Publiceret af:
Abonnér
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Back to Healio
Personer, der modtog radioaktivt jod efter reoperation for tilbagevendende eller persisterende papillært skjoldbruskkirtelkarcinom, syntes at have samme eller dårligere resultater som patienter, der gennemgik reoperation alene, ifølge resultaterne af en retrospektiv kohortestudie.
“Radioaktivt jod har nogle vigtige bivirkninger,” sagde Michael W. Yeh, MD, medicinsk direktør for UCLA Endocrine Surgery Program, til HemOnc Today. “Patienter med skjoldbruskkirtelkræft og behandlende læger ønsker måske at undgå radioaktivt jod efter reoperation, fordi der måske ikke er nogen fordel ved det.”
Men selv om langtidsprognosen for patienter med papillær skjoldbruskkirtelkræft er god, oplever op til 30 % af patienterne vedvarende eller tilbagevendende lokoregional sygdom efter behandling.
Radioaktiv jodablation kan mindske lokoregionalt tilbagefald blandt patienter med mellemliggende og høj risiko for tilbagefald.
“Det er ret almindeligt, at patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft har brug for en anden operation for at fjerne unormale lymfeknuder,” sagde Yeh. “Vi bliver ofte stillet spørgsmålet: Er yderligere behandling med radioaktivt jod nødvendig/fordelagtig efter en ny operation?”
De nuværende retningslinjer anbefaler radioaktiv jodablation efter første thyreoidektomi til højrisikopatienter.
Derimod er forskningen om effektiviteten af radioaktiv jodablation efter reoperation for persisterende eller tilbagevendende papillært skjoldbruskkirtelkarcinom fortsat begrænset.
Yeh og kolleger evaluerede elektroniske patientjournaler fra 102 patienter (medianalder, 44 år; 66 % kvinder), der blev reopereret for lokoregionalt recidiv efter initial total thyreoidektomi på et tertiært henvisningscenter mellem april 2006 og januar 2016.
Reoperationsprocedurer omfattede central halsdissektion (22,5 %), modificeret radikal halsdissektion (36,3 %) og en kombineret central og modificeret radikal halsdissektion (41,2 %).
Femdive patienter modtog radioaktiv jodablation efter reoperation, og 52 patienter blev reopereret uden radioaktiv jodablation.
Klinikopatologiske karakteristika ved første operation viste sig at være ens mellem de to grupper, med undtagelse af tumorstadiet, som viste sig at være mere fremskredet blandt de patienter, der gennemgik reoperation med radioaktiv jodablation (T3-T4, 56% vs.
Ved reoperation viste de kliniske karakteristika – herunder det samlede antal fjernede lymfeknuder, antallet af fjernede maligne lymfeknuder og omfanget af reoperation – sig at være ens mellem grupperne.
Investigatorerne sammenlignede undertrykte thyroglobulin (Tg)-niveauer fra patienter, der gennemgik reoperation med eller uden radioaktiv jodablation, med tre tidsintervaller: før reoperation, inden for 6 måneder efter reoperation og efter radioaktiv jodablation eller på et tilsvarende tidspunkt for patienter, der ikke fik radioaktiv jodablation.
Biokemisk respons og strukturelt tilbagefald efter reoperation tjente som undersøgelsens resultater.
Medianen af Tg-niveauet blandt hele kohorten faldt fra 2,8 ng/mL (interkvartilområde , 0,6-6,4) før reoperation til 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.1) efter reoperation.
Median Tg-niveauer før reoperation (2,4 ng/mL vs. 3,3 ng/mL) og efter reoperation (0,2
ng/mL vs. 0,6 ng/mL) viste sig at være ens mellem patienter, der gennemgik reoperation uden og med radioaktiv jodablation.
Af de patienter, der ikke fik radioaktiv jodablation, havde 24 et fremragende respons, 10 havde et biokemisk ufuldstændigt respons, 11 havde et ubestemt respons, og en patient fik ikke målt Tg1.
Tredive og treogtredive patienter, der fik radioaktiv jodablation, fik målt Tg før reoperation. Fire af disse havde et fremragende respons, mens 10 havde et biokemisk ufuldstændigt respons og ni havde et ubestemt respons.
Raten af fremragende respons ved reoperation var lavere i gruppen med radioaktiv jodablation (P = .007).
Median Tg-niveauerne viste sig at være ens efter radioaktiv jodablation og ved et sammenligneligt tidsinterval for patienter, der ikke modtog radioaktiv jodablation (0,2 ng/mL vs. 0,5 ng/mL).
Efter reoperation havde 10 patienter (19 %) i reoperationsgruppen uden radioaktiv jodablation patologisk recidiv sammenlignet med 18 patienter (36 %) i reoperationsgruppen med radioaktiv jodablation.
