Patienter med prolaps af bækkenorganer har mange forskellige symptomer og anatomiske fund. I tilfælde af posterior vaginalvægprolaps skal man først afgøre, hvilken del af patientens støttemekanisme der har svigtet. Det er vigtigt at afgøre ved den kliniske undersøgelse, om hendes prolaps er relateret til et tab af apikal støtte, en svaghed i den distale vaginalvæg, en adskillelse eller svaghed i perinealkroppen eller en kombination af disse støttesvigt.
Som forreste vægprolaps kan tab af apikal støtte føre til prolaps af den øvre og midterste del af vagina. Ved at hæve den øverste del af vagina med en ringtang eller Kelly-klemme til en mere fysiologisk normal position på kontoret eller på operationsstuen kan man afgøre, hvilken rolle apikalt svigt spiller for bagvægsprolapsen. Når denne bestemmelse er foretaget, kan kirurgen derefter beslutte, hvilken type reparation patienten har brug for.
Hvis den kliniske undersøgelse ikke passer til patientens symptomer, kan radiologiske undersøgelser som f.eks. en defektografi lejlighedsvis hjælpe med at identificere støttedefekterne.
Hvis prolapsen overvejende stammer fra et tab af apikal støtte, kan behandlingen foretages ved en af flere procedurer, lige fra en sakral colpopexy til en uterosakral suspension eller en sakrospinøs vaginal hvælvingssuspension. Hvis prolapsen involverer en mere traditionel type rektocele, hvor der er tab af støtte i den distale vaginalvæg, må man beslutte, hvilken type reparation – stedsspecifik eller standard posteriort kolporrhafi – der vil resultere i de bedste anatomiske og funktionelle resultater.
Endeligt bestemmes svaghed i perinealkroppen eller perineocele ved at palpere perinealkroppens tykkelse og integritet ved rektalundersøgelse.
Det er lige så vigtigt som de anatomiske overvejelser og forud for enhver operation, at der tages stilling til patientens symptomer samt hendes nuværende og fremtidige seksuelle funktion. Kvinder med prolaps i det bageste kompartment har ofte symptomer relateret til tarmdysfunktion, herunder anstrengelse, ufuldstændig tarmtømning, smertefulde afføringer og afføringsinkontinens. Omfanget eller sværhedsgraden af symptomerne er ikke nødvendigvis relateret til prolapsens sværhedsgrad, og ofte er hendes tarmfunktion mest afhængig af den øvre GI-funktion og typen og hyppigheden af hendes afføring.
Studier har generelt vist, at de fleste tarmsymptomer – især anstrengelse og ufuldstændig tømning – forsvinder eller forbedres med bagvægsreparation. I nogle tilfælde korrigerer kirurgisk behandling ikke nødvendigvis tarmdysfunktion, og lejlighedsvis kan den bidrage til tarmdysfunktion.
Forud for kirurgisk behandling er det afgørende at forstå, hvilke symptomer patienten er generet af, om de er relateret til de fysiske fund, og om kirurgisk korrektion af anatomien vil forbedre hendes symptomer. Hver patient bør rådgives på passende vis om den mulige indvirkning af prolapsoperation på både tarm- og seksualfunktion. Afhængigt af hvor aggressivt reparationen er, kan ca. 15 % af patienterne opleve et vist ubehag ved samleje efter en kolpoperineorrhafi. Hvis levatorerne ikke pliceres, kan denne risiko mindskes, men ikke helt afhjælpes (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21). ht
Traditionel reparation giver de bedste resultater
Tilgangen til rektocele-reparation har udviklet sig gennem årene, men litteraturen tyder stadig på, at en mere traditionel type reparation med side-til-side-plicering og anvendelse af forsinket absorberbar sutur giver de bedste resultater med den mindste morbiditet.
Denne kirurgiske teknik indebærer generelt en to-lags reparation med minimal trimning af en del af vaginalvæggen og lukning af vaginalslimhinden med en afbrudt eller løbende polyglactin-sutur.
Forfatterne til en Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women fra 2007 rapporterede, at for prolaps af den bageste vaginalvæg var den vaginale tilgang forbundet med en lavere rate af tilbagevendende rektocele og/eller enterocele sammenlignet med den transanale tilgang (relativ risiko 0,24), en type rektocele-reparation, som almindeligvis udføres af kolorektalkirurger. Data om virkningen af operationen på tarmsymptomer og brugen af polyglactin mesh inlay eller porcine small intestine graft inlay på risikoen for recidiverende rectocele var imidlertid ikke tilstrækkelige til metaanalyse. Der var heller ingen randomiserede forsøg, der anvendte permanent mesh til rektocelereparationer, hverken som inlay eller som et “suspensionssæt” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
I en velgennemført, randomiseret kontrolleret undersøgelse blev det konstateret, at den traditionelle posteriore colporrhaphy havde en lavere fejlfrekvens sammenlignet med den stedsspecifikke reparation alene eller en stedsspecifik reparation med tilføjelse af et porcin tyndtarm submucosa transplantat til rektocelere. Symptomatisk set var der, hvis den anatomiske reparation var vellykket, ingen signifikante forskelle mellem den posteriore colporrhaphy, den stedspecifikke reparation eller den stedspecifikke reparation suppleret med svinetyndtarm-submucosa med hensyn til perioperativ og postoperativ morbiditet, funktionelle resultater, livskvalitet og tarm- og seksualfunktion (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195;195:1762-71).