Vestibulær neuritis og labyrinthitis

I svære eller komplekse situationer vil vi nogle gange (ikke altid) bestille følgende prøver:

• Rotatorisk stoleprøve — akut er der spontan nystagmus, der overdøver næsten alt.
• Audiogram (for at skelne labyrinthitis fra neuritis og for at påvise Menières sygdom).
• VEMP (for at påvise vestibulær neuritis — cVEMP skal være normal, oVEMP skal være unormal)
• MRI af hjerne og IAC, med og uden kontrast (for at være sikker på, at der ikke er tumorer, betændelse i nerve eller cochlea).
• Blodprøver (fastende blodsukker, Lyme, FTA, CRP, HSV-1 titer)

Eksempel på en akut positiv Rotatorisk stol:

Der er reduceret forstærkning ved lave frekvenser, øget fase, en meget stærk asymmetri (fra den spontane nystagmus). Gain-TC-produktet her var 2,6, hvilket tyder på unilateralt tab.

Optagelsen her viser meget kraftig højresvingende spontan nystagmus, der er forbundet med venstre vestibulær neuritis.

Efter en uges tid aftager den spontane nystagmus, men gain/fase er fortsat unormal.

Som først beskrevet af Fluur (1973), er den horisontale nystagmus ved positionstest normalt stærkest med det “dårlige” øre nedad og svagest med det “gode øre opad”. Dette kaldes “homolateral excitation”. Dette er vist ovenfor ved hjælp af hoved-prone-testen. Denne person har stærk venstre vestibulær neuritis med højresvingende nystagmus. Den er kraftigere med hovedet-højre (ved at lægge venstre øre ned) end med hovedet-venstre. Denne persons torsionsnystagmus var mere tydelig med højre øre nedad. Der er ikke blevet gjort meget for at undersøge dette fænomen siden 1973.

Differentialdiagnose (almindelige overvejelser)

• Vestibulær neuritis (denne side)
• Labyrinthitis (samme billede med høresymptomer)
• Inderøret “slagtilfælde” eller “TIA”.
• Tumor i det indre øre
• Menières sygdom
• Migræneassocieret svimmelhed

VHIT-testen har forenklet differentialdiagnosen af vestibulær neuritis uhyre meget. VN diagnosticeres primært med sikkerhed, når der er en stærk unilateral positiv på VHIT-testen og symptomer, der varer længere end et par dage. VHIT er endnu ikke alment tilgængeligt, men det ser ud til at blive hurtigt indført i landet. Kontorets “HIT”-test er næsten lige så god, så længe den person, der udfører testen, er meget erfaren. Vi foretrækker dog VHIT’s papirspor frem for HIT’s mere subjektive karakter.

Der er mange medicinske tilstande, der kan skabe nogenlunde den samme konstellation af fund og symptomer som vestibulær neuritis og labyrinthitis. Sortering af disse foretages normalt af en læge, der kan kombinere klinisk viden og erfaring med resultater af testning af det indre øre. Et “klassisk” tilfælde af VN er hovedsagelig baseret på at konstatere, at fundene består af en subakut indsættende svimmelhed (over timer, men som regel i dagevis) af ren svimmelhed.

• Hvis der er høresymptomer med svimmelhed, vil labyrinthitis være den første overvejelse. Menieres sygdom er også en meget rimelig overvejelse.
• Somme personer har et “stuttende” forløb – en række pludseligt indsættende/afbrydende symptomer (som normalt tilskrives kredsløbsproblemer). En konstellation af ledsagende tegn, som ville være usædvanlige ved øresygdom — såsom svaghed, følelsesløshed, usædvanlig fremtrædende ustabilitet eller skæv afvigelse kan også hjælpe med at stille denne diagnose.
• En langsomt fremadskridende svimmelhed tilskrives normalt en langsomt voksende eller forværrende proces, som f.eks. en akustisk tumor.
• Når der er høresymptomer med staver, vil Menières sygdom blive overvejet mere alvorligt. Når der er hovedpine, fremtrædende visuelle symptomer og lysfølsomhed — migræne.

Film af nystagmus ved vestibulær neuritis. Endnu en film af nystagmus ved vestibulær neuritis (en dag)

Tegn på vestibulær neuritis omfatter spontan nystagmus, og ustabilitet. De to ovenstående film viser VN efter en uge og VN mere akut på et døgn.

Man kan bemærke, at synet er forstyrret eller ustabilt, når man kigger til en bestemt side. Dette betyder normalt, at det modsatte øre er påvirket — det kaldes “Alexanders lov” og skyldes asymmetrisk blikfremkaldt nystagmus. Lejlighedsvis vil der forekomme andre okulære forstyrrelser som f.eks. vertikalt dobbeltsyn — skew deviation (Safran et al., 1994).

Hvis symptomerne imidlertid varer længere end en måned, forekommer igen med jævne mellemrum eller udvikler sig med tiden (se nedenfor), kan det foreslås at foretage testning. I denne situation vil næsten alle patienter blive bedt om at få foretaget et audiogram og en ENG. Et audiogram er en høreprøve, der er nødvendig for at skelne mellem vestibulær neuritis og andre mulige diagnoser som f.eks. Menières sygdom og migræne. ENG-testen er vigtig for at dokumentere de karakteristiske reducerede reaktioner på bevægelse på det ene øre. Et eksempel på dette er vist på siden om kalorisk test.

En test kaldet VEMP kan være nyttig til at bestemme omfanget af skaden (Lu et al, 2003). VEMP kan også være nyttig til at bekræfte diagnosen vestibulær neuritis i modsætning til en anden proces, der har beskadiget nerven, da de fleste personer med vestibulær neuritis vil have nedsat ENG-funktion, men en tilstedeværende (om end måske nedsat) VEMP. VEMP’er genoprettes hurtigere end andre tests gør ved vestibulær neuritis (Kim et al., 2008).

Der vil blive foretaget en MR-scanning, hvis der er en rimelig mulighed for et slagtilfælde eller en hjernetumor. I de fleste tilfælde er det mest omkostningseffektivt at opsøge en neurolog, før der foretages en MR-scanning. Som illustreret i de centrale svimmelhedstilfælde her, kan de nogle gange være meget svære at påvise ved sengekanten. Lejlighedsvis kan man med en MRT visualisere betændelse i den vestibulære nerve eller i labyrinten. Et tilfælde af cochlear inflammation er vist her. Der udføres undertiden blodprøver for diabetes, skjoldbruskkirtelforstyrrelser, borreliose, kollagenvaskulær sygdom og syfilis for at finde disse sygdomme, der kan behandles. Det er dog sjældent, at disse nogensinde er positive.

• Se denne side for alle de prøver, der er udført på en eksempelpatient med vestibulær neuritis.
• Se denne side for alle de prøver, der er udført på en eksempelpatient med labyrinthitis.
• Se denne side for tilfælde af labyrinthitis med cochlear enhancement på MRT

Hvordan behandles vestibulær neuritis og labyrinthitis?

Akut behandles vestibulær neuritis normalt symptomatisk, hvilket betyder, at der gives medicin mod kvalme (anti-emetika) og for at reducere svimmelhed (vestibulære suppressanter). Typiske lægemidler, der anvendes, er “Antivert (meclizin)”, “Ativan (lorazepam) “, “Phenergan”, “Compazine” og “Valium (diazepam) “. Når der er stærk mistanke om en herpesvirusinfektion, kan der anvendes et lægemiddel kaldet “Acyclovir” eller et beslægtet lægemiddel. Dette er særligt almindeligt, når der er tale om et tilbagevendende mønster (se nedenfor), men dataene til støtte for dette er svage (Strupp et al, 2004)… Ved mistanke om kredsløbsforstyrrelser kan der anvendes et middel, der reducerer sandsynligheden for slagtilfælde.

Akut labyrinthitis behandles med de samme lægemidler som vestibulær neuritis, plus et antibiotikum som amoxicillin, hvis der er tegn på en mellemørebetændelse (otitis media), f.eks. øresmerter og en unormal øreundersøgelse, der tyder på væske, rødme eller pus bag trommehinden. Lejlighedsvis, især for personer, hvis kvalme og opkastninger ikke kan kontrolleres, foretages der en indlæggelse på hospitalet for at behandle dehydrering med intravenøse væsker. Indlæggelsen er som regel kortvarig og kun lang nok til at rehydrere patienten og give ham en effektiv medicin til at forhindre opkastninger.

Steroider (prednison, methylprednisolon eller decadron) er tidligere blevet foreslået. Strupp m.fl. (2004) rapporterede, at steroider (methylprednisolon i 3 uger) signifikant forbedrede genoprettelsen af den perifere vestibulære funktion hos patienter med vestibulær neuritis, mens valacyclovir ikke gjorde det. En metaanalyse af 4 lignende undersøgelser konkluderede imidlertid, at alle undersøgelser, der tyder på en forbedring, havde en betydelig metodologisk bias, og at der i øjeblikket ikke er tilstrækkelig dokumentation til at anbefale brugen af steroider til behandling af vestibulær neuritis (Fishman et al, 2011; Wegner et al, 2012). Endvidere undersøgte Yoo et al (2017) 29 patienter, der blev behandlet med methylprednisolon, og fandt, at “I dette prospektive RCT havde methylprednisolon ingen yderligere fordele hos patienter med VN, der gennemgik vestibulære øvelser og modtog Ginkgo biloba”. Denne undersøgelse synes os at være en smule underpowered, men den tyder alligevel på, at steroider ikke er særlig nyttige.