Multivariabel analyse, der tog højde for klinisk-patologiske karakteristika og Tg før reoperation, viste ingen sammenhæng mellem modtagelse af radioaktiv jodablation efter reoperation og andet strukturelt recidiv.
Subgruppeanalyser begrænset til patienter med ufuldstændigt respons på reoperation og patienter med T3- eller T4-tumorer viste heller ingen sammenhæng mellem radioaktiv jodablation og risikoen for andet recidiv.
Forskerne erkendte, at patienter, der gennemgik reoperation med radioaktiv jodablation, var mere tilbøjelige til at blive udvalgt på baggrund af kliniske træk, der var forbundet med en højere risiko for recidiv end patienter, der gennemgik reoperation alene.
Yeh nævnte undersøgelsens retrospektive design som en begrænsning.
“I enhver retrospektiv undersøgelse er patienterne ikke tilfældigt tildelt forskellige behandlinger,” sagde Yeh. “I dette tilfælde havde de patienter, der fik radioaktivt jod efter reoperation, mere aggressive tumorer end dem, der kun fik reoperation. Men selv når vi brugte statistiske metoder til at tage højde for denne forskel, forblev vores konklusioner de samme.”
Han tilføjede: “Dette spørgsmål vil kræve yderligere undersøgelse med et prospektivt randomiseret undersøgelsesdesign.” – af Melinda Stevens
For yderligere oplysninger:
Michael W. Yeh, MD, kan kontaktes på Section of Endocrine Surgery, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; e-mail: [email protected].
Oplysning af oplysninger: Forfatterne rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.
Perspective
Tilbage til toppen 
Cristina P. Rodriguez, MD
Disse observationer er vigtige, især i lyset af den mere selektive brug af RAI som en terapeutisk modalitet i den adjuvante indstilling, som afspejles i American Thyroid Association’s retningslinjerændringer i løbet af det seneste årti. Denne sygdom er forenelig med et sygdomsforløb målt i år på trods af tilstedeværelsen af hæmatogene metastaser; derfor giver bekymringer om ikke-trivielle kort- og langsigtede toksiciteter ved RAI berettigelse til en passende patientudvælgelse.
Forfatterne påpeger på passende vis faldgruberne ved en retrospektiv sammenligning på én enkelt institution. Selv om deres statistiske metoder forsøger at kontrollere for kliniske faktorer såsom T-stadie ved re-resektion, kan et utal af andre kliniske karakteristika påvirke beslutningen om at behandle med RAI efter gentagen kirurgisk resektion. Klinikere, der behandler denne sygdom, er bekendt med variationen i den kliniske adfærd, f.eks. tid til sygdomsrecidiv, tilstedeværelse af dårligt differentieret histologi, patientens alder, komorbiditet og kondition. Alle disse faktorer indgår i den terapeutiske beslutningstagning. Disse patienter blev alle henvist til et akademisk center med stor volumen, og kvaliteten af den indledende behandling var vanskelig at tage højde for. Det ville være interessant at vide, hvor stor en andel af disse patienter, der havde vedvarende sygdom – og måske utilstrækkelig kirurgisk resektion i starten – sammenlignet med sygdomsrecidiv efter tilstrækkelig kirurgi, hvilket kunne tyde på en mere aggressiv sygdomsbiologi.
Og selv om forfatterne fokuserer på endepunkterne biokemisk og strukturelt recidiv, ville andre endepunkter såsom tid til udvikling af fjernmetastaser, sygdomsspecifik overlevelse og OS-estimater være af væsentlig klinisk relevans. Ligeledes er varigheden af opfølgningen af betydning, når man overvejer disse observationer. Forfatterne angiver ikke eksplicit medianopfølgningen i de to kohorter, selv om de analyserede patienter blev opereret i perioden 2006-2016. I betragtning af denne sygdoms langvarige naturlige historie kan man spørge, om mere modne data kan give varierende resultater i de to kohorter.
Forfatterne konkluderede, at en randomiseret klinisk evaluering af RAI efter re-resektion af lokoregionalt recidiverende sygdom er berettiget. Denne udfordrende indsats ville involvere valget af de passende kliniske endepunkter, såsom biokemisk eller strukturel PFS, sygdomsspecifik overlevelse og OS samt patientrapporteret livskvalitet. Det vil også kræve stratificering for faktorer som f.eks. kvaliteten af den oprindelige operation, tilbagevendende vs. vedvarende sygdom og histologiske beviser for aggressive træk. Et forsøg på at homogenisere den kirurgiske ekspertise under re-resektion kan betyde kirurgisk akkreditering i lighed med udformningen af kirurgiske forsøg i kooperative grupper.
Observationerne i denne artikel er med til at understrege behovet for gennemtænkt forsøgsdesign, der forhåbentlig vil føre til evidensbaserede retningslinjer for lokalregionalt recidiverende skjoldbruskkirtelkræft.
Abonnér
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio