- EKG-diagnosen
- Vigtigheden af AV-dissociation
- Bredden af QRS-komplekset
- QRS-akse i frontalplanet
- Konfigurationsegenskaber af QRS-komplekset
- Ledninger V1 og V6
- Interval onset QRS til nadir af S-bølge i prækordiale afledninger
- Koordinerende mønster
- Takykardi QRS mere smal end sinus QRS
- Forekomst af QR-komplekser
EKG-diagnosen
Vigtigheden af AV-dissociation
Selv om dissociation mellem atriel og ventrikulær aktivitet under takykardi er et kendetegn for VT (fig. 2), kan der være en vis form for VA-ledning under VT, især ved langsom VT-hastighed (fig. 3).4 P-bølger kan være vanskelige at genkende under en bred QRS takykardi, og det er altid nyttigt at kigge efter ikke-elektrokardiografiske tegn som f.eks. variationer i jugularpulsationer, højden af den første hjertelyd og ændringer i systolisk blodtryk5.
To typer af VT (panel A og B) hos den samme patient (panel C under sinusrytme). Atrioventrikulær dissociation er til stede under begge VT’er. Bemærk effekten af frontalplanets akse på R:S-forholdet i afledning V6 i RBBB-formet VT. R:S < 1 er til stede i tilfælde af en superior akse (panel B), men R:S > 1 med en inferior akse (panel A).
En til en ventrikulo-atrial ledelse under VT. P-bølgerne er negative i afledning II, III og avf og følger hvert QRS-kompleks. Venstre panel-VT; højre panel – samme patient under sinusrytme.
Hos patienter med langsomme VT-hastigheder kan der ske lejlighedsvis ledelse fra atrium til ventrikel over AV-knude-bundelforgreningssystemet, hvilket resulterer i “capture”- eller “fusions”-slag (fig. 4). Pludselig indsnævring af et QRS-kompleks under VT kan også være resultatet af en for tidlig ventrikeldepolarisation, der opstår i den ventrikel, hvor takykardiens oprindelse ligger, eller det kan forekomme, når retrograd ledning under VT producerer et ventrikulært ekkoslag, der fører til fusion med VT’s QRS-kompleks.5 Meget sjældent forekommer AV-dissociation i andre takykardier end VT. Den kan forekomme ved AV-junctional takykardi med BBB efter hjertekirurgi eller under digitalisforgiftning.
“Capture”-slag (QRS-komplekser: 5, 13 og 15) og “fusions”-slag (QRS-kompleks nummer 8) under VT.
Bredden af QRS-komplekset
Som det fremgår af fig. 5, spiller det sted, hvor VT’en stammer fra, en rolle for bredden af QRS-komplekset. Når arytmien opstår i den laterale frie væg i ventriklen, sker der en sekventiel aktivering af ventriklerne, hvilket resulterer i et meget bredt QRS. QRS-komplekset vil være mindre, når VT’en har sit udspring i eller tæt på det interventrikulære septum. Naturligvis spiller andre faktorer også en rolle for QRS-bredden under VT, f.eks. arvæv (efter myokardieinfarkt), ventrikulær hypertrofi og muskulær disarray (som ved hypertrofisk kardiomyopati). Det er interessant, at en QRS-bredde på mere end 0,14 sekunder ved højre BBB (RBBB)-takykardi og 0,16 sekunder ved venstre BBB (LBBB) taler for en VT.4 Men en QRS-bredde under disse værdier kan forekomme i VT’er, der har deres oprindelse i eller tæt på det interventrikulære septum. QRS-bredden er naturligvis ikke nyttig til at skelne VT fra en takykardi med AV-ledning over en accessorisk AV-bane, fordi en sådan bane indsætter sig i ventriklen, hvilket fører til excentrisk ventrikulær aktivering og et bredt QRS-kompleks (fig. 6).
VT-oprindelse og QRS-bredde. Øverste panel: Et udspring tæt på det interventrikulære septum resulterer i mere samtidig højre og venstre ventrikulær aktivering og derfor et smallere QRS-kompleks. I modsætning hertil (nederste panel) resulterer et VT-origin i den laterale ventrikelvæg i sekventiel ventrikulær aktivering og et bredere QRS-kompleks.
En antidromisk cirkusbevægelsestakykardi med AV-ledning over en højresidig accessorisk bane. Indsættelsen af den accessoriske vej i den frie væg i højre ventrikel resulterer i sekventiel (fra højre til venstre) ventrikulær aktivering og et bredt QRS-kompleks.
En SVT kan have en QRS-bredde på mere end 0,14 (RBBB) eller 0,16 (LBBB) sekunder under tre omstændigheder: (1) ved tilstedeværelse af præeksisterende BBB hos ældre med fibrose i bundle branch-systemet og det ventrikulære myokardie; (2) når der under SVT forekommer AV-ledning over en accessorisk AV-bane; (3) når der er klasse IC-medikamenter (især flecainid) til stede under SVT.
QRS-akse i frontalplanet
QRS-aksen er ikke kun vigtig for differentieringen af den brede QRS-takykardi, men også for at identificere dens oprindelsessted og ætiologi. Som det fremgår af fig. 7, har en VT med oprindelse i den apikale del af ventriklen en superior akse (til venstre for -30). Der er en inferior akse, når VT’en har sit udspring i det basale område af ventriklen. Tidligere arbejde4 viste, at tilstedeværelsen af en superior akse hos patienter med RBBB-formet QRS i meget høj grad tyder på VT. Dette gælder ikke for en LBBB-formet takykardi. Tværtimod taler tilstedeværelsen af en inferior akse i LBBB-formet QRS takykardi for en VT, der opstår i udstrømningsbanen i højre ventrikel.
