Diskussion og konsekvenser for infektionsbekæmpelse under influenza A (H5)-pandemien
I princippet kan influenzavirus overføres ad tre veje: aerosoler, store dråber og direkte kontakt med sekret (eller med fomites). Disse 3 ruter udelukker ikke hinanden og kan som nævnt ovenfor være vanskelige at adskille i naturlige infektioner.
Med henblik på at træffe beslutning om anvendelse af N95-åndedrætsværn i en pandemi er det tilstrækkeligt at påvise, at aerosoloverførsel forekommer i mærkbare mængder. Beviserne for aerosoltransmission, som er gennemgået ovenfor, synes overbevisende. På trods af de beviser, der nævnes til støtte for aerosoloverførsel, anfører mange retningslinjer eller oversigtsartikler alligevel rutinemæssigt, at “overførsel via store dråber menes at være den vigtigste måde at overføre influenza på” (eller lignende udsagn) uden at fremlægge dokumentation fra enten tidligere offentliggjorte undersøgelser eller empiriske resultater. Trods omfattende søgninger har jeg ikke fundet en undersøgelse, der beviser, at overførsel via store dråber er fremherskende, og at aerosoloverførsel er ubetydelig (eller ikke-eksisterende). Rapporter om mange udbrud tyder på, at influenzaaerosoler hurtigt fortyndes, fordi langtrækkende infektioner forekommer mest spektakulært i situationer med trængsel og dårlig ventilation (25,26). Men selv om der ikke let opstår langtrækkende infektioner, når der er tilstrækkelig ventilation, udelukker dette ikke tilstedeværelsen af infektiøse partikler i mikron- eller submikronområdet på tættere afstand, som kirurgiske masker kun i ringe grad beskytter mod (29,30). Mange infektionsbekæmpere har hævdet, at indførelsen af forholdsregler mod store dråber i institutioner har vist sig at være tilstrækkelige til at afbryde influenzaudbrud, og at aerosoltransmission derfor synes at være ubetydelig. Dette bevis er desværre ikke entydigt på grund af flere forvirrende eller formildende faktorer. For det første kan udbrud af respiratorisk syncytialvirus forveksles med udbrud af influenza, medmindre der stilles en præcis laboratoriediagnose (9), hvilket kunstigt ville øge den opfattede “effektivitet” af forholdsreglerne mod influenza ved hjælp af store dråber. For det andet gennemføres der ofte ikke serologiske undersøgelser, og derfor dokumenteres asymptomatiske infektioner ikke (blandt sundhedspersonale er en stor del af influenzainfektionerne asymptomatiske eller forveksles med en anden sygdom). For det tredje har vi alle en delvis immunitet mod disse virus, da vi befinder os i en interpandemisk periode, og da de virusser, der cirkulerer i øjeblikket, i årtier har udviklet sig fra beslægtede stammer, og denne immunitet forstærkes yderligere hos vaccinerede ansatte i sundhedssektoren. Det er endda blevet hævdet, at de nuværende influenzavirus hos mennesker efter flere årtiers cirkulation er ved at blive gradvist svækket (32). Endelig giver kirurgiske masker (der anvendes i forbindelse med forholdsregler mod store dråber) ikke nogen pålidelig beskyttelse mod aerosoler, men de har ikke desto mindre en delvis beskyttende virkning, hvilket forvirrer spørgsmålet yderligere (29,30).
I modsætning hertil ville situationen med en pandemisk stamme af influenza A (H5) kun blive alt for klar, fordi ingen ville have nogen grad af immunitet mod et sådant virus, vacciner ville ikke være tilgængelige i månedsvis, og disse vira ville sandsynligvis være meget virulente. Selv om der endnu ikke er konstateret effektiv overførsel af A (H5N1)-virus fra menneske til menneske (uanset hvordan), er der i laboratoriet påvist overførsel af influenza A (H5N1) via aerosoler fra gæs til vagtler (33). Selv i den nuværende inkarnation af A (H5N1) kan infektion med viruset således generere aerosoler, der er smitsomme for meget modtagelige værter. Så vidt vi ved, er en af de vigtigste hindringer for en effektiv overførsel af influenza A (H5N1) fra menneske til menneske en af virusets nuværende præference for specifikke sialinsyrereceptorer. De nuværende stammer foretrækker stadig α-2,3-bundne sialinsyrer, hvilket er typisk for fugleinfluenzavirus, mens humaninfluenzavirus fortrinsvis binder sig til α-2,6-bundne sialinsyrer (34-36). Efter al sandsynlighed vil 1 af de mutationer, der kræves for at influenza A (H5N1) kan give anledning til en pandemisk stamme, være at ændre dens receptoraffinitet til at favorisere α-2,6-bundne sialinsyrer. For influenza A (H1N1)-pandemistammen fra 1918 krævede denne ændring kun 1 eller 2 aminosyresubstitutioner (36). Når der først er opstået en meget overførbar stamme af influenza A (H5), vil den sandsynligvis blive spredt delvist via aerosoler, ligesom andre influenzavirus hos mennesker.
Nyere undersøgelser har vist, at mens epitelceller i de menneskelige luftveje overvejende udtrykker α-2,6-sialinsyrereceptoren, blev celler, der udtrykker α-2,3-receptoren, kun lejlighedsvis påvist i de øvre luftveje; der blev dog fundet målbar ekspression af α-2,3-bundne sialinsyrereceptorer i nogle celler i alveoleepitelet og ved krydset mellem alveolus og terminal bronchiole (35). Binding af influenza A (H5N1)-virus kan påvises i menneskelige vævsafsnit fra luftvejene i en fordeling, der svarer til fordelingen af α-2,3-receptorer i luftvejene (34,35). Dette mønster for virusbinding korrelerer godt med obduktionsresultater, som viser omfattende alveolære skader (34,37), og korrelerer også godt med observationen af, at det er meget vanskeligere at genvinde A (H5N1)-virus fra nasale svaberprøver end fra svaberprøver fra halsen (37). I åndedrætsorganerne synes de nuværende stammer af A (H5N1) således hovedsagelig (måske udelukkende) at inficere de nedre luftveje. Hvis dette er tilfældet, tyder det på, at tilfælde af fugleinfluenza hos mennesker er blevet erhvervet ved eksponering for aerosol, da store dråber ikke ville have bragt viruset til de nedre luftveje. (En anden hypotese kunne være gastrointestinal infektion efterfulgt af viræmi og spredning, men ikke alle patienter har gastrointestinale symptomer ). I betragtning af de stærke beviser for aerosoloverførsel af influenzavirus generelt og den høje dødelighed af de nuværende stammer af aviær influenza A (H5N1) (37) synes det rationelt at anbefale brug af N95-åndedrætsværn, ikke kirurgiske masker, som en del af beskyttelsesudstyret.
Der er for nylig blevet offentliggjort flere retningslinjer for infektionskontrol i forbindelse med influenza, nogle specifikt rettet mod de nuværende stammer af A (H5N1), andre som en del af mere omfattende pandemiplaner, der ikke kun omhandler fremkomsten af en pandemisk form af A (H5), men også af andre typer af pandemiske influenzavirus. Selv om overførslen af A (H5N1) fra menneske til menneske hidtil har været meget ineffektiv, er der grund til forsigtighed på grund af den høje dødelighed af infektionen og potentialet for mutationer. Brugen af N95-åndedrætsværn indgår i Centers for Disease Control and Prevention’s anbefalinger fra 2004 til sundhedspersonale, der behandler patienter med kendt eller formodet aviær influenza (38). Verdenssundhedsorganisationens aktuelle (april 2006) retningslinjer for aviær influenza anbefaler brug af luftbårne forholdsregler, når det er muligt, herunder brug af N95-respiratorer, når man går ind på patientværelser (39).
På nuværende tidspunkt er der store forskelle mellem flere pandemiplaner med hensyn til anbefalinger om forholdsregler for infektionskontrol og personlige værnemidler. Den nuværende version af den canadiske pandemiplan anbefaler kun kirurgiske masker, idet der ses bort fra data, der understøtter aerosoloverførsel af influenza (4). De amerikanske pandemiplaner (5) og de britiske planer, både fra National Health Service (tilgængelige fra http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) og Health Protection Agency (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), anerkender, at aerosoler bidrager til influenza, men anbefaler mærkeligt nok kirurgiske masker til rutinemæssig pleje; brugen af N95-åndedrætsværn er forbeholdt beskyttelse under “aerosoliserende procedurer” (5,40). Disse anbefalinger anerkender ikke, at der også dannes infektiøse aerosoler ved hoste og nysen. I den australske Management Plan for Pandemic Influenza (juni 2005) anbefales N95-respiratorer til sundhedspersonale (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), og i Frankrig anbefaler Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(januar 2006) FFP2-respiratorer (svarende til N95-respiratorer) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). I betragtning af de videnskabelige beviser, der understøtter forekomsten af aerosoloverførsel af influenza, synes det nødvendigt at foretage en omhyggelig revurdering af de nuværende anbefalinger for PPE-udstyr.