Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Om et øjeblik

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en autoimmun multisystemsygdom, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af flere autoantistoffer, dannelse af immunkomplekser (IC’er) og inflammation i flere organer.

SLE-symptomer kan udvikle sig langsomt over måneder eller år, eller de kan opstå pludseligt. De er bredt baseret på involvering af flere organsystemer. De hyppigste symptomer er vedvarende træthed, gigtlignende smerter i et eller flere led (men ingen eller få ledskader), muskelsmerter, feber, hududslæt, følsomhed over for ultraviolet lys, hårtab samt betændelse og skader på organer og væv (dvs. nyrer, lunger, hjerte, centralnervesystem og blodkar).

Næsten alle SLE-patienter har mild til ekstrem træthed. Selv let træthed påvirker evnen til at deltage i daglige aktiviteter og motion. Øget træthed kan forudsige et symptomudbrud.

Ledsmerter, et af de mest almindelige symptomer, er ofte ledsaget af rødme og hævelse. Det forekommer hos ca. 90 % af patienterne. De hyppigst påvirkede led er fingre, håndled, albuer, knæ og ankler, ofte samtidig på begge sider af kroppen. Smerterne er sjældent ensartede; de bedres i løbet af dagen og vender derefter tilbage. Der kan også rapporteres om morgenstivhed. Smerternes sværhedsgrad varierer fra mild til alvorlig.

Lav feber forekommer hos 90 % af patienterne. Den skyldes normalt den inflammatoriske proces i sygdommen og ikke en infektion. Den kan blusse op under en akut lupuskrise.

Hudbetændelse og hudlæsioner kan ses hos ca. 75 % af patienterne. Omkring halvdelen af disse læsioner er lysfølsomme (dvs. at de forværres, hvis de udsættes for sollys). Typiske fund i huden omfatter et sommerfugleformet udslæt hen over kinderne og næseryggen og discoide læsioner (møntformede, runde, hævede skællende dannelser, der kan føre til ardannelse). Betændelse i blodkarrene i huden forårsager røde plamager, små rødlige pletter på huden eller neglebåndene og sår på slimhinderne. Nogle patienter har kun symptomer på huden (discoid lupus). Hårtab er et hyppigt fund ved SLE. Alopeci kan være permanent på grund af follikelskader forårsaget af hudlæsioner eller forbigående, hvis det forekommer uden hududslæt.

Sygdomme i nervesystemet kan udvikle sig som en del af sygdommen. De omfatter kramper, nervelammelse, alvorlig depression, psykose og slagtilfælde. Det mest almindelige symptom er hovedpine, selv om andre, såsom tanke- og hukommelsesforstyrrelser, personlighedsændringer og følelsesløshed eller svaghed i arme og ben, også kan forekomme.

SLE påvirker også hjerte og blodkar. Den inflammatoriske proces kan forårsage perikarditis, udvikling af vegetationer på hjerteklapper (Libman-Sachs endokarditis) og vaskulitis. Pericarditis kan efterligne et hjerteanfald, da den viser sig ved kraftige, pludselige smerter midt i venstre side af brystet, som kan sprede sig til hals, ryg, skuldre eller arme. Nogle patienter med SLE udvikler Raynauds fænomen. Hos de berørte personer kan kulde eller stress forårsage spasmer i de nedsatte blodkar, hvilket resulterer i smerter i fingre og tæer. Den berørte hud føles følelsesløs, prikkende og kold ved berøring.

Svulmen i hænder og fødder indikerer en nyrepåvirkning, som kan føre til nefrit.

SLE kan forårsage betændelse i lungens pleuramembraner og ophobning af væske i pleurarummet. Dette kan føre til brystsmerter, åndenød og hoste og kan forveksles med lungeemboli og lungebetændelse.

Omkring 50 % af SLA-patienterne har tegn på hæmolytisk anæmi, leukopeni og trombocytopeni. Selv om koagulationsproblemer ved SLE typisk fører til blødning og blå mærker, viser nogle patienter, der udvikler antiphospholipidantistoffer, tegn på trombose. Kvinder med disse antistoffer kan have en højere forekomst af spontane aborter.

Andre symptomer omfatter tørhed i øjne og mund (sicca-syndrom), hævede lymfeknuder, uregelmæssigheder i menstruationen, søvnforstyrrelser som restless legs syndrom og søvnapnø, tab af appetit, kvalme og vægttab.

Hvilke prøver skal jeg anmode om for at bekræfte min kliniske Dx? Hvilke opfølgende tests kan desuden være nyttige?

