Håndtering af irritabel tarmsyndrom

Håndtering

EFFEKTIVT TERAPEUTISK FORHOLD

Et stærkt læge-patient-forhold er af afgørende betydning for en effektiv behandlingsstrategi for IBS. Et godt læge-patient-forhold har også vist sig at reducere gentagne besøg på kontoret.16 Det kan være nødvendigt at forsikre patienten gentagne gange om den positive diagnose, og det er nødvendigt at tage fat på specifikke patientbekymringer og -frygtninger. Patienten skal have tillid til, at der ikke er tale om nogen alvorlig sygdom, og at der ikke er nogen øget risiko for komplikationer (f.eks. kræft) som følge af IBS. En tidligere artikel17 i American Family Physician skitserer specifikke punkter i udviklingen af et effektivt terapeutisk forhold til patienter, der har IBS.

DIETARY RECOMMENDATIONS

Selv om ingen specifikke kostråd har vist sig at være effektive i forsøg, anbefaler mange forfattere, at patienterne begrænser indtagelsen af alkohol, koffein, sorbitol og fedt.6 Laktose bør kun elimineres hos dem med påvist laktasemangel. Hvis en patient mener, at et bestemt koststof forværrer symptomerne, er et forsøg med at eliminere det pågældende stof berettiget. Generelt er der dog ingen sammenhæng mellem IBS og fødevareintolerance.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala og kolleger18 offentliggjorde for nylig en systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) af farmakoterapi for IBS, hvor der blev identificeret 28 forsøg af høj kvalitet, der rapporterede resultater af global forbedring eller IBS-specifik symptomforbedring. Forsøg med bulking agents (forskellige fiberprodukter), smooth-muscle relaxants (f.eks. cimetropium ), pro-kinetiske midler (f.eks. cisaprid ), loperamid (Imodium) og psykotrope midler (f.eks. amitriptylin ) blev inkluderet. Ud fra denne analyse konkluderede forfatterne, at afslappende midler mod glatte muskler er gavnlige for mavesmerter ved IBS. Ingen af de glatmuskelafslappende midler, der blev anvendt i højkvalitetsforsøgene, er imidlertid godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til brug i USA.

Og selv om fibre overvejende er nyttige mod forstoppelse ved IBS, kan de også reducere smerter ved IBS ved at reducere det intrakoloniske tryk, selv om denne effekt ikke er blevet påvist i patientorienterede forsøg af høj kvalitet.19 Effekten af fiberbehandling med kostfibre kan være vanskelig at vurdere, da placebo-responset i IBS-forsøg har været så højt som 71 procent.20 Fiber bør påbegyndes gradvist i lave doser for at undgå oppustethed.

Hvis kostråd og fibertilskud ikke i tilstrækkelig grad lindrer mavesmerter, kan et kortvarigt forsøg med et krampestillende middel som dicyclomin (Bentyl)18 eller hyoscyamin (Levsin)18 forsøges.18 Hvis det er effektivt, kan det derefter bruges efter behov. Kronisk brug af et sådant middel kan reducere dets effektivitet.19 Narkotika bør undgås.

Psykofarmaka kan også være til gavn for patienter med IBS, der har mavesmerter. Syv forsøg med psykotrope midler blev inkluderet i Jail-walas systematiske gennemgang.18 Alle syv forsøg viste, at disse midler var effektive, men kun ét af disse forsøg blev betragtet som værende af høj kvalitet. Dette forsøg, der kun omfattede 14 patienter, viste, at det tricykliske antidepressivum amitriptylin gav en global forbedring hos patienter med IBS.21 Brugen af sådanne tricykliske antidepressiva til smertelindring ved IBS kan være effektiv, men deres antikolinergiske bivirkninger kan være besværlige. De selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) har ikke vist sig at være effektive midler til IBS.15

Tegaserod (Zelnorm), en 5-HT4-agonist (af aminoguanid-indol-klassen), der har viscerale antinociceptive virkninger, er et nyere middel, der kan vise sig nyttigt ved smerteprædominant IBS. Det er blevet godkendt af FDA til kortvarig behandling af kvinder med IBS.15,22 Smerter i IBS kan også være medieret af opioidreceptorer såsom mu-, kappa- og delta-receptorer. Flere lægemidler, der virker på disse receptorer, er ved at blive undersøgt.

