PMC

I en fækal mikrobiota transplantation (FMT) infunderes donorafføring i en modtagers mave-tarmkanal.1, 2 FMT, som er klassificeret af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) som et investigational new drug (IND), er i øjeblikket under håndhævelse af denne organisation til behandling af tilbagevendende Clostridium difficile-infektion (CDI), som ikke reagerer på standardbehandlinger.3 En formel IND-ansøgning er således i øjeblikket tilrådeligt, men ikke påkrævet, før man iværksætter FMT som behandling af CDI, der ikke er blevet bedre efter standardbehandlinger.

Den biologiske plausibilitet, der understøtter FMT, er, at normale ikke-patogene bakterier fra donorafføringsprøver kan genbefolke tarmkanalen hos modtageren og erstatte en overvækst af C. difficile.4 Det fremgår af FDA’s retningslinjer, at FDA vil udøve skønsbeføjelse med hensyn til håndhævelse af de nye IND-krav for anvendelse af fækal mikrobiota til transplantation til behandling af CDI, der ikke reagerer på standardbehandlinger. Håndhævelsespolitikken dikterer, at den behandlende, autoriserede sundhedstjenesteyder skal indhente tilstrækkeligt informeret samtykke fra patienten (eller hans eller hendes lovligt bemyndigede repræsentant) til brug af FMT-produkterne. Det er også påkrævet, at afføringsprøven skal være fra en donor, som patienten kender eller som den autoriserede sundhedstjenesteyder, der behandler patienten, kender. Desuden skal donor og afføring være kvalificeret ved screening og testning udført under ledelse af den autoriserede sundhedstjenesteyder til at levere det FMT-produkt, der skal anvendes til behandling af hans eller hendes patient.3

Vores institution, Emory University, har udført mere end 125 FMT-procedurer med en succesrate på mere end 90 %, som defineret ved ophør af diarré 4 uger efter den sidste behandling (som kan omfatte mere end én FMT). Alle vores patienter har modtaget 3 eller flere behandlinger med anti-CDI-antibiotika uden at CDI er forsvundet, før de blev henvist til FMT. Heri opsummerer vi de laboratorieprøver og processer, som vores institution har udviklet for at udføre FMT sikkert og effektivt under forskellige kliniske omstændigheder.

Når patienter med CDI ankommer til gastroenterologisk klinik med henblik på FMT, gennemgår en læge eller en midlevel practitioner (nurse practitioner eller lægeassistent) deres sygehistorie og forklarer FMT-processen. Patienterne bliver spurgt om fødevare- og/eller medicinallergier; de bliver informeret om de kendte og ukendte risici ved FMT. Behandleren advarer patienterne om, at oppustethed, kramper og/eller forstoppelse ofte rapporteres i et par dage efter proceduren. Det er vigtigt, at patienterne får at vide, at der er sjældne rapporter om autoimmune sygdomme, som f.eks. reumatoid arthritis og idiopatisk trombocytopeni, der opstår efter FMT. De skal også mindes om mulige endnu ikke rapporterede bivirkninger af FMT på grund af dens undersøgelsesstatus.

FMT’er udført via koloskopi indebærer de risici, der er forbundet med koloskopi, såsom negativ beroligende reaktion og tarmperforation; andre metoder til FMT-administration indebærer andre risici. Der bør indføres passende dokumentation for informeret samtykke i patientens patientjournal, herunder omtale af FMT’s undersøgelsesstatus og de kendte og ukendte risici ved proceduren.2

Hvis den potentielle modtager samtykker, får modtageren mulighed for at vælge at anvende en afføringsprøve fra en ven eller et familiemedlem som donor. Alternativt kan modtageren anvende afføring fra standarddonorer, der er kendt af institutionen. Standarddonorer udvælges på grundlag af deres helbred, deres tilgængelighed til donation og deres pålidelighed. Donorer bør have tillid til deres evne til pålideligt at fremskaffe en afføringsprøve om morgenen for proceduren; det kan være en fornuftig sikkerhedsforanstaltning at have godkendte reservedonorer til rådighed.

Alle potentielle donorer tildeles et anonymt identifikationsnummer, før de udfylder et modificeret donors spørgeskema, som udleveres af AABB (tidligere kendt som American Association of Blood Banks), (figur 1); denne formular spørger om deres helbred, kost og potentielle risikofaktorer for smitsomme sygdomme. Donorerne afleverer hver en afføringsprøve til analyse, og en flebotomist foretager en blodprøvetagning. Donorer på vores institution testes for følgende patogener ved hjælp af de angivne test.5

Human immundefektvirus (HIV) type 1 og 2: antistof

Hepatitis A: immunoglobulin (lg)M, IgG

Hepatitis B: hepatitis B-overfladeantigen (HBsAg)

Hepatitis C: antistof

Salmonella, Shigella og Campylobacter: rutinemæssig bakteriel afføringskultur

Treponema pallidum: hurtig plasma-reagin-test (RPR; hvis resultaterne er positive, bekræftes disse resultater ved antistofundersøgelse)

Ov og parasitter: Afføringsscreening

Carbapenemresistente enterobacteriacae: screeningskultur

Vancomycinresistente enterokokker: screeningskultur

Helicobacter pylori: afføringsantigen

Clostridium difficile: polymerasekædereaktion (PCR)

Spørgeskemaet og testresultaterne fra hver enkelt potentiel donor gennemgås for at afgøre hans eller hendes egnethed som donor. Donorer, der testes positive for tilstedeværelsen af potentielle patogener, informeres fortroligt og henvises til behandling, hvis det er relevant. I sådanne tilfælde bør den potentielle FMT-modtager anmodes om eller præsenteres for alternative donorer. Donorer, der i deres spørgeskemaer angiver betydelig eksponering for en eller flere risikofaktorer, anses også for at være uegnede donorer. Standarddonorer skal udfylde spørgeskemaet på ny, og deres blod og afføring skal indsamles igen med henblik på dyrkning og testning mindst hver 3. til 6. måned for at sikre, at de fortsat er egnede som kandidater.