Der findes ingen enkelt test, der kan bekræfte eller udelukke SLE. Derfor er det nødvendigt at foretage et batteri af test for at diagnosticere og overvåge sygdommens udvikling. Overordnet set er der tre mål med laboratorieprøver:

bekræftelse af en diagnose med kliniske tegn og symptomer, der tyder på sygdommen, især ved at skelne SLE fra andre reumatologiske sygdomme og bestemme omfanget af organinvolvering

overvåge effektiviteten af behandlingen

underskille lupusundergrupper, der har specifikke kliniske implikationer

Testning for autoantistoffer

Antinukleære antistoffer (ANA’er) er en god screeningstest for SLA, da høje niveauer af ANA’er kan findes hos mere end 98 % af patienter med SLA. Der er imidlertid andre tilstande, der kan forårsage høje niveauer af ANA, så denne test kan ikke anvendes isoleret til diagnosticering af SLE. En ANA-titer på 1:40 eller derover betragtes som positiv. En ANA-titer på mindre end 1:40 er nyttig til at udelukke SLE hos børn (følsomhed på 98 %). Et gentagne negative resultater gør en diagnose af SLE usandsynlig, men ikke umulig. ANA-titeren korrelerer ikke med sygdommens sværhedsgrad. ANA-mønsteret (homogent (diffust), plettet, perifert (rand)) er generelt ikke nyttigt, bortset fra det perifere mønster, der næsten udelukkende ses ved SLE.

Der er flere ANA-subtyper, der kan findes hos SLE-patienter. Disse er anti-dobbeltstrenget DNA (anti-ds DNA), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (også kaldet anti-SSA), anti-La (også kaldet anti-SSB) og anti-histon-antistoffer.

Anti-ds DNA-antistoffer kan findes hos 70 % af SLE-patienter og er karakteristiske for aktiv sygdom. Høje niveauer tyder ofte på nyreinvolvering. Anti-ds DNA-niveauer har tendens til at svinge over tid i korrelation med sygdomsaktivitet og er gode til at overvåge SLA-patienter for tegn på sygdomsekspiration.

Anti-ds DNA-antistoffer findes normalt kun ved SLE og er til stede hos 30-40 % af patienterne. De er i høj grad diagnostiske for SLA, men korrelerer typisk ikke med sygdomsaktivitet eller kliniske manifestationer. Selv om mange lupuspatienter måske ikke har dette antistof, indikerer dets tilstedeværelse næsten altid SLE.

Anti-Ro-antistoffer karakteriserer flere lupus-subtyper, men de er ikke lupus-specifikke, da de ofte findes hos patienter med Sjögrens syndrom. De findes i subakut kutan SLE, som er karakteriseret ved solfølsomme udslæt, der ikke resulterer i arvævsdannelse. De er også forbundet med neonatal lupus syndrom, hvor moderens antistoffer krydser placenta og forårsager lysfølsomme udslæt og medfødt hjerteblokering hos de berørte spædbørn. Derfor bør alle kvindelige SLE-patienter i den fødedygtige alder screenes for dette antistof. Anti-La-antistoffer er normalt associeret med anti-Ro og forbundet med nedsat risiko for nefrit.

Anti-histon-antistoffer findes hos 60 % af alle patienter med SLA og hos 90 % af patienter med lægemiddelinduceret lupus.

Antiphospholipid-antistoffer øger risikoen for trombose og er forbundet med aborter og andre graviditetskomplikationer, slagtilfælde, hjerteanfald og blodpropper i næsten alle dele af kroppen. Antifosfolipidsyndrom (APS) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af disse autoantistoffer og en historie med venøs eller arteriel trombose eller hyppig abort. Dette syndrom forekommer ofte i forbindelse med SLE, men kan også udvikle sig uafhængigt. Disse antistoffer forårsager den falske VDRL-test for syfilis, som ofte ses ved SLE.

Fosfolipidantistoffer kan påvises ved testning for lupus antikoagulans (LA) og testning for antikardiolipinantistoffer. L er en uspecifik koagulationshæmmer. Hvis en indledende følsom lavfosfolipidbaseret aktiveret protrombintid og/eller en fortyndet Russell-gifttest er forlænget, bekræfter blandingsundersøgelser med normalt plasma og korrektionsundersøgelser med overskydende fosfolipid, at der er tale om LA. Anticardiolipin-testning udføres ved hjælp af enzyme-linked immunosorbent assay. Høje titre af IgG anticardiolipin (>50 IE) indikerer høj risiko for trombose.

SLE-patienter kan udvikle andre autoantistoffer, herunder antistoffer mod ribonukleoprotein (RNP), antistoffer mod SR-proteiner, anti-erytrocyt-antistoffer, antitrombocyt-antistoffer, anti-neuronale antistoffer og anti-ribosomale antistoffer. Anti-neuronale antistoffer bør testes i CSF-væsken. Ingen af disse antistoffer er specifikke for SLA.

Tilbudsprøver

Og selv om følgende prøver ikke er specifikke for SLE, kan de bidrage til diagnosen, vurdere sygdommens sværhedsgrad og overvåge virkningerne af behandlingen.

Erythrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) er uspecifikke markører for inflammation og er normalt ikke forhøjede ved SLE.

CBC kan vise tegn på hæmolytisk anæmi, leykopeni og trombocytopeni.

Urinprøver (urinanalyse og mikroskopi) er nyttige til vurdering af nyreinvolvering. Tilstedeværelse af røde blodlegemer og protein indikerer aktiv nyrebetændelse i fravær af blære- og nyreinfektion.

I aktiv lupus kan leverenzymerne ALT og AST være forhøjede, men vil vende tilbage til det normale efter behandling. I tilfælde af nyreinvolvering og nedsat nyrefunktion vil BUN og kreatinin være over de normale værdier. Muskelenzymer (CPK) kan være høje på grund af muskelbetændelse.

Andre nyttige prøver omfatter C3- og C4-komplementkomponent (forhøjede niveauer kan være prædiktive for glomerulonefritis ved SLE), reumatoid faktor (kan være positiv eller negativ), serumproteinelektroforese (viser forhøjede gammaglobuliner), kryoglobuliner (ofte positiv) og direkte Comb’s test (ofte positiv).

Følgetest

I SLE-patienter med hududslæt viser direkte immunofluorescensprøver udført på hudbiopsien ofte tilstedeværelsen af antistoffer (IgG, IgM og IgA), C3-komplement og/eller fibrinogen, der er aflejret ved overgangen mellem dermis og epidermis (positiv “lupusbandtest”). En konfluerende farvning med alle fem proteiner indebærer en sandsynlighed på mere end 99 % for at have SLE; hvis der er fire proteiner til stede, er sandsynligheden 95 %; tre proteiner er sandsynligheden 86 %; og to proteiner er sandsynligheden 60 %, forudsat at IgG er et af proteinerne. Disse antistoffer kan også findes på uberørt hud (sol- og ikke-sol-eksponeret) og er langt mere sandsynlige ved aktiv SLE end ved inaktiv sygdom. Biopsien vil ikke kunne skelne mellem systemisk og diskoid lupus, men den kan udelukke andre sygdomme.

Hvis kemiprøver indikerer nyrernes involvering, kan der foretages en nyrebiopsi for at fastslå tilstedeværelsen af lupus nefritis. Det er ikke helt nøjagtigt, men det er med til at bestemme behandlingen. Elektronmikroskopi kan især være vigtig for at få kritiske oplysninger om graden af nyreskade.

Er der nogen faktorer, der kan påvirke laboratorieresultaterne? Tager din patient især nogen medicin – håndkøbsmedicin eller urtemedicin – der kan påvirke laboratorieresultaterne?

Et positivt ANA-resultat betyder ikke nødvendigvis, at en patient har SLE, da de fleste ANA-positive personer ikke har SLE. Dette fund er til stede ved andre bindevævssygdomme, såsom Sjögrens syndrom, sklerodermi, reumatoid arthritis og juvenil reumatoid arthritis samt ved fibromyalgi. ANA kan også findes hos raske personer. I disse tilfælde er ANA-titerne lavere og har et andet immunofluorescensmønster.

Prævalensen af SLE i befolkningen påvirker antallet af positive ANA-tests. Populationer med en lav prævalens af sygdommen, f.eks. patienter i primærsektoren, har højere falsk-positive ANA-rater ved en fortynding på 1:40. Derfor bør ANA-titrer kun opnås hos patienter, der opfylder specifikke kliniske kriterier. Når ANA-titre måles, bør laboratorierne rapportere ANA-niveauer ved både 1:40- og 1:60-fortyndinger og bør angive den procentdel af normale personer, der er positive ved hver fortynding. Data viser, at 32 % af den almindelige befolkning havde positive ANA-tests ved en fortynding på 1:40 og 5 % ved en fortynding på 1:60.

Visse lægemidler, såsom hydralazin, isoniazid, procainamid, chlorpromazin og nogle antikonvulsiva, kan forårsage en falsk-positiv ANA-test.

Hvilke laboratorieresultater er absolut bekræftende?

Der findes ingen bekræftende laboratorieresultater for SLE.

Men selv om laboratorieresultater er afgørende for at fastslå tilstedeværelsen af 4 af de 11 diagnostiske kriterier for SLA – tegn på nyresygdom (forhøjet BUN og kreatinin, tilstedeværelse af røde blodlegemer og proteiner i urinen), blodforstyrrelser (hæmolytisk anæmi, leukopeni, trombocytopeni), immunologiske abnormiteter (anti-DNA-antistoffer, lupus antikoagulans eller falsk positiv test for syfilis) og tilstedeværelse af antinukleære antistoffer – de er normalt ikke tilstrækkelige til at stille diagnosen SLE.