Recovery from Vestibular Neuritis

De fleste patienter med vestibulær neuritis er tilbage på arbejde efter 2 uger, og efter 2 måneder mærker de ikke meget til svimmelhed. Der er dog en enorm variabilitet. Der er variabilitet i omfanget af læsionen (dvs. 0-100 %), variabilitet i genoprettelsen af funktionen (dvs. 0-100 %) og også variabilitet i den individuelle kompensation. Da vi nu har bedre metoder til at måle den vestibulære funktion (f.eks. VHIT-test), kan vi nu dokumentere genoprettelsen meget lettere.

Som en generel regel klarer personer med større problemer (dvs. 100 % tab) sig dårligere end personer med små problemer (dvs. 30 % tab). Groft sagt tager det de fleste mennesker ca. et år at komme sig efter et 100 % tab. Når en nerve er “død”, sker der ingen bedring ved genoprettelse af funktionen, og “gevinsten” af nerven forbliver nede for evigt.

Genoprettelse af funktion

VHIT-test i januar	VHIT-test i november

Med hensyn til genoprettelse af funktion, Selv om der ikke foreligger mange data, mener man generelt, at ca. 50 % af patienterne genvinder funktionen inden et år (i.dvs. at den beskadigede nerve begynder at fungere bedre), og de andre 50 ikke gør det. Man kan se, om der er sket en genoprettelse af funktionen ved hjælp af VHIT-testen. Et totalt tab på VHIT resulterer i en gevinst på 0,5 i retning af det dårlige øre (til højre i ovenstående tilfælde). Genoprettelse er en genoprettelse af gevinsten til 1,0. Et eksempel på god bedring er vist ovenfor. Dette er dog noget usædvanligt. Det er vores erfaring, at de fleste mennesker med en forstærkning på 0,5 forbliver sådan et år senere.

Plottet ovenfor viser et eksempel, hvor patienten er kommet sig væsentligt, som det fremgår af deres VHIT-test, organiseret som en tidsserie ved hjælp af vores enorme praksisdatabase og R-software skrevet af Dr. Hain. Bemærk, at næsten hele helbredelsen fandt sted i de første 6 måneder. Der er også mange, der viser ingen bedring overhovedet. Husk også på, at VHIT-testen ikke måler hele det vestibulære respons, men kun den højfrekvente forstærkning.

Med hensyn til kompensation mener man generelt, at næsten alle vil kompensere gennem bare aktiviteter i det daglige liv, men de, der “presser”, får det meget hurtigere bedre (måske omkring 4 gange hurtigere).

Et andet eksempel på et patientforløb er ovenfor. Nerven er blevet en smule bedre (gevinst fra 0,63 til 0,75), men kompensationen har ikke ændret sig meget. Denne person blev rådet til at være mere aktiv.

Genoprettelse af funktion

VHIT-test ved debut	VHIT-test et år senere. Gevinsten er lidt bedre, men # af prædiktive saccader kun lidt bedre.

Nogle forfattere har foreslået, at næsten al variabilitet i patienters symptomopgørelser efter helbredelse, skyldes psykologiske variabler. Vi mener, at dette rammer ved siden af pointen – efter vores mening skyldes næsten al variabilitet i symptomopgørelserne, uanset om man er rask eller syg, psykologiske variabler. Med andre ord måler disse undersøgelser ikke adfærd, der er relevant for befolkningen, de er blot individuel dokumentation af lidelse.

Efter to-tre måneder er testning (dvs. en ENG, et audiogram, VEMP og andre) indiceret for at være sikker på, at dette faktisk er den korrekte diagnose, og en henvisning til et vestibulært rehabiliteringsprogram, kan hjælpe med at fremskynde fuld helbredelse via kompensation.

Variante vestibulære neuritis syndromer

Bilateral vestibulær neuritis (se også dette link)

Hvis en virus kan påvirke den ene vestibulære nerve, hvorfor så ikke den anden ? Der er en ret velkendt situation, hvor der er vestibulær neuritis i den ene side, og derefter efter et ret langt tidsrum (normalt år) også i den anden side, så personen har begge ører beskadiget. Dette blev første gang beskrevet af Schuknecht og Witt i 1985 og kaldes “bilateral sekventiel vestibulær neuritis”. Her kan diagnosen stilles rimeligt godt ved at observere to typiske anfald af VN, men som ender med bilateralt tab i stedet for helbredelse.

Da vestibulær neuritis har en tendens til at skåne den inferior vestibulærnerve (Goebel et al, 2001), kan man forvente, at disse patienter vil have tilstedeværende “cVEMP”-test, men fraværende calorics og roterende stolresponser. VHIT-testen giver en anden måde at dokumentere dette på – fraværende svar fra den overlegne vestibulærnerve (dvs. fraværende anterior canal og lateral canal) med bevaret inferior vestibulærnerve (dvs. posterior canal). Disse situationer er meget usædvanlige, og VHIT-testen er heller ikke særlig pålidelig, når man tager hensyn til de lodrette kanaler.

Situationen, hvor begge ører er “taget ud” på samme tid, synes også plausibel, men vanskelig at bevise. Man kunne tro, at dette ville resultere i en “idiopatisk” bilateral tabspræsentation. Der