Når egnede donorer er identificeret, aftales der en tid til koloskopi. Selv om det er muligt at udføre FMT under indlæggelse, finder vi det mest praktisk, når det udføres ambulant. Vi anbefaler, at patienter, der er indlagt med CDI, får kontrolleret deres diarrésymptomer ved hjælp af anti-CDI-antibiotika og gennemgår FMT, når de er udskrevet. FMT kan spille en rolle i den stationære behandling af fulminant refraktær CDI; vi praktiserer dog ikke regelmæssigt FMT i denne sammenhæng.

På dagen for FMT indsamler og indsender donorerne en afføringsprøve ved hjælp af et sterilt indsamlingssæt, der er udleveret på forhånd. De indsender også en kort formular (figur 2) med en beskrivelse af eventuelle nylige ændringer i deres helbred, kost eller tarmvaner. Donorerne skal attestere, at de personligt har taget den udleverede afføringsprøve frem og oplyse tidspunktet, hvor de har tømt den. Ved modtagelsen behandles donorens afføring i et biosikkerhedsskab, efter at han har påtaget sig passende personlige værnemidler (handsker og væskeuafvisende kittel). Ved hjælp af en steril træskive og et afføringskoncentratorsæt af plast (Fisher Scientific, Hanover Park, IL) emulgeres ca. 50 g af donorens afføring i 250 mL ikke-bufferet steril saltvand. Partikler skal fjernes eller reduceres til 1 til 2 mm i bredden for at forhindre tilstopning i infusionsslangen under koloskopi. Den resulterende opløsning transporteres til endoskopisektionen i en steril plastkolbe (hvorfra saltvandet blev hentet) med en lufttæt forsegling i en forseglet, uigennemsigtig biofarlig pose. Opløsningen opbevares ved stuetemperatur, indtil FMT’en udføres; FMT-infusionsopløsningen infunderes inden for 6 timer efter donorens tømning. Donorprøverne kasseres, hvis de er blevet tømt mere end 6 timer før FMT. Nogle institutioner foretrækker at emulgere donorafføringsprøven på endoskopisektionen ved hjælp af gaze som filter.

Patienterne skal opfylde de kliniske indikationer for koloskopi, før de kan gennemgå FMT leveret på denne måde. Eventuelle mistænkelige læsioner, der påvises, kan biopsieres som sædvanligt. Efter passende anæstesi indgives koloskopet til den mest proximale del af patientens tyktarm (typisk cecum). Denne positionering sikrer en passende fordeling af FMT-opløsningen i hele colon. Donorafføringsopløsningen instilleres derefter i den proximale del af colon.

Patienter med CDI, som ikke er egnede kandidater til koloskopi, kan modtage FMT via en øvre gastrointestinal tilgang. Vi har udført FMT via sterile slanger, der er ført ind gennem næsen, munden eller via perkutan endoskopisk gastrostomislange. Uanset hvilken adgangsmetode der anvendes, skal den distale ende af infusionsslangen helst føres ind i det distale duodenum eller jejunum uden for pylorus sphincter. Postpylorisk placering bør bekræftes via billeddannelse før infusion af afføringsopløsningen.

Patienterne instrueres om at stoppe med at tage eventuelle antibiotika eller probiotika 24 til 48 timer før FMT. De rådes desuden til ikke at genoptage indtagelse af disse lægemidler efter proceduren og til at forsøge at undgå unødvendig antibiotikabehandling i fremtiden. Uanset fremgangsmåde bør alle patienter gennemgå en koloniudrensning ved at indtage polyethylenglycol natten før proceduren; der udleveres en recept herfor på forhånd.

Hvis laboratoriepersonale er involveret, bør de via et transplantationsforberedelsesnotat i FMT-modtagerens lægejournal dokumentere deres involvering i processen. Notatet bør indeholde det anonyme identifikationsnummer for afføringsdonoren; resultaterne og datoen for de seneste screeningstest for donoren; og tidspunkterne for, hvornår donorafføringen blev tømt, hvornår den blev leveret til laboratoriet, hvornår den blev behandlet, og hvornår den blev leveret til endoskopisektionen (Figur 3).

Patienterne bør planlægges til klinisk opfølgning inden for 4 til 8 uger efter at have modtaget FMT. Hvis patienterne har det godt, vælger de ofte at springe opfølgningstidspunktet over, men opfølgningen er vigtig, da det er vigtigt at sikre, at der ikke opstår bivirkninger efter denne behandling. Det er almindeligt, at patienterne oplever nogle uregelmæssige tarmvaner efter FMT; disse uregelmæssigheder forsvinder normalt inden for et par uger. Når de er til stede, reagerer forstoppelse og diarré generelt på håndkøbsmedicin. Hvis der fortsat er symptomer på diarré 1 uge efter proceduren, bør patienterne testes for C. difficile via PCR; patienterne kan overvejes til gentagelse af FMT, hvis deres resultater er positive.