Abstract
Kliniske manifestationer af akut myokardieinfarkt kan være mere end blot brystsmerter. Patienterne kan præsentere sig med dyspnø, træthed, hjerteforbrænding, diaphorese, synkope og mavesmerter for blot at nævne nogle få. Vores patient var en 74-årig mand med en tidligere sygehistorie med type 2-diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og KOL som følge af kronisk tobaksforbrug, som præsenterede sig med vedvarende hikke i 4 dage og ingen andre klager. Tilfældigt blev det konstateret, at han havde et diabetisk fodsår med sepsis og akut nyreskade, og han blev derfor indlagt på hospitalet. Der blev foretaget et rutinemæssigt 12-punkts-EKG, og det blev konstateret, at han havde et infarkt med ST-elevation i den nedre væg. Han gennemgik en diagnostisk kateterundersøgelse, som viste 100 % okklusion af højre koronararterie og en thallium-levedygtighedsundersøgelse, som bekræftede ikke-levedygtigt myokardie; han blev derfor ikke underkastet perkutan koronar intervention. Ældre patienter, der præsenterer sig med vedvarende hikke, bør undersøges for en underliggende kardiel ætiologi.
1. Introduktion
Denne caserapport har til formål at udbrede kendskabet blandt læger på skadestueafdelinger og læger i primærsektoren, som ofte møder patienter med symptomer, der synes trivielle, men som har en alvorlig underliggende patologi. Vedvarende hikke er en af dem. Vores case report fremhæver en patient, der kom ind med lignende klager og viste sig at have et akut ST-segmenthøjdemyokardieinfarkt i den inderste væg. Vedvarende hikke hos ældre med risikofaktorer for koronararteriesygdom bør undersøges nærmere.
2. Præsentation
En 74-årig mand med en tidligere sygehistorie med type 2-diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og KOL fra kronisk tobaksforbrug kom med klager over vedvarende hikke i 4 dage og ingen andre klager. Tilfældigt blev det konstateret, at han havde et diabetisk fodsår på højre storetå. Ved indlæggelsen var patienten feberfri med et blodtryk på 96/62 mm Hg og en hjertefrekvens på 72 slag pr. minut. Laboratorieprøver, som omfattede en komplet blodtælling, et omfattende metabolisk panel og en urinanalyse, var signifikante med et WBC-tal på 16 × 103/μL, et kreatininindhold på 1,29 mg/dL, som var akut, og et mælkesyreindhold på 2,3 mmol/L. De øvrige laboratorieprøver og røntgenbilleder af brystet var normale. Blodkulturer blev sendt straks og havde ingen vækst i løbet af hospitalsopholdet. Indlæggelsesdiagnosen var sepsis fra et diabetisk fodsår, og patienten blev startet på vancomycin og cefepime.
Blodkulturer viste ingen vækst, og på baggrund af sårkulturer, der viste methicillinfølsomme Staphylococcus aureus, blev doxycyclin substitueret. Ved indlæggelsen blev der udført et rutinemæssigt 12-kredsløbs-EKG, som viste ST-elevation i inferiørledninger med Q-bølger og sinusrytme med førstegrad AV-blok (figur 1) med troponin-I-niveauer på 38,22 ng/dl, hvilket tyder på et nyligt aldersindetermineret myokardieinfarkt med ST-elevation i inferiørvæggen. Han fik intravenøs ufraktioneret heparin, aspirin og ticagrelor. Mælkesyren faldt i løbet af 4 timer. Hikke forsvandt på dag 2 af hospitalsopholdet, og troponinerne begyndte at falde inden for 6 timer efter indlæggelsen. Ekkokardiogram viste en LVEF på 30 % med akinesi i den nedre væg. Efter opløsning af sepsis og akut nyreskade blev der foretaget diagnostisk hjertekateterisation, som viste 100 % okklusion af midterste højre koronararterie (RCA) (Figur 2), akinesi på indervæggen og 80 % læsion af midterste venstre anterior descendens (LAD) (Figur 3), og iskæmisk kardiomyopati blev bekræftet. Der blev udført en nuklear regadenoson-stresstest, som viste en stor inferoseptal vægdefekt med akinesi og omkringliggende anteroseptal væghypokinesi (Figur 4). For at udelukke, at myokardiet var i dvale, blev der foretaget en thalliumviabilitetsscanning, som viste en fast inferoseptal og apikal perfusionsanomaliet uden omfordeling i 24-timers forsinket billeddannelse. Da der ikke blev identificeret noget levedygtigt væv i det infarkte område, og der ikke var noget iskæmisk myokardie, blev medicinsk behandling anbefalet. Patienten blev udskrevet med en ekstern hjertedefibrillatorvest (LifeVest), og senere fik han anbragt en implantabel hjertedefibrillator, da der ikke var nogen forbedring af ejektionsfraktionen trods maksimal medicinsk behandling med henblik på sekundær forebyggelse af pludselig hjertedød. Patienten har det fortsat godt med terapi og tæt opfølgning.
3. Diskussion
Vores patient klagede kun over hikke og udviste ingen andre symptomer, der kunne tyde på myokardieiskæmi. Selv om vores patient ikke havde andre symptomer, der kunne tyde på akut koronarsyndrom, havde patienten flere risikofaktorer for koronararteriesygdom, såsom type 2-diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og kronisk rygning. “Anginal ækvivalent” er en betegnelse for andre symptomer på akut koronarsyndrom end brystsmerter og omfatter dyspnø, træthed, hjertestop, abdominalsmerter, kvalme og opkastning. Akut koronarsyndrom hos diabetikere, ældre og kvindelige patienter kan have sådanne anginale ækvivalenter . Vores patient var en ældre mandlig diabetiker, der præsenterede sig med en eneste klage over vedvarende hikke, og det blev konstateret, at han havde et ST-elevationsmyokardieinfarkt. Deres opløsning, da patienten gik ind i den rekonvalescerende fase af deres AMI, tyder på, at det ikke var en tilfældighed. Ingen af retningslinjerne nævner vedvarende hikke som en anginal ækvivalent.
Hikke defineres som pludselig indtræden af uregelmæssig kontraktion af diafragmatiske og interkostale muskler, umiddelbart efterfulgt af lukning af larynx, der fører til pludselig strøm af luft ind i lungerne, hvilket fremkalder en “hik”-lyd. Normalt er de selvbegrænsende, men hvis episoderne varer >48 timer, defineres de som persisterende hikke . Refleksbuen for hikke har tre komponenter: den afferente del bestående af freniske, vagus- og sympatiske nerver, en central processor i mellemhjernen og den efferente del bestående af den freniske nerve, der forsyner diafragmaet, og de interkostale nerver, der forsyner de interkostale muskelfibre . Enhver irritation i refleksvejen, f.eks. fysisk, kemisk, inflammatorisk eller neoplastisk proces, kan udløse hikke. Oftest er vedvarende hikke forårsaget af nervesystemforstyrrelser, enten centrale (neoplastiske og inflammatoriske) eller perifere ved irritation af frenicusnerven (struma) eller irritation af vagusnerven (otolaryngologiske sygdomme, meningitis, øsofageale, mave- og duodenale sygdomme, hepatitis, pancreatitis og enteritis) .
Dette er det første tilfælde i litteraturen, hvor ST-segmentelevation myokardieinfarkt blev præsenteret med vedvarende hikke som den eneste præsentation af klager. Myokardiskæmi er blevet rapporteret som årsag til hikke; der har dog kun været meget få tilfælde rapporteret i litteraturen. Blandt de få rapporterede tilfælde var hikke enten et af de associerede symptomer hos patienter med myokardieiskæmi eller vedvarende hikke, der blev præsenteret som et ikke-ST-hævningsmyokardieinfarkt (NSTEMI). Den tidligste rapport om et tilfælde stammer fra 1958, hvor en patient klagede over dyspnø og ortopnø sammen med hikke . I 2 tilfælde rapporteret af Ikram et al. i 1971 udviklede patienterne intraktabel hikke 2 til 3 dage efter henholdsvis akut inferoposterolateralt og akut anterolateralt MI . I mange andre tilfælderapporter nævnes hikke som et associeret symptom efter indlæggelse for myokardieinfarkt . I et tilfælde rapporteret af Davenport et al. i 2012, svarende til vores tilfælde, præsenterede patienten sig med vedvarende hikke uden andre klager; patienten blev imidlertid fundet at have inferior wall NSTEMI, og en efterfølgende hjertekateterisation afslørede en betydelig stenose af venstre circumflex og første obtuse marginale koronararterier . Zhang et al. rapporterede et tilfælde af vedvarende hikke med brystsmerter hos en patient med kokaininduceret inferior wall STEMI med 99% okklusion af den midterste RCA og 80% stenose af LAD-arterien .
Det er interessant at bemærke, at al den publicerede litteratur om vedvarende hikke og myokardisk iskæmi har identificeret den inferior væg af myokardiet som værende påvirket. Den inderste væg også kendt som hjertets diafragmatiske overflade ligger i umiddelbar nærhed af diafragmaet. Irritation af frenicusnerven, som innerverer diafragmaet, kan være årsag til vedvarende hikke hos disse patienter. Den anden sandsynlige årsag kunne være irritation af vagusnerven, der forsyner perikardiet .
Hvorvidt det er de inflammatoriske markører, der frigives fra det infarktramte inferior myokard, som irriterer diafragmaet og udløser hikke-refleksbuen, eller om det er irritation af vagusnerven direkte, er endnu ikke afklaret . I en af de rapporterede tilfælde, hvor både RCA og LAD var okkluderet, forsvandt symptomerne på hikke efter åbning af kun RCA, selv om LAD fortsat var obstrueret. Dette underbygger vores observation af, at MI i den nedre væg forårsager hikke . Dette tilfælde minder os om vigtigheden af at have et højt mistænksomhedsindeks, især hos ældre diabetespatienter, hvor godartede selvbegrænsende tilstande som hikke kan være de eneste symptomer på en alvorlig underliggende patologi som ST-elevation myokardieinfarkt.
4. Konklusion
Selv om der er mere almindelige årsager til akut indsættende vedvarende hikke, bør akut myokardieiskæmi overvejes som en mulig differentialdiagnose, hvis der ikke er andre indlysende årsager, hvis der ikke er andre indlysende årsager.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten (eller andre godkendte parter) til offentliggørelse af denne caserapport og ledsagende billeder.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Authorernes bidrag
Nasreen Shaikh var den primære læge, der tog sig af patienten og skrev caserapporten. Caserapporten blev redigeret og færdiggjort med hjælp fra overlæge Rishi Raj. Srinivas Movva var den primære behandler af patienten og hjalp med at indsamle vigtige oplysninger. Charles Mattina var den behandlende kardiolog, der tog sig af patienten, udførte koronarangiogrammet og hjalp med udarbejdelsen af manuskriptet.