Psykologiske behandlinger kan også være en fordel i behandlingen af IBS, især hos dem, der har tilknyttede psykiatriske diagnoser eller vanskeligheder med at klare sig.23 Psykologiske behandlinger omfatter kognitiv adfærdsterapi (f.eks. stresshåndtering), dynamisk psykoterapi og hypnose. I en systematisk gennemgang24 af psykologiske behandlinger af IBS blev der fundet otte undersøgelser, hvor psykologisk behandling var bedre end kontrolbehandling. Samme gennemgang24 fandt imidlertid også fem undersøgelser, der ikke viste nogen forskel. I nogle af de kliniske forsøg24 med psykologiske behandlinger af IBS skete der psykologisk forbedring uden forbedring af GI-symptomer.24

En nyere undersøgelse, der sammenlignede tilføjelse af multikomponent adfærdsterapi med medicinsk behandling alene, viste, at kombinationen var signifikant bedre til at reducere IBS-symptomer baseret på data registreret i daglige symptomdagbøger.25 Kombinationsgruppen havde også forbedret det generelle velbefindende. En delvis beskrivelse af komponenterne i den multikomponent adfærdsterapeutiske behandling er skitseret i tabel 5.25 Selv om disse komponenter eller en metode til at inkorporere dem måske ikke er helt tilgængelige for den primære læge, kan de anvendte teknikker hjælpe patienten med at håndtere denne sygdom.

DIARRHEA-PREDOMINERENDE IBS

For diarré-prædominant IBS kan 2 til 4 mg loperamid op til fire gange dagligt være effektivt.18 Loperamid forsinker tarmtransitten, øger tarmens vandoptagelse og øger den hvilende anale sphincter tone. Disse virkninger reducerer diarréen og den følelse af trang og fækal tilsmudsning, der ledsager den. Loperamid er at foretrække frem for andre opioidmidler, fordi det ikke krydser blod-hjernebarrieren. Det kan anvendes efter behov eller profylaktisk i perioder med øget stress, der kan fremkalde symptomer (f.eks. når man tager en prøve, taler offentligt, deltager i en social funktion, træner).

Hos nogle patienter med svær diarré kan galdesyrer føre til nedsat genoptagelse af vand fra tyktarmen.15 Som sådan kan galdesyre-sekvestranten, kolestyramin (Questran), være et nyttigt sekundært middel til diarré-prædominant IBS.26 Hos patienter, hvor en forudgående eller vedvarende infektion menes at være delvis ansvarlig for diarré-prædominante symptomer, kan et forløb med empirisk antibiotika eller anti-giardbehandling være berettiget.27 Et kort antibiotikaforløb kan være berettiget hos patienter med refraktær diarré, selv i fravær af en forudgående infektion, fordi udryddelse af bakteriel overvækst kan mindske diarréen.15,28

Alosetron (Lotronex), en 5-HT3-antagonist, viste sig at forbedre smerter og livskvalitet ved diarrédominerende IBS hos kvindelige patienter.29,30 Dette middel blev trukket tilbage fra markedet i november 2000 på grund af alvorlige hændelser efter markedsføringen, herunder alvorlig forstoppelse, iskæmisk colitis og død. For nylig godkendte FDA genindførelsen af alos-etron til kvindelige patienter med diarré-prædominant IBS, hos hvem konventionelle behandlinger har slået fejl. Anvendelsen er under begrænsede betingelser, som omfatter udfyldelse af en underskrevet patient-læge-aftale og ordination kun af læger, der er tilmeldt Prescribing Program for Lotronex. Yderligere oplysninger findes på FDA’s websted på www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) er en anden 5-HT3-antagonist, der i øjeblikket overvejende anvendes til behandling af alvorlig kvalme og opkastning. Det er også blevet undersøgt til brug ved IBS, især ved diarrédominerende IBS. I et lille dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg,31 havde patienter med IBS fastere afføring og nedsat rektal smertetærskel.

KONSTIPATION-PRÆDOMINERENDE IBS

For forstoppelse anbefales ofte fibertilskud. I doser på 12 til 30 g pr. dag har fiberprodukter vist sig at fremskynde kolonens transittid og hjælpe med at lindre forstoppelse.32 Tarmbakteriernes fermentering af fibre vil producere tarmgas, der kan føre til distension. Fiber bør startes i en lav dosis og titreres gradvist for at undgå at forværre smerter eller kramper ved IBS.

Brug af det prokinetiske middel cisaprid blev ikke støttet i en nyere systematisk gennemgang af litteraturen.18 Andre muligheder for forstoppelsesdominerende IBS omfatter de osmotiske afføringsmidler såsom laktulose, magnesiummælk eller polyethylenglycolopløsning. Nyere midler er ved at blive undersøgt. Loxiglumid (der endnu ikke markedsfører et varemærke), en cholecys-tokinin-A-receptorantagonist, der er blevet undersøgt til brug ved akut pancreatitis, kan være et nyttigt middel mod forstoppelse på grund af dets virkning med at fremskynde tarmtransitten.22 Tega-serod fremskynder ud over sine antinociceptive virkninger også tarmtransitten og synes lovende til behandling af forstoppelsesprædominant IBS.15