VT-oprindelse og QRS-akse. En apikal oprindelse resulterer i en overordnet rettet akse i frontalplanet. I modsætning hertil fører en basal oprindelse til en inferior QRS-akse (nederste panel).
Konfigurationsegenskaber af QRS-komplekset
Ledninger V1 og V6
Marriott6 beskrev, at ved RBBB-formet takykardi, talte tilstedeværelsen af et qR- eller R-kompleks i ledning V1 stærkt for en ventrikulær oprindelse af takykardiens, mens et trefaset (RSR) mønster tydede på en supraventrikulær oprindelse. Ud over afledning V1 kan afledning V6 også være til stor hjælp ved korrekt differentiering af RBBB-formet takykardi. Når R:S-forholdet i V6 er < 1, er det meget sandsynligt, at der er tale om en VT.4 Som vist i fig. 2B findes et R:S-forhold < 1 i V6 typisk, når der er venstre akseafvigelse i frontalplanet. Hvis aksen er inferiorrettet, viser afledning V6 ofte et R:S-forhold > 1 (fig 2A). Ved LBBB-formet VT viser afledning V1 (og også V2) (fig. 8): et initialt positivt QRS med positivitet på mere end 0:03 sekunder; slør eller notching af S-bølgens nedadgående bevægelse; og et interval mellem QRS’ens begyndelse og S-bølgens nadir på 0,07 sekunder eller mere.7 Når afledning V6 viser et qR-mønster under LBBB-formet takykardi, er VT meget sandsynlig. Ved SVT med LBBB viser afledning V1 ingen eller minimal initial positivitet, en meget hurtig nedadgående S-bølge og et kort interval mellem begyndelsen af QRS og S-bølgens nadir (fig. 9).
Findinger i afledning V1 og V2 under LBBB-formet takykardi, der peger på en ventrikulær oprindelse (se tekst).
SVT med LBBB. I panel A ændres LBBB under takykardi til et smalt QRS efter et ventrikulært præmaturt slag. Som beskrevet i teksten viser afledning V1 under LBBB tydeligt tegn, der peger på en supraventrikulær oprindelse af takykardien.
Interval onset QRS til nadir af S-bølge i prækordiale afledninger
Brugada og kolleger8 foreslog, at et RS-interval > 100 ms i en eller flere prækordiale afledninger er stærkt suggestivt for VT. Man skal dog være forsigtig, fordi en sådan varighed kan forekomme i SVT med AV-ledning over en accessorisk vej, SVT under indgivelse af lægemidler, der bremser den intraventrikulære ledning (især flecainid), og i SVT med præeksisterende BBB, især LBBB.
Koordinerende mønster
Når alle precordiale afledninger viser enten negative eller positive QRS-komplekser, kaldes dette negativ eller positiv konkordans. Negativ konkordans er diagnostisk for en VT, der opstår i det apikale område af hjertet (fig. 10). Positiv konkordans betyder, at den ventrikulære aktivering i det horisontale plan starter venstre bagtil i venstre side. Dette kan enten findes ved VT med oprindelse i venstre bagvæg eller ved takykardi, der anvender en venstre posterior accessorisk AV-bane til AV-ledning (fig. 10).
Konkordansmønster. Det venstre panel viser en VT, der opstår i det apikale område af venstre ventrikel, hvilket resulterer i negativ konkordans af alle precordiale afledninger. I det højre panel starter ventrikulær aktivering i det venstre posteriore område, hvilket resulterer i positiv konkordans af alle precordiale afledninger. Sidstnævnte kan findes i venstre posterior VT, men også i SVT med AV-ledning over en venstre posterior accessorisk vej.
Takykardi QRS mere smal end sinus QRS
Når QRS under takykardi er mere smal end under sinusrytme bør der diagnosticeres en VT. Som vist i fig. 11 er der et meget bredt QRS under sinusrytme på grund af den sekventielle aktivering af først den højre og derefter den venstre ventrikel. Under takykardi er QRS mere smal. Dette kan kun forklares ved et ventrikulært udspring tæt på det intraventrikulære septum, hvilket resulterer i mere samtidig aktivering af højre og venstre ventrikel end under sinusrytme.
Takykardi QRS mindre end QRS under sinusrytme. På venstre side er sinusrytme til stede med et meget bredt QRS på grund af anterolateralt myokardieinfarkt og udtalt forsinkelse i venstre ventrikelaktivering. På højre side resulterer en VT, der opstår på højre side af det interventrikulære septum, i mere samtidig aktivering af højre og venstre ventrikel end under sinusrytme og derfor i et mindre QRS-kompleks.
Forekomst af QR-komplekser
Coumel og kolleger9 gjorde opmærksom på betydningen af et QR-kompleks (men ikke et QS-kompleks) under en bred QRS-takykardi og viste, at deres tilstedeværelse indikerer et ar i myokardiet, der normalt er forårsaget af myokardieinfarkt. Figur 12 viser et eksempel på QR-komplekser under VT hos patienter med et anterior (panel A) og et gammelt inferior myokardieinfarkt (panel B). QR-komplekser under VT er til stede i ca. 40 % af VT’er efter myokardieinfarkt.10
QRS-komplekser under VT, der indikerer et myokardialt ar. Som det fremgår af den ledsagende sporing, er der under sinusrytme myokardieinfarkt i forvæggen til stede i venstre panel og myokardieinfarkt i indervæggen i højre panel.