“De fleste migrænikere er kvinder i den fødedygtige alder, hvoraf mellem 70 og 80 % også oplever MRM,” siger Dr. Calhoun.2 “De mest invaliderende migræneformer, der hyppigst forekommer hos kvinder, er hormonelt medierede.3
I en undersøgelse af begge køn i alle aldre var den mest almindelige udløser efter stress (79%) hormoner (65%) for akut migræne.3 Migrænefrekvensen er let at forudse, da den følger et forudsigeligt mønster – den stiger dramatisk med det præmenstruelle fald i østrogen,4 sagde Dr. Calhoun. “Vi ved, at disse alvorlige migrænetilfælde opstår inden for et 5-dages vindue, der begynder 2 dage før menstruationens begyndelse,5,6 og de er svære at behandle konventionelt,” sagde Dr. Calhoun. Og alligevel er MRM meget nemme at fjerne med hormonelle præventionsmidler, tilføjede hun.7-9
Kontroversen om brugen af kombinerede hormonelle præventionsmidler opstod i 1970’erne, da OC’er indeholdt langt højere doser østrogen, end produkterne gør i dag. I 1 undersøgelse viste forskere, at kombinerede hormonelle præventionsmidler (50-150 ug syntetisk østrogen) øgede risikoen for slagtilfælde.10
Disse produkter er nu uddøde, med den eneste undtagelse af 50 ug ethinylestradiol (EE)-pillen, som – selv om den er udgået i mange lande – stadig er tilgængelig i USA. I de efterfølgende årtier viste undersøgelser, at de nyere, moderat doserede formuleringer, der indeholdt mellem 30 ug og 35 ug EE, ikke gav nogen stigning i risikoen for slagtilfælde. Dette blev bekræftet i et forsøg fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO), der rapporterede en relativ risiko (RR) på 5,3 for iskæmisk slagtilfælde ved doser på ≥50 ug sammenlignet med ingen øget risiko ved doser mellem 30 ug og 35 ug.10,11 I dag indeholder de mest almindeligt udskrevne formuleringer kun 20 ug EE, og der findes endda muligheder med 10 ug og 15 ug EE.9,10 “Mens RR for slagtilfælde i 1970’erne opstod med OC-doser på 50 ug EE eller højere, er det nu kun 0,85 % af recepterne, der overhovedet er udskrevet på dette niveau,” sagde Dr. Calhoun, “og selv disse bør elimineres helt.”
Migræne med aura
“Mens jeg præsenterede mod OC’er til migræne i dette møde, gjorde jeg det kun med hensyn til migræne med aura,” sagde Gretchen E. Tietjen, MD, professor og formand for neurologi og direktør for University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program i Toledo, Ohio.
“De fleste kvinder med MRM oplever ikke aura, så risikoen ved at tage østrogen er anderledes – den absolutte risiko for slagtilfælde er meget lav for disse kvinder,” sagde hun til Practical Pain Management.
Dr. Calhoun præsenterede data, der viser et signifikant fald i aurafrekvensen, samtidig med at MRM forebygges i en serie af patienter med hyppig aura.12 Dette blev opnået ved at sænke patientens naturlige østrogeneksponering hver måned ved at hæmme ægløsning med en præventionsring med meget lav dosis (15 µg EE).
“Patienternes gennemsnitlige aurafrekvens faldt fra 3,2 gange om måneden til 0,2 i løbet af de 8 måneders observation, og ingen patient rapporterede en stigning i aurafrekvensen,” sagde Dr. Calhoun.12
“En sådan strategi vil kun fungere, når ægløsning forhindres med en kombineret OC, der leverer østrogenkoncentrationer, der er lavere end dem, der opleves i forbindelse med de naturlige menstruationscyklusser,” sagde Dr. Calhoun til Practical Pain Management. “Til dette formål bruger jeg næsten udelukkende 10 ug til 15 µg EE-produkter.”
“Resultaterne af en undersøgelse af forebyggelse af menstruationsmigræne hos 351 patienter viste, at ca. 75 % af kvinderne fik fuld opløsning af deres MRM med specifikke hormonelle strategier til forebyggelse eller minimering af det cykliske fald i østrogen, der producerer den,” sagde Dr. Calhoun.13
“Af de resterende 25 % af patienterne tog 33 % enten aldrig det ordinerede hormonelle forebyggende middel eller stoppede det før afslutningen af den første pillepakke.13 Eliminering af MRM var forbundet med tilbagevenden til episodisk migræne (59% vs. 18%, P < 0,001), opløsning af overforbrug af medicinering (54% vs. 20%, P < 0.001) og nedsat forbrug pr. indbygger af triptaner, opioider, alle akutte midler og migræneforebyggende medicin, sagde hun.
“Det er let at forebygge invaliderende MRM uden aura med kontinuerlige aktive piller, der hæmmer ægløsning,” sagde dr. Calhoun sagde, “eller alternativt at give ‘puder’, der begrænser faldet i østrogen til et 10 ug EE-ækvivalent eller mindre under enhver planlagt tilbagetrækningsblødning,7-9 og alligevel har kvinder været fanget i receptlimbo uden mulighed for at få denne gavnlige forebyggende behandling.”
