Sagsforløb
En 56-årig mand blev bragt til et fjerntliggende hospital af sin kollega, fordi han kom på arbejde og så utilpas ud og havde mentale forandringer. Patientens sygehistorie var signifikant for hypertension, cholecystectomi og obstruktiv søvnapnø med lisinopril, losartan og furosemid som hans daglige medicinering. Han havde for nylig oplevet en tør hoste i mere end en måned, som blev tilskrevet lisinopril, der blev tilføjet til hans ordinerede medicinering. På omtrent samme tidspunkt udviklede han en intermitterende feber. En uge før præsentationen oplevede han tunnelsyn og hukommelsestab af de seneste begivenheder. I løbet af den ene måned havde han hovedpine, der gradvist blev værre. Fem dage før han blev indlagt på hospitalet, fik han smerter i nakke og ryg med kvalme og opkastninger. Hans kone rapporterede, at han seks måneder tidligere havde haft tandpine i venstre side, som gik over uden behandling.
CT viste flere intrakranielle masseeffektlæsioner og hydrocefali. Vancomycin, aciclovir og ceftriaxon blev administreret, inden patienten blev fløjet til et niveau 1-traumecenter til et højere niveau af behandling med mistanke om hjerneabscess versus neoplasme. Her fandt man ud af, at han var søvnig, men at han foretog bevidste bevægelser, f.eks. trak han sit urinvejskateter ud. Han bevægede alle ekstremiteter spontant og trak sig tilbage fra noxiske stimuli. Hans pupiller var sløve til ikke-reaktive og miotiske. Nuchal stivhed var uklar. Aciclovir og lisinopril blev afbrudt, og fuco-nazol blev startet.
Patienten fik indsat bilaterale eksterne ventrikeldræn, blev sat i mekanisk ventilation, fik indsat et subklaviært centralt kateter perifert og fik anbragt en nasogastrisk sonde inden for et døgn efter indlæggelsen. Cer-ebrospinalfuidprøver viste forhøjet protein og forhøjede hvide blodlegemer. MRI og CT udelukkede perifere neoplasmer og bekræftede uændrede intrakranielle læsioner med masseeffekt (fig. 1). To dage efter hans indlæggelse afslørede abdominal CT en metalgenstand i abdomen, der lignede en tandfyldning, som ikke var blevet set i tidligere CT.
Magnetisk resonansafbildning, der indikerer intrakranielle læsioner med masseeffekt
En kraniotomi af den højre temporale læsion konfrmederede hjerneabscesser fire dage efter indlæggelsen. Patologiprøver fra hjernebiopsien og eksudater påviste grampositive anaerobe streptokokarter, der almindeligvis forbindes med tandinfektioner. Der var mistanke om oral ætiologi. CT af maxillofacialregionen afslørede groft forfaldne første og anden øverste venstre kindtand. Den venstre anden kindtand havde kun bevarede rodspidser og radiografiske tegn på peri-odontale abscesser, der trængte ind i sinus maxillaris (fig. 2). Den kliniske diagnose var grov caries, nekrotisk pulpa og kronisk periapikal absces i tand 14 og 15.
Computertomografi viser groft forfaldne øvre venstre kindtænder med en periapikal radiolucency omkring rodspidserne på tand 15, hvilket tyder på periodontal absces
Både forfaldne kindtænder blev fjernet kirurgisk og sendt til histopatologisk vurdering. Et apikalt granulom fra den venstre anden molar blev også fjernet og sendt til dyrkning og følsomhedsundersøgelse. Ceftriaxon blev fortsat som det eneste antimikrobielle middel efter mikrobiologisk analyse af biopsiprøven.
Den resterende del af patientens hospitalsophold omfattede udskiftning af begge eksterne ventrikeldræner. Treogtyve dage efter indlæggelsen (nitten dage efter molarekstraktionerne) forværredes patientens bevidsthedsniveau. Elektroencefalografi afslørede ikke-konvulsiv status epilepticus i frontallapperne som følge af hydrocephalus og mislykket drænage. Status epilepticus fortsatte i seks dage og blev behandlet med levetiracetam. Der blev anbragt en venstre ventrikuloperitoneal shunt for permanent at aflede cerebrospinalvæske; begge dræn blev fjernet. Hans hypertension krævede yderligere foranstaltninger til kontrol, og der blev truffet profylaktiske forholdsregler mod dyb venetrombose.
Patientens hospitalsophold varede 44 dage. Opfølgende MRI og CT bekræftede en reduktion af hjerneabscesslæsionerne. Ved udskrivelsen havde han følgende liste over receptpligtig medicin: amlodipin, clonidin, famotidin, heparin, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nystatinpulver, salttabletter, valsartan, D-vitamin og ceftriaxon. Patienten blev udskrevet fra hospitalsbehandling til en kvalificeret sygeplejefacilitet for at fuldføre genoptræning og fortsætte med ceftriaxon i 14 dage efter udskrivelsen.