Patella alta
Det er meget vanskeligt at foretage en præcis klinisk vurdering af den nøjagtige højde og position af knæskallen i forhold til de dybere strukturer i knæet blot ved at se på eller føle på forsiden af knæet.
En del af enhver fuldstændig vurdering af et knæled er at få taget røntgenbilleder. Røntgenrapporter (fra radiologer) giver sjældent så mange reelle detaljer om knæets nøjagtige udseende – enhver ordentlig knæspecialist skal faktisk se billederne selv (og ikke blot en rapport) for at kunne foretage en ordentlig detaljeret vurdering.
På røntgenbilleder er der forskellige måder at måle højden af knæskallen på. Den bedste er formentlig Blackburne-Peel-indekset som vist nedenfor.
Blackburne-Peel-indekset.
A = patellaens
højde
over niveauet af tibial
ledlinjen.
B = længden af patellas ledflade
.
Blackburne-Peel-indekset
er A/B og bør være
omkring 1.0
Hvis patella sidder for højt, kan det medføre to hovedproblemer:-
- Patellainstabilitet.
- Øget kontakttryk på patellaens ledflade.
Patellarinstabilitet
Når knæet bøjes, glider den V-formede patella ind i en gensidig V-formet rille på forsiden af lårbenet, kaldet den trochleare rille. Dette hjælper med at føre patellaen ind i midterlinjen og holder patellaen stabil i midten af knæet, når det bevæger sig op og ned. Når knæet er lige, sidder knæskallen imidlertid over denne rille, og knæskallen kommer først ind i den trochleare rille ved ca. 20 eller 30 graders knæbøjning. Indtil knæskallen rent faktisk går ind i den trochleare rille, har den mulighed for at glide sidelæns, lateralt. Derfor sker de fleste patellaløsninger, når underbenet roteres eksternt (udad), og knæet bøjes udad (lateralt, i valgus) på et knæ, der kun er svagt bøjet.
Hvis patella sidder for højt (patella alta), vil patellaen først gå ind i den trochleare rille senere i bøjningsbuen (dvs. når knæet er mere bøjet, mere end de normale 20 til 30 grader). Det betyder, at patellaen potentielt kan være mindre stabil i en større procentdel af tiden.
Dertil kommer, at man også mener, at med patella alta betyder det faktum, at patellasenen faktisk er længere, at der er en større “vinduesvisker”-effekt – dvs. jo kortere patellasenen er, jo mere begrænset vil patellas potentielle side-til-side-bevægelse være, hvorimod jo længere patellasenen er, jo længere er radius af den potentielle bevægelsesbue, og jo mere side-til-side-bevægelse kan der være.
En kort patellasene / lav patella.
En lang patellasene / høj patella.
Normal patellar medial-lateral mobilitet
Forhøjet patellar mobilitet med patella alta.
Forhøjet kontakttryk på patellaleddet
Et relativt nyt og fremragende studie fra Belgien, fra Bellemans (en meget kendt og respekteret professor i ortopædkirurgi) og hans hold, undersøgte kontakttrykkene i patellofemoralleddet i belastede kadaverknæ. De fandt entydigt, at patella alta ændrer patellofemorale ledbelastningsmønstre og øger patellofemorale kontakttryk.
Denne undersøgelse har bevist, hvad de fleste af os alligevel havde en mistanke om – nemlig at patella alta lægger et øget pres på knæskallen. Dette kan føre til smerter i det forreste knæ, en øget slidhastighed og skader på ledbrusken på bagsiden af knæskallen, hvilket i sidste ende potentielt kan føre til patellofemoral arthritis.
Behandling af patella alta
Hvis en patient har en betydelig patella alta, der forårsager specifikke problemer (ustabilitet og/eller patellofemoral slitage/smerter), kan dette behandles effektivt ved kirurgisk at flytte patellaen nedad, uanset hvor langt det er nødvendigt for at bringe den i normal stilling. Dette opnås ved en operation, der kaldes tibial tuberosity advancement osteotomi.
Tibial tuberosity advancement osteotomy udføres i fuld narkose med 1 nats postoperativt ophold på hospitalet. Der foretages et snit på forsiden af knæet, direkte over tibial tuberosity. Skinnebensknoglen (med patellasenen) skæres fra skinnebenets forside og forskydes nedad med det antal millimeter, der er passende (som er målt på forhånd på røntgenbilleder). Knoglen i skinnebensknoglen fæstnes derefter tilbage på plads i sin nye position ved hjælp af en skrue og et ståltrådsbånd.
Postoperativt holdes patienterne normalt med minimal vægtbelastning med 2 krykker og med knæet i en bøjle i de første par uger. Derefter øges den vægtbærende status gradvist. Knæet kontrolleres med røntgenbilleder, og når knoglens heling synes at være godt i gang (normalt efter ca. 6 uger), smides bøjlen og efterfølgende krykker ud. Derefter påbegyndes gymnastikarbejde, herunder øvelser som f.eks. motionscykel. De fleste patienter er stort set ovre operationen inden 3+ måneder efter operationen.
Patient med klassiske
anterior knæsmerter
og betydelig
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella repositioneres
til sin korrekte højde
ved at flytte tibial
tuberositeten nedad.
Tibial tuberosity
fikseres på plads med
en skrue og en stål
spændingsbåndstråd.
Tibial tuberosity advancement osteotomi virker godt til at stabilisere patella og reducere patellofemoralt kontakttryk, smerter og bruskskader. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at det ikke vil vende eventuelle bruskskader, der allerede måtte være til stede. Osteotomi af tuberositas tibialis avancement kombineres normalt med samtidig knæartroskopi, således at hele knæets inderside kan kontrolleres og især patellofemorale ledflader inspiceres og sonderes. Eventuelle ledbruskskader kan så ryddes op og behandles samtidig.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (undertiden kaldet “Patella Infera”) er det modsatte af patella alta. Ved patella baja sidder knæskallen for lavt (hvilket er det samme som, at patellasenen er for kort). Dette fører til et betydeligt øget patellofemoralt kontakttryk og fører meget ofte til smerter i det forreste knæ, øget slid på ledbrusken og i sidste ende til ledbruskskader og derefter patellofemoral artrose.
Somme mennesker er simpelthen født med patella baja. Andre mulige årsager er arvævsdannelse og sammentrækning af patellasenen efter specifikke kirurgiske indgreb som f.eks. patellasenehøst i forbindelse med ACL-rekonstruktion eller total knæalloplastik.
Der findes desværre ingen effektive kirurgiske indgreb til behandling/helbredelse/omvending af patella baja, og behandlingen består effektivt blot af aktivitetsændring (især undgå squat, lunges, tunge vægte og løb/påvirkning) og symptomlindring (fysioterapi, antiinflammatoriske midler osv.).