Epidemiologi
Adenoviral konjunktivitis (Ad-CS), også kendt som “pink eye”, er en af de mest almindelige øjeninfektioner på verdensplan. Ad-CS er meget symptomatisk og forårsager ubehag, tåreflåd, hævelse af øjenlåget, fotofobi og nedsat syn. Ca. 15-35 % af patienterne udvikler subepitheliale hornhindeinfiltrater, der kan udvikle sig til permanent synsforringelse. På grund af det epidemiske potentiale af nogle adenovirale serotyper er Ad-CS en indberetningspligtig tilstand i Tyskland og Japan.1,2
Udbrud af viral konjunktivitis skåner ingen nationalitet, alder, køn eller social klasse.3-6 Patienter med akut konjunktivitis henvender sig typisk til en læge i primærsektoren og anslås at udgøre op til 2 % af en praktiserende læges praksis.7 Medicinsk behandling af Ad-CS anslås at koste 670 millioner dollars om året, idet patienterne mister 5 eller flere arbejds- eller skoledage pr. infektion.8
Ad-CS er mere smitsom end andre former for konjunktivitis (eller endog andre virussygdomme, herunder herpes simplex-virus eller humant immundefektvirus), til dels på grund af virussens evne til at forblive smitsom i tørret tilstand i ugevis ved stuetemperatur9 .
Adenovirus har ikke noget ydre lipiddobbeltlag og er meget modstandsdygtige over for desinfektion.10 Viruset overføres direkte gennem dråber eller udstrygninger af inficerede kropsvæsker, primært tårer eller luftvejssekretion, og via fomitter på håndklæder, dørhåndtag, sæbe, tællere, instrumenter, øjendråber og briller. Hænderne på næsten 50 % af de patienter med Ad-CS, der blev behandlet, var kulturpositive.11 Smitteperioden varer ca. 3 uger.1 Inkubationsperioden for Ad-CS er ca. 10 dage (interval 7-16 dage) før symptomdebut. Symptomerne fortsætter typisk i 7 til 28 dage.
Studier rapporterer, at de fleste øjne testes negativt med kultur senest 13 dage efter symptomdebut.12,13 Varigheden og sværhedsgraden af symptomer og komplikationer varierer blandt de mere end 20 adenovirus-serotyper, der er forbundet med konjunktivitis; serotyperne 8, 19, 37 og 53 er dog kendt for at have det største epidemiske potentiale.14
Næste: Diagnostiske vanskeligheder
Diagnostiske vanskeligheder
Forsøg med henblik på effektiv behandling af Ad-CS er blevet alvorligt hæmmet af manglen på klare diagnostiske indikatorer til at skelne Ad-CS fra andre årsager til konjunktivitis. Andelen af infektiøs konjunktivitis, der skyldes virusinfektioner, er blevet rapporteret til et sted mellem 20 % og 70 %, og 65 %-90 % menes at skyldes adenovirus. Etiologien af akut konjunktivitis er ofte baseret på kliniske tegn og symptomer, men den diagnostiske nøjagtighed er ikke særlig god, idet den ligger mellem 40 % og 72 %.
Den diagnostiske gåde om Ad-CS kan blive løst ved, at den første point-of-care-test, Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, der distribueres af Nicox, er tilgængelig. AdenoPlus, som er godkendt af FDA, er fritaget for CLIA og har en CPT-kode, giver et bivariat “ja/nej” for tilstedeværelsen af adenovirusantigen til en nedre grænse på 40-50 virioner. Dens følsomhed var 85 % (29 ud af 34) og specificitet var 98 % (89 ud af 91) sammenlignet med qPCR i en stikprøve på 128 på hinanden følgende patienter med akut konjunktivitis.15
Den er imidlertid blevet sat spørgsmålstegn ved dens nøjagtighed i en undersøgelse af 9 patienter, der blev testet med både AdenoPlus og qPCR. AdenoPlus gav negative aflæsninger i 6 ud af 9 øjne med høje qPCR adenovirustitre og positive aflæsninger hos 3 patienter med PCR-titre på nul.16
Behandling
På nuværende tidspunkt er der ingen lægemidler, der er FDA-godkendt til brug i behandlingen af Ad-CS. Brugen af topisk ganciclovir (Zirgan, Bausch + Lomb) undersøges i øjeblikket, men de adenovirale strukturelle egenskaber kan vise sig at være for hårdføre til dette antivirale middel.
Den ideelle behandling af Ad-CS ville være sikker, effektiv, billig og bredt tilgængelig. Ophthalmisk Betadine 5% (povidonjod, Alcon) opfylder disse kriterier. Melton og Thomas rapporterede, at siden de begyndte at anvende den enkeltstående protokol med 5 % Betadine på kontoret “… har vi ikke haft en patient, der har udviklet de legendariske subepitheliale infiltrater. “17
Der er foreløbige beviser fra in vivo dyre- og menneskeundersøgelser18-20 , men der er endnu ikke gennemført en endelig klinisk undersøgelse, der fastslår Betadines effektivitet mod Ad-CS. Anekdotisk set er behandlere, der bruger Betadine regelmæssigt, fortalere for dets effektivitet. Betadines sikkerhedsprofil er blevet påvist gennem årtiers brug som et aktuelt antiseptisk middel hos nyfødte, børn og voksne. Prisen pr. 30 mL engangsflaske med 5 % oftalmisk Betadine til engangsbrug er ca. en fjerdedel af prisen for en 5 g tube ganciclovir.