Den forvirrende risiko ved rygning er også blevet en nonstarter, da kvinder i USA, der ryger, normalt ikke får ordineret OC’er, og for dem, der lider af migræne, “er valget mellem at ryge eller holde op med at ryge for at forebygge MRM normalt en beslutning, som vi må gå ind for,” sagde dr. Tiejten.
“Det er vores job at gøre det,” sagde Dr. Calhoun, men ordination af præventionshormoner har været gynækologernes traditionelle domæne på trods af, at gynækologi primært er et kirurgisk speciale.
“Disse praktiserende læger har normalt ikke tilstrækkeligt kendskab til migrænehåndtering til at føle sig trygge ved at ordinere hormonregimer til behandling af dem; derfor er det op til os at tage os af vores patienter og ikke sende dem videre til obstetrikere/gynækologer med håbet om, at de vil modtage en behandling for deres migræne,” sagde hun.
Hvornår er OCs passende og for hvilken patient?
“Selv om der ikke er tilstrækkelig forskning af høj kvalitet til at støtte argumentet, forstår vi, at en lille dosis EE har lille risiko for kvinder med MRM uden aura,” sagde Dr. Tietjen.
“Ved 20 ug EE og derover er der en øget risiko for venøs og arteriel trombose. Migræne aura øger også risikoen for disse trombotiske hændelser, især hos unge kvinder,” sagde hun. I Europa for eksempel ordineres OC’er ikke til nogen, der er diagnosticeret som havende migræne med aura på grund af den afhængighedsrisiko for disse kvinder for iskæmisk slagtilfælde, myokardieinfarkt, venøs trombose og hyperkoagulabilitet.”
Praktiserende læger bør være opmærksomme på de retningslinjer, der er udstedt af American College of Gynecology, WHO og International Headache Consortium,14 og patienter, der har migræne med aura, bør ikke ordineres en OC, undtagen fra sag til sag, sagde dr. Tietjen.
“Der er en undergruppe af kvinder med en underliggende hyperkoagulerbar tilstand, der kan fremskynde aura, og som har en øget risiko for trombose; det er disse kvinder, der har en forhøjet risiko for slagtilfælde, og som ikke bør modtage OC,” sagde Dr. Tietjen.
“Identificering af patienter, der har hyperkoagulabilitet som årsag til symptomatisk migræne med aura, er et mål, da de revurderes for et alternativ til en OC, og kan have gavn af at tage en aspirin dagligt eller hver anden dag, fortalte Dr. Tietjen til Practical Pain Management.
Når vi kiggede på blodbiomarkører i en population af kvinder med aura og migræne, havde de en højere risiko for blodpropper, sagde Dr. Tietjen.15 “Derfor bør patienter, der tager en OC og præsenterer sig med migræne med aura, rådes til at afbryde deres nuværende OC. Revurdering til en anden type eller dosis af OC kan være en rimelig mulighed baseret på individuelle omstændigheder,” sagde hun.
“Den progestin-only ‘mini-pille’ kan være et alternativ, der kan gavne hovedpine og forhindre befrugtning, uden at øge risikoen for slagtilfælde hos kvinder med migræne med aura,” foreslog Dr. Tietjen.
Da neurologer ikke har for vane at ordinere OC’er, og ob/gyn ikke tænker over sammensætningen/doseringen af OC’en med hensyn til dens indvirkning på migræne, er det på nuværende tidspunkt mest sandsynligt, at neurologen vil henvise patienten tilbage til gynækologen til revurdering, sagde Dr. Tietjen.
“Der er et altoverskyggende behov for, at neurologen og ob/gyn arbejder sammen, men neurologen bør tage føringen. Et samarbejde er et godt næste skridt,” sagde Dr. Sheikh.
På lang sigt er den bedste løsning for kvinder med MRM måske et nyt speciale i ikke-kirurgisk gynækologi eller neurogynækologi, så hormonbaserede tilstande, såsom katamenial epilepsi, MRM og hormonelle humørforstyrrelser blandt de mange andre, kan blive undersøgt mere aktivt og håndteret tættere, sagde Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonel prævention: muligheder og opdateringer gennem årene. Præsenteret på: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 27(5):394-402. 4. Peng KP, Wang SJ. Migrænediagnose: screeningsartikler, instrumenter og skalaer. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73. 6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prævalens af migræne på hver dag i den naturlige menstruationscyklus. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Justering af østradiolkoncentrationer mindsker hovedpinefrekvens og sværhedsgrad hos kvindelige migrænikere. Cephalalgia. 2001;21;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstruel migræne: terapeutiske tilgange. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. En ny specifik profylakse for menstruationsassocieret migræne. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women (Samarbejdsgruppe for undersøgelse af slagtilfælde hos unge kvinder). Orale præventionsmidler og slagtilfælde hos unge kvinder: associerede risikofaktorer. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6. udgave. Amsterdam, Holland: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migraine aura: a retrospective case series. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminering af menstruationsrelateret migræne har en gavnlig indvirkning på kronificering og overforbrug af medicin. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines (AHS/AAN-retningslinjerne for forebyggelse af episodisk migræne fra 2012: en sammenfatning og sammenligning med andre nyere retningslinjer for klinisk praksis). Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migræne og biomarkører for endothelial aktivering hos unge kvinder. Stroke. 2009;40:2977-2982