Lehner-Bauer for kalorietestningen.
Funding
Denne undersøgelse blev støttet af det tyske ministerium for uddannelse og forskning (BMBF), bevilling 01EO1401 til det tyske center for svimmelhed og balanceforstyrrelser (DSGZ).
Supplementært materiale
1. Batzdorf U, McArthur DL, Bentson JR. Kirurgisk behandling af Chiari-malformation med og uden syringomyelia: erfaring med 177 voksne patienter. J Neurosurg (2013) 118(2):232-42. doi:10.3171/2012.10.JNS12305
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
3. Arnautovic A, Splavski B, Boop FA, Arnautovic KI. Pediatric and adult Chiari malformation type I surgical series 1965-2013: a review of demographics, operational treatment, and outcomes. J Neurosurg Pediatr (2015) 15(2):161-77. doi:10.3171/2014.10.PEDS14295
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
4. Guyotat J, Bret P, Jouanneau E, Ricci AC, Lapras C. Syringomyelia associated with type I Chiari malformation. En 21-årig retrospektiv undersøgelse af 75 tilfælde behandlet ved foramen magnum-dekompression med særlig vægt på værdien af mandelresektion. Acta Neurochir (Wien) (1998) 140(8):745-54. doi:10.1007/s007010050175
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
6. Liebenberg WA, Georges H, Demetriades AK, Hardwidge C. Does posterior fossa decompression improve oculomotorisk and vestibulo-ocular manifestations in Chiari 1 malformation? Acta Neurochir (Wien) (2005) 147(12):1239-40; diskussion 40. doi:10.1007/s00701-005-0612-5
CrossRef Full Text | Google Scholar
9. Dieterich M, Brandt T. Ocular torsion og hældning af subjektiv visuel vertikal er følsomme hjernestamtegn. Ann Neurol (1993) 33(3):292-9. doi:10.1002/ana.410330311
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
12. Bremova T, Bayer O, Agrawal Y, Kremmyda O, Brandt T, Teufel J, et al. Ocular VEMPs indikerer repositionering af otoconia til utricle efter vellykkede frigørelsesmanøvrer ved benign paroxysmal positioneringsvertigo. Acta Otolaryngol (2013) 133(12):1297-303. doi:10.3109/00016489.2013.829922
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
16. Jacobson GP, Newman CW. Udviklingen af Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1990) 116(4):424-7. doi:10.1001/archotol.1990.01870040046011
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
17. Zwergal A, la Fougere C, Lorenzl S, Rominger A, Xiong G, Deutschenbaur L, et al. Postural ubalance og fald i PSP korrelerer med funktionel patologi i thalamus. Neurology (2011) 77(2):101-9. doi:10.1212/WNL.0b013e318223c79d
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
19. Klekamp J. Kirurgisk behandling af Chiari I-malformationer – analyse af intraoperative fund, komplikationer og resultater for 371 foramen magnum-dekompressioner. Neurosurgery (2012) 71(2):365-80; diskussion 80. doi:10.1227/NEU.0b013e31825c3426
CrossRef Full Text | Google Scholar
20. Zee DS, Yamazaki A, Butler PH, Gucer G. Virkninger af ablation af flocculus og paraflocculus af øjenbevægelser hos primat. J Neurophysiol (1981) 46(4):878-99.
Google Scholar
22. Leigh RJ, Zee DS. Neurologi af øjenbevægelser. New York: Oxford University Press (2006).
Google Scholar
23. Thömke F. Augenbewegungsstörungen – Ein klinischer Leitfaden für Neurologen. 2nd ed. Stuttgart: Thieme (2008).
Google Scholar
24. Nagao S. Forskellige roller af flocculus og ventral paraflocculus for oculomotorisk kontrol hos primat. Neuroreport (1992) 3(1):13-6. doi:10.1097/00001756-199201000-00003
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar