Kroniske bækkensmerter

Hvad enhver kliniker bør vide

Kroniske bækkensmerter – epidemiologi og definition

Op til 20 % af alle kvinder i den reproduktive aldersgruppe oplever kroniske bækkensmerter. Da hver patient oplever smerter på en unik måde, skal den kvikke kliniker være opmærksom på at lytte og holde øje med subtile spor.

Smerter kan være ubehagelige sensoriske eller følelsesmæssige fornemmelser, som måske eller måske ikke er forbundet med identificerbare vævsskader. Både fysiske og psykologiske årsager er mulige; det indviklede samspil mellem sind og krop skal altid tages i betragtning.

Seks måneders symptomer bruges almindeligvis til at definere denne tilstand, men tilgangen til patienten bør ikke være afhængig af en tidsgrænse. På samme måde er symptomernes placering normalt fokuseret på bækkenet, maven under navlen, lænden og/eller balderegionen.

Det er anerkendt, at den fysiske undersøgelse ikke nødvendigvis afspejler tilstedeværelsen eller fraværet af en patologisk sygdomsproces.

Bæresmerter kan udvikles hos kvinder i alle aldre, idet visse tilstande er mere sandsynlige på forskellige tidspunkter i livet.

Endometriose er mere tilbøjelig til at forårsage smerter i de reproduktive år.

Symptomer, der varierer i forhold til menstruationscyklus, tyder på en hormonelt betinget tilstand, men kan også afspejle den indflydelse, som hormoner har på ikke-gynækologiske lidelser.

Demografiske data for kvinder med smerter adskiller sig ikke væsentligt fra dem uden smerter.

På grund af den række af tilstande, der kan bidrage til kroniske bækkensmerter hos en given patient, vurderes hvert enkelt individ bedst ved hjælp af en organiseret tilgang, der dækker hele spektret af sandsynlige muligheder.

Det er fristende for både patienter og læger at antage, at smerter, der viser sig i denne region, er gynækologiske, men at gøre dette udelukker potentielt at finde almindelige årsager til ikke-gynækologiske bækkensmerter og fører også til unødvendige gynækologiske indgreb. Fordi patienten kan have en forudfattet opfattelse af, at “kvindelige problemer” er problemet, og fordi tidligere læger kan have forstærket formodningen om, at der er tale om en gynækologisk ætiologi, er den kloge kliniker, der allerede er velbevandret i gynækologiske sygdomsprocesser, godt tjent med at antage, at der er en ikke-gynækologisk årsag til smerter “indtil det modsatte er bevist”.

Dette forhindrer en for tidlig indsnævring af differentialdiagnosen (se nedenfor) og letter en grundig undersøgelse.

Da gynækologiske årsager til bækkensmerter ofte bedst behandles med kirurgi, hjælper det at udelukke ikke-gynækologiske tilstande først med at undgå de risici og komplikationer, der er forbundet med sådanne invasive indgreb.

En forenklet tilgang til de mange mulige årsager til bækkensmerter omfatter to hovedkategorier: Gynækologiske og ikke-gynækologiske. Sidstnævnte tilstande, hvoraf mange ikke altid identificeres og behandles af gynækologen, kan huskes ved hjælp af den mnemoniske “GUMP”. Dette omfatter ætiologier af bækkensmerter, som løst, men bekvemt grupperes som gastrointestinale (G), urinvejssmerter (U), muskuloskeletale (M) og psykiatriske (P).

Ananamnesen hos patienter med kroniske bækkensmerter skal omfatte fokus på den mulige tilstedeværelse af smertefuldt samleje. dyspareuni er ofte den præsenterende klage inden for en konstellation af andre symptomer og kan forekomme hos op til 20% af den kvindelige befolkning. I nogle tilfælde er det den eneste smerterelaterede klage. En historie med tilbagevendende dyspareuni antyder en sandsynlig bækkenårsag til smerten, mens fraværet heraf må sætte spørgsmålstegn ved denne mulighed. dyspareuni med dyspareuni med dybt tryk (undertiden omtalt som “bump”-dyspareuni) kan meget vel være forbundet med patologi i bækkenets strukturer. Smerter ved første penisindføring bør tyde på en alternativ ætiologi, hvor vulvar vestibulitis (vestibulodyni) er den hyppigst oversete.

Den fysiske undersøgelse bør være omfattende og metodisk for at identificere både gynækologiske såvel som ikke-gynækologiske tilstande. Specifikt bør patienten bedes om at pege på det sted, hvor hun har smerter. Palpation, både overfladisk og dyb, af det angivne sted kan hjælpe med at skelne muskelsmerter fra intraperitoneale tilstande. abdominalvæggen kan spændes ved at løfte hovedet fra bordet og/eller ved at løfte begge ben uden at bøje knæene. Sådanne evokative manøvrer kan identificere mere overfladiske smertekilder såsom triggerpunkter i bugvæggen.

Bækkenundersøgelsen bør udføres med hver komponent, der behandles som en separat evaluering.

• Q-tip palpation af vestibulum kan genskabe den dyspareuni, som patienten beskriver.

• En pegefingerundersøgelse af vagina kan vise sig mere nyttig til at identificere specifikke steder med smerter.

• Palpation af bækkenbunden og vaginale sidevægge kan finde muskulære smerter.

• Rotation af fingeren 180 grader for at palpere urethra og blærebund er nyttig til at identificere en urinvejskilde til smerter.

• Stenhed ved cervikal bevægelse er historisk set blevet brugt til at hjælpe med at identificere adnexal patologi.

• I fravær af en uterus kan vaginal manchettendensitet identificere selve manchetten som en potentiel smertekilde.

• Uterusømhed ved bimanuel palpation er især nyttig, hvis den fremkaldte smerte genskaber hovedlidelsen.

• Tolkningen af ethvert fund af ømhed ved bimanuel undersøgelse bør tage højde for den anatomiske realitet, at abdominalvæggen også palperes under denne manøvre.

• Og selv om det ikke altid er tilfældet, er identifikation af ømhed ved den fysiske undersøgelse, der genskaber patientens smerte, en stærk indikator for, at den anatomiske kilde til smerten er det organ, der palperes eller manipuleres.

• Sammenhængen mellem anamnesen om smerter og det fysiske fund af ømhed kan tjene som en nyttig vejledning for den kliniker, der overvejer kirurgi som en terapeutisk mulighed.

Astute klinikere står ofte over for det dilemma at “klumpe eller splitte” symptomerne hos patienter med kroniske bækkensmerter, dvs, de er udfordret til at afgøre, om det er en enkelt tilstand, der forårsager smerterne (klumpning), eller om der er flere diagnoser, der forklarer den samlede smerteoplevelse (opsplitning).

Da det ikke er ualmindeligt, at der er tale om et komplekst samspil af forskellige processer, bør lægen forblive åben over for muligheden for, at diagnosen og behandlingen af en patient kan gå ud over den først identificerede sygdomstilstand.

Det er lige så vigtigt at dele denne kliniske behandlingstilgang med patienten og hendes familie, så alle involverede har realistiske forventninger.

Diagnose og differentialdiagnose

Fælles gynækologiske tilstande

• Endometriose

  Historiske spor- infertilitet, dysmenoré, konstante smerter, dyspareunier i dybden

  Fysiske undersøgelsesspor- ømhed ved cervikal bevægelse (cmt), adnexal tenderness, uterosakral nodularitet

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- ingen

  Bekræftende procedure- laparoskopi med biopsi

• Adenomyosis

  Historiske spor- multigraviditet, menorrhagi, dysmenoré, dyspareunia med dyspareunia i dybt træk

  Fysisk undersøgelse – let forstørret, øm, sumpet uterus

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- ingen (MRI anvendes af nogle)

  Bekræftende procedure- patologisk evaluering af hysterektomiprøver (transmural biopsi anbefales af nogle)

• Chronic Pelvic Inflammatory Disease (PID)

  Historiske spor- akutte episoder af PID, andre kønssygdomme, dyspareunia i dybe træk

  Fysisk undersøgelse – cmt, ømhed i tillægsorganer

  Nyttige laboratorier – ingen

  Nyttig billeddannelse – ingen

  Konfirmatorisk procedure: laparoskopi

• Bækkenvedhæftninger

  Historiske spor- PID, endometriose, bækkenkirurgi, dyspareunia med dyspareunia i dybt træk

  Fysisk undersøgelse – cmt, ømhed i tillægsorganer

  Nyttige laboratorier – ingen

  Nyttig billeddannelse – ingen

  Bekræftende procedure: laparoskopi

• Leiomyomata Uteri

  Historiske spor- menorrhagi, metrorrhagi, bækkentyngde, dyspareuni i dybden

  Fysisk undersøgelse spor- uregelmæssig og/eller forstørret uterus; ømhed genskaber hovedklagen

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- bækkenultralyd

  Bekræftende procedure- ingen nødvendig

• Adnexal masse (herunder funktionel ovariecyste, ovarie neoplasme, para-ovariecyste, hydrosalpinx)

  Historiske spor- intermitterende smerter, uregelmæssig menses, dyspareunia med dybtgående dyspareunia

  Fysiske undersøgelses spor- ikke øm uterus, ømme adnexa, palpabel masse

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- bækkenultralyd

  Bekræftende procedure- ingen nødvendig

• Bækkenkongestionssyndrom

  Historiske spor- multigraviditet, centrale bækken smerter, dyspareuni i dybe træk

  Fysisk undersøgelse – uspecifik ømhed på bimanual

  Nyttige laboratorier – ingen

  Nyttig billeddannelse – venografi, MRI, bækkenultralyd

  Bekræftende procedure- diagnostisk laparoskopi, billeddannende undersøgelser

• Vulvar vestibullitis/vestibulodyni

  Historiske spor- kroniske vaginale infektioner, indgangsdyspareuni, vanskeligheder med at indsætte tampon, dysfunktion ved vandladning

  Fysisk undersøgelse – ømme Bartholins og Skene’s ductus til Q-tip palpation

  Nyttige laboratorier- ingen (vaginal og urin kulturer ikke diagnostiske)

  Nyttig billeddannelse- ingen

  Bekræftende procedure- ingen

  Bekræftende procedure- fysisk undersøgelse genskaber symptomer

Fælles ikke-gynækologiske tilstande

• Gastrointestinale tilstande (især kronisk forstoppelse og irritabel tyktarm )

  Historiske spor- smerter forværres ved forstoppelse, diarré eller i forbindelse med tarmbevægelser, (Rom-kriterier for IBS)

  Fysisk undersøgelse spor- underlivet muligvis udspilet

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddiagnostik- ingen

  Nyttige konsulenter- gastroenterolog

• Urinære tilstande (især interstitiel cystitis )

  Historiske spor- smerter forbedres ved tømning, dysuri, hyppighed, trang, nocturia

  Fysisk undersøgelse – ømt urethra og/eller blære

  Nyttige laboratorier – urinkultur

  Nyttig billeddannelse – ingen

  Nyttige konsulenter – urogynækolog eller urolog

• Muskuloskeletale tilstande- især triggerpunkt eller muskuloskeletale dysfunktion (herunder fibromyalgi)

  Historiske spor- negativ gynækologisk udredning, symptomer ændrer sig med posturale ændringer, tidligere traumer

  Fysisk undersøgelse spor- lokaliseret ømhed i musklerne ved palpation

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- ingen

  Nyttige konsulenter- fysioterapeut (især med ortopædisk ekspertise og/eller evner inden for manuel terapi)

• Psykiatriske tilstande- (især depression eller offer for seksuelt misbrug)

  Historiske spor- anhedoni, ændring i kost og/eller søvn; historie om at blive berørt upassende

  Fysisk undersøgelse ledetråde- ingen

  Nyttige laboratorier- ingen

  Nyttig billeddannelse- ingen

  Nyttige konsulenter- psykisk sundhedsperson, e.f.eks. psykiater, klinisk psykolog, autoriseret socialrådgiver

Behandling

Gynækologiske tilstande

Endometriose – Selv om diagnosen kun stilles med direkte visualisering (og ideelt set histologisk med en biopsi), er behandlingen af smerter i forbindelse med endometriose ofte medicinsk.

Hvis diagnosen bekræftes på tidspunktet for laparoskopi, forventes fjernelse eller ablation af synlig endometriose at være gavnlig. Da endometriose stimuleres af vedvarende hormonstimulering, må man overveje medicinsk undertrykkelse af sygdommen med en række forskellige mulige behandlinger. Disse omfatter orale præventionsmidler (eventuelt ved kontinuerlig indgivelse af pillerne uden placebo-piller eller pillefrie dage for at gøre patienten amenoréisk), progestative midler, f.eks. medroxyprogesteronacetat, norethindron, megesterolacetat, GnRH-agonister og danazol.

Og selv om det ikke er ideelt, kan omstændighederne berettige, at en eller flere af disse lægemidler administreres empirisk ved formodet endometriose, dvs. uden visuel bekræftelse. Ofte skal brugen af medicinsk behandling afvejes mod patientens ønske om at blive gravid, hvilket vil udelukke brugen af hormonbehandling.

Hvis der anvendes orale præventionsmidler, skal det bemærkes, at det er muligt, at en formulering med en type progestin kan være mere effektiv end en anden for en bestemt patient.

Kirurgisk behandling er ofte nødvendig i tilfælde, der ikke reagerer på medicinsk behandling. Selv hos yngre patienter kan det, hvis endometriosen er omfattende, være nødvendigt at fjerne det angrebne organ med den ekstirpative procedure hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi, der anses for at være den endelige kirurgiske behandling. Ved at fjerne æggestokkene antages det generelt, at fremtidige endometriose-relaterede symptomer er blevet elimineret.

Men selv om det er sjældent, er tilbagevendende endometriose efter bilateral ooporektomi blevet rapporteret, sandsynligvis relateret til østrogenerstatningsterapi.

Adenomyose – Selv om den histologisk ligner endometriose, reagerer denne tilstand (tidligere benævnt endometriosis interna) ikke på hormonel undertrykkelse.

Kirurgisk behandling anses stadig for at være den passende endelige behandling. I mangel af fjernelse af livmoderen er behandlingsmulighederne begrænset til symptomatisk behandling, f.eks. smertestillende midler mod dysmenoré og hormonel ablation af menoragi.

Chronisk PID – Når denne diagnose er fastslået, antages smerterne at skyldes rester af tilbagevendende inflammation og anatomisk forvrængning, herunder tubo-ovariske abscesser, hydrosalpinges og bækkenvedhæftninger.

Og selv om antibiotika er nyttige i akutte episoder, har de ingen virkning i disse tilfælde. Kirurgisk behandling er nødvendig, nogle gange ved at normalisere anatomien (lysis af adhæsioner, tubal rekonstruktiv kirurgi osv.) og andre gange ved at fjerne det syge væv. Som ved endometriose kan det være nødvendigt med hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi, selv om det er ideelt at bevare ovariefunktionen hos en ung kvinde.

Medmindre der er dokumenteret bevis for denne tilstand, er det mest hensigtsmæssige indledende kirurgiske indgreb sandsynligvis diagnostisk laparoskopi med mulig lysis af adhæsioner i stedet for ekstirpativ kirurgi, som er forbeholdt de patienter, hvis symptomer fortsætter på trods af laparoskopi.

Bækkenvedhæftninger – Da der ikke findes nogen medicinsk behandling af symptomatiske bækkenvedhæftninger, står patienter, der skønnes at have smerter på grund af vedhæftninger, og deres læger over for det gådefulde spørgsmål, om de skal foretage et kirurgisk indgreb for at udføre adhesiolyse, som i sig selv kan skabe nye vedhæftninger. Det er derfor, at håndteringen af bækkenvedhæftninger begynder med forebyggelse.

Teknikker som f.eks. at opnå omhyggelig hæmostase, minimere vævsspænding og anvende atraumatisk vævsbehandling kan reducere forekomsten af efterfølgende adhæsioner. Brugen af adhæsionsbarrierer har også vist sig at have en plads i forebyggelsen af adhæsioner. Da de terapeutiske muligheder for at behandle denne tilstand er begrænsede, er det klogt for klinikeren at udelukke alle andre rimelige ætiologier, før han antager, at adhæsioner er årsagen til smerten og går i gang med operation.

Leiomyomata uteri – Fibromer kan kræve behandling af andre årsager end smerte, f.eks. infertilitet, dyspareuni og menorrhagi. Som følge heraf kan valget af behandling meget vel være styret af en kompleks række prioriteter.

Fjernelse af fibromer kan ske kirurgisk som en myomektomi eller hysterektomi. Valget af operationsvej (åben, vaginal, laparoskopisk, robot) ligger uden for rammerne af denne beslutning, men hvis man antager, at alle muligheder er til rådighed, bør kirurgi generelt forbeholdes som en sidste udvej.

Når smerter er et problem, kan den naturlige rolle, som overgangsalderen spiller, ikke minimeres. Da fibromer forventes at skrumpe efter overgangsalderen, er det tænkeligt, at symptomatisk medicinsk behandling og andre temporiserende modaliteter kan anvendes indtil overgangsalderen. Skrumpning af fibromer kan opnås med uterusarterieembolisering, GnRH-agonist og MR-vejledt ultralyd.

Adnexal masse (herunder adnexal masse, ovarie neoplasme, para-ovarisk cyste og hydrosalpinx) – Håndteringen af smerter relateret til en ovarieforstørrelse er afhængig af årsagen til cysten, dvs, er det en funktionel ovariecyste (follikulær cyste eller corpus luteum) eller et neoplasme (som f.eks. et modent cystisk teratom, også kaldet dermoid)? I det førstnævnte tilfælde kan cysten meget vel løse sig, efterhånden som hormonerne i den reproduktive cyklus fortsætter med at svinge, mens cysten i det sidstnævnte tilfælde forventes at bestå.

I mangel af en akut episode som torsion, ruptur eller blødning er forsøg på ikke-kirurgisk behandling ikke urimeligt. Hvis cysten fortsætter gennem en cyklus eller bliver mere smertefuld, er kirurgi indiceret, typisk ved hjælp af minimalt invasive teknikker.

Konservering af ovariet er normalt at foretrække frem for ooporektomi. Selv hvis en del af æggestokken skal fjernes, bør det resterende normale æggestokvæv bevares. Især hos kvinder i den reproduktive alder anbefales det ikke at foretage en tilfældig fjernelse af den ipsilaterale æggeleder, medmindre det er medicinsk nødvendigt eller uundgåeligt.

En paraovarisk cyste, der typisk er en rest af Wolffian ductus, er ofte vanskelig at skelne fra ovariet ved hjælp af billeddannende undersøgelser. Den reagerer ikke på hormonelle udsving eller undertrykkelse.

En hydrosalpinx ændrer sig ikke i forhold til menstruationscyklus eller behandling med hormoner. Det er sandsynligvis relateret til tidligere episoder af PID eller, under mindre almindelige omstændigheder, manifesterer distension af det proximale æggeleder efter tuballigation.

Pelvic Congestion Syndrome – karakteriseret som svarende til åreknuder, der findes i benene, er denne tilstand blevet beskrevet i både æggestokke og bækkenkar.

I lyset af den interventionelle radiologis evne til selektivt at embolisere dilaterede kar i et minimalt invasivt miljø er muligheden for, at denne diagnose kan være årsag til matte, smertende centrale bækkensmerter, ved at få bredere opmærksomhed.

Den traditionelle tilgang med hysterektomi er stadig en fornuftig mulighed, men behandlingen af bækkenkongestion er fortsat kontroversiel. Hverken hysterektomi eller venøs embolisering bør foretages uden en fuld udredning af de mere almindeligt forekommende tilstande.

Vulvar vestibullitis/vestibulodyni – med symptomer beskrevet som brændende, irritation og ruhed beskriver disse kvinder også smertefuld indgangsdyspareuni, hvilket ofte gør coitus umulig. Årsagen er ukendt, og der findes ingen dokumenteret behandling, selv om det ikke er ualmindeligt at finde sameksisterende symptomer på interstitiel cystitis, endometriose og andre smertesyndromer. Som følge heraf kan den symptomatiske behandling også omfatte de midler, der anvendes til behandling af andre smerteårsager.

Specifik behandling af isolerede tilfælde af vulvar vestibulitis omfatter anvendelse af lokal bedøvende gel eller salve til vestibulum, neuropatiske lægemidler og, hvis symptomerne ikke reagerer på andre modaliteter, kirurgisk excision af det berørte område (vestibulektomi med vaginal fremføring). Kostændring, Botox-injektioner og adfærdsterapi er også blevet beskrevet.

Nonynekologiske tilstande

Gastrointestinal – Irritable bowel syndrome findes hos op til 1/3 af befolkningen og er dobbelt så almindeligt hos kvinder som hos mænd. Klager er oftest diarré, forstoppelse, oppustethed/forkalkning i maven eller en kombination heraf.

Initial symptombehandling kan godt være effektiv før henvisning til en konsulent. Desipramin, hyoscyamin og dicyclomin er alle blevet rapporteret som gavnlige mod både diarré og oppustethed. Diphenoxylat og loperamid er yderligere behandlinger, der almindeligvis anvendes til behandling af diarré. Forstoppelse håndteres bl.a. med kostfibre, sorbitol og lactulose.

Urinær – interstitiel cystitis har ingen kendt ætiologi; som følge heraf er behandlingen varieret og rettet mod symptomlindring.

Diagnosen er normalt baseret på positive fund på tidspunktet for hydrodistention/dobbeltfyldningscystoskopi.

Selve proceduren kan i nogle tilfælde vise sig at være terapeutisk.

Andre behandlingsformer omfatter medicin (pentosanpolysulfat, antihistaminer, SSRI’er, SNRI’er, tricykliske antidepressiva, analgetika), biofeedback, neuromodulation, biofeedback, bækkenbundsbehandling, akupunktur, diætændring og blæretømninger.

Det er almindeligt, at en patient har brug for flere behandlinger samtidig for at opnå en rimelig livskvalitet.

Muskuloskeletale – triggerpunkter er hyperirritable muskelbundter, der findes i hele kroppen, men er særligt almindelige i den nedre mavevæg. Injektioner med et lokalbedøvelsesmiddel i det følsomme område kan være både diagnostiske og terapeutiske. De behandlingsmetoder, der typisk anvendes af en fysioterapeut, der har erfaring på området, omfatter massageterapi, dry needling og/eller akupunktur. Triggerpunkter kan også findes i bækkenbundsmuskulaturen og kan reagere på den samme behandling, som anvendes andre steder.

Mere udbredte muskelsmerter kan være relateret til fibromyalgi, hvis symptomer også omfatter træthed, søvnforstyrrelser, ledstivhed og kognitiv dysfunktion. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Behandlinger omfatter medicin (smertestillende midler, antidepressiva, antikonvulsiva, muskelafslappende midler og dopaminagonister), fysioterapi, adfærdsterapi og psykiatrisk/psykologisk intervention.

Som ved andre kroniske smertetilstande kan det være nødvendigt at anvende flere modaliteter samtidig.

Muskuloskeletal dysfunktion baseret på posturale abnormiteter såsom benlængediskrepans, ilial torsion og symptomatisk kypho-lordose kan bedst håndteres med fysioterapi.

Psykiatrisk – klinisk depression findes hos op til halvdelen af alle patienter med kroniske smerter. Da de to tilstande er tæt forbundne, kræver behandlingen af den ene uvægerligt, at der skal evalueres for den anden.

Der findes flere kategorier af antidepressiva, hver med flere muligheder. Da respons på medicinen kan tage op til fire til seks uger, bør klinikeren og patienten ikke forvente et hurtigt respons. Ingen enkelt kategori af antidepressiva er blevet vist at være mere effektiv end de andre.

De hyppigt anvendte valgmuligheder omfatter tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin, desipramin, imipramin), SSRI’er (fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram, viladozon) og SNRI’er (venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran). MAOI’er, f.eks. phenelzin, er mindre almindeligt anvendte, men kan være effektive i udvalgte tilfælde, især hos patienter med atypisk depression.

Behandlingen af symptomer relateret til en historie med seksuelt misbrug, enten som barn eller voksen, håndteres bedst af personer med særlig uddannelse. Da bækkensmerter er almindeligt forekommende i denne gruppe af patienter, er det et passende skridt til at identificere dette underliggende problem at spørge hver patient, der præsenterer sig med kroniske bækkensmerter: “Er du nogensinde blevet berørt mod din vilje, enten som barn eller voksen?”.

Da det første skridt i håndteringen af problemet er at afmystificere og identificere det, er det blot at stille spørgsmålet at give patienten tilladelse til at svare på et senere tidspunkt, som kan være mere behageligt og ikke truende for hende.

Komplikationer

Potentielle komplikationer af de forskellige tilstande i forbindelse med kroniske bækkensmerter er specifikke for den underliggende ætiologi. I de fleste tilfælde er komplikationerne selvbegrænsende, fordi sygdomsforløbet er af en sådan art, at der foretages en evaluering og behandling af smerterne, før mere alvorlige konsekvenser er sandsynlige. F.eks. fører smerter som følge af endometriose ofte til diagnosticering og behandling, inden der opstår omfattende anatomiske forvrængninger, som kan gøre infertilitet endnu mere sandsynlig, end når der ikke ses nogen grov anatomisk abnormitet.

Sådan er adhæsioner kendt for potentielt at kunne forårsage tarmobstruktion, men hvis smerter er det fremtrædende symptom, kan forebyggelse af den gastrointestinale komplikation opnås som en sidegevinst til smertelindringen.

De gynækologiske såvel som ikke-gynækologiske årsager til kroniske bækkensmerter er sjældent årsag til et akut opstået problem, men er i stedet snigende i deres progression, hvis der er nogen. Fordi symptomerne pr. definition er langvarige, er rettidig vurdering og intervention defineret med en tidslinje, der er forskellig fra akutte sygdomsprocesser.

Da behandlingsmetoderne er så forskellige, er deres respektive komplikationer idiosynkratiske i forhold til den iværksatte behandling. Af større betydning er risikoen for at ignorere eller bortse fra klagen. Hvis klinikeren vælger ikke at tro på og/eller ignorere patientens symptomer, opstår der en uundgåelig fremmedgørelse, patienten kan føle sig isoleret, og der skabes yderligere implikationer for stemningsforstyrrelser. Det kan være terapeutisk for lægen at verbalisere klart og tydeligt, at patientens klager tages alvorligt og vil blive undersøgt.

Selv om den specifikke ætiologi ikke er identificeret, er det en afgørende del af behandlingsparadigmet at have en sundhedsfaglig fortaler.

Afventende behandling (som ikke på nogen måde svarer til at ignorere symptomerne), medicinsk behandling og kirurgi kan hver især spille en rolle i disse vanskelige tilfælde. For eksempel kan det, selv om lægen ikke har mistanke om intraabdominal patologi, være nødvendigt med diagnostisk laparoskopi for at berolige patienten, før man gennemfører andre ikke-kirurgiske behandlinger, som patienten er mindre fortrolig med.

Prognose og resultat

Som det er tilfældet med andre kroniske tilstande, er det mindre sandsynligt, at der vil være en hurtig helbredelse eller opløsning af bækkensmerter, end hvis problemet var akut. Denne realitet bør deles med patienten og hendes støttesystem i starten af behandlingen. Urealistiske forventninger fra patientens eller behandlerens side kan underminere det terapeutiske partnerskab, der er nødvendigt for maksimal succes i disse tilfælde.

Validering af patientens symptomer overses nogle gange, men kan ikke understreges nok.

Det forbedrer prognosen for bedring at gøre patienten til en del af det udredende team.

At anerkende samspillet mellem sind og krop er undertiden et fremmed begreb for nogle patienter.

Det er nyttigt at forklare, at selv om det er det ultimative mål at fjerne smerten, kan det at lære at håndtere smerten inden for rammerne af en funktionel livsstil være en mere opnåelig bedrift på kort sigt.

Ingen af de medicinske, kirurgiske eller adfærdsmæssige behandlingsmodaliteter, der er nævnt ovenfor, opnår en 100 % succesrate. For eksempel forventes et individuelt antidepressivt middel ikke at være effektivt hos mere end ca. to tredjedele af patienterne. det kan være nødvendigt at ændre doser, ændre midler inden for en kategori eller ændre kategori af antidepressivt middel for at behandle patienten med succes. Det samme gælder også i andre tilfælde, f.eks. neuropatiske lægemidler mod vestibulitis eller hormonel behandling mod endometriose.

Selv kirurgisk fjernelse af det formodede krænkende organ, f.eks. en hysterektomi eller ooporektomi eller vestibulektomi, er ikke universelt vellykket. At angive helbredelsesrater for enhver terapeutisk intervention for kroniske bækkensmerter på højst 80 % er både korrekt baseret på hovedparten af den videnskabelige litteratur og giver klinikeren mulighed for at forberede patienten på mindre end håbede resultater.

Hvis behandlingen viser sig at være vellykket, er patienten taknemmelig og tilfreds, mens hvis den ikke er vellykket, er hun i det mindste blevet advaret om denne mulighed. At garantere, at en bestemt behandling vil være helbredende, er ikke i hverken patientens eller lægens bedste interesse.

Hvad er evidensen for specifikke ledelses- og behandlingsanbefalinger

Foster, DC. “Oral desipramin og topisk lidocain til vulvodyni: et randomiseret kontrolleret forsøg”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramin, med eller uden topisk lidocain, forbedrede symptomer på vuvodyner, men ikke i forhold til placebo.)

Slocumb, JC. “Neurologiske faktorer i kroniske bækkensmerter: triggerpunkter og det abdominale bækkensmertesyndrom”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Injektion af bugvæggen kan afhjælpe smerter, der tidligere blev anset for at skyldes bækkenpatologi.)

Ling, FW. “Randomiseret kontrolleret forsøg med depotleuprolid hos patienter med kroniske bækkensmerter og klinisk formodet endometriose. Undersøgelsesgruppe for bækkensmerter. “. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Behandling ved mistanke om endometriose kan iværksættes uden visuel bekræftelse af sygdommen.)

Peters, AA. “Et randomiseret klinisk forsøg til sammenligning af to forskellige tilgange hos kvinder med kroniske bækkensmerter”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (En tværfaglig tilgang til bækkensmerter er overlegen i forhold til en tilgang, der fokuserer på gynækologiske lidelser.)

Learman, LA. “Symptomløsning efter hysterektomi og alternative behandlinger af kroniske bækkensmerter: Gør depression en forskel?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(Tilstedeværelsen af klinisk depression bør ikke forsinke gennemførelsen af anden behandling af kroniske bækkensmerter.)

Longstreth, GF. “Irritabel tarmsyndrom hos kvinder, der har diagnostisk lapaoscoy eller hysterektomi. Relation til gynækologiske træk og resultat”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(Der er en høj prævalens af IBS-symptomer blandt kvinder, der gennemgår gynækologisk kirurgi for smerter.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. “Forbindelsen mellem seksuelt misbrug og bækkensmerteklager i en population i primærsektoren”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Seksuelle misbrugshistorie og bækkensmerter er ofte forbundet.)

Summitt, RL. “Urogynekologiske årsager til kroniske bækkensmerter”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (Evalueringen af bækkensmerter hos kvinder bør omfatte en undersøgelse af potentielle urologiske årsager.)