Det haster med et randomiseret klinisk forsøg med 5 % oftalmisk Betadine, efterhånden som flere øjenlæger anvender Betadine off-label til behandling af Ad-CS. Bevismateriale fra et veltilrettelagt randomiseret forsøg, uanset om resultatet er uden effekt eller positivt, ville have stor betydning for folkesundheden. Et positivt forsøgsresultat af en enkelt behandling med Betadine på kontoret kunne revolutionere behandlingen af Ad-CS.
Næsten alle kliniske undersøgelser af Betadine viste hurtigere sygdomsafvikling sammenlignet med kontroller, der modtog standardbehandling. I en serie på 36 patienter angav Abel, at 83 % rapporterede om mindsket øjenlågssvulst og mindsket skorpedannelse 1 dag efter behandling med 10 % Betadine eller 2 dage med 5 % Betadine anvendt 3 gange dagligt. Langt de fleste patienter, 94 %, rapporterede “markant forbedring” af symptomerne inden for 24 til 48 timer efter behandlingen.7
I en prospektiv undersøgelse af 61 patienter, der anvendte 2 % Betadine 4 gange dagligt i 7 dage, blev 46 % helt raske inden for en uge, og 77 % rapporterede “fravær af generelt okulært ubehag” inden for 7 dage.6 Der er nu et webbaseret, ukontrolleret, umaskeret forsøg med Betadine undervejs. Alle disse undersøgelser er ukontrollerede, ikke-maskerede eller begge dele.
Næste: Anekdotisk brug
Anekdotisk brug
På trods af manglen på veldesignede kliniske undersøgelser er brugen af Betadine til behandling af Ad-CS udbredt blandt klinikere.
I 2013 blev optometrister og øjenlæger på syv kliniske møder spurgt ved hjælp af enten publikumsresponsesystemer (clickers) eller papirundersøgelser om deres brug af Betadine. Af de 649 besvarelser anvendte 29,3 % af behandlerne Betadine mindst en del af tiden i deres behandlingsregime for Ad-CS (se figur 1).
Af dem, der anvendte Betadine, rapporterede ca. 23 %, at de anvendte det til mindst 76 % af deres patienter, der præsenterede sig med Ad-CS (se figur 2).
Dette indikerer, at de, der har fundet Betadine som en levedygtig behandlingsmulighed, indarbejder det det meste af tiden eller hele tiden. Der blev stillet yderligere spørgsmål til deltagerne på et kursus, som blev præsenteret af Dr. Melton og Thomas på American Academy of Optometry. Deltagerne blev spurgt om brugen af AdenoPlus til at hjælpe med at diagnosticere akut konjunktivitis. Kun 10 % af de 340 deltagere rapporterede, at de anvendte denne point-of-care-test (se figur 3).
De, der anvendte Betadine i behandlingen af Ad-CS, var mere tilbøjelige til at inddrage AdenoPlus (15,4 % mod 6,3 % af dem, der ikke anvendte Betadine), som illustreret i figur 4.
Der var en vis forskel i hyppigheden af anvendelsen af AdenoPlus baseret på, hvor ofte Betadine blev anvendt. Hos dem, der anvendte Betadine i mindst 76 % af deres Ad-CS tilfælde, blev AdenoPlus anvendt 33,3 %, hvilket var den højeste anvendelse blandt alle grupper (se figur 5).
Selv om forskningen giver det endelige svar på, om Betadine er effektivt eller ej, synes det at være et fornuftigt behandlingsregime at prøve, når disse patienter præsenterer sig inden for de første par dage efter infektionsudbruddet. Det er hurtigt, billigt og har potentiale til at reducere varigheden af en patients infektion betydeligt. Beslutningen om at anvende Betadine kan styres af resultaterne af AdenoPlus, som bør forbedre klinikerens nøjagtighed ved diagnosticering af Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemisk keratokonjunktivitis: den aktuelle situation og anbefalinger til forebyggelse og behandling. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemisk keratokonjunktivitis i en institution for kronisk pleje: risikofaktorer og foranstaltninger til kontrol. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologi af epidemisk keratokonjunktivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Et udbrud af epidemisk keratokonjunktivitis på en pædiatrisk afdeling forårsaget af adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Mulige konsekvenser af at ryste hånd med dine patienter med epidemisk keratokonjunktivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Et prospektivt, maskeret klinisk forsøg med trifluridin, dexamethason og kunstige tårer til behandling af epidemisk keratokonjunktivitis. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenovirale okulære isolater viser serotypeafhængige forskelle i in vitro-infektivitetstitre og klinisk forløb. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensitivitet og specificitet af AdenoPlus-testen til diagnosticering af adenoviral conjuncvitis. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inaktivering af humane vira ved povidon-jod i sammenligning med andre antiseptiske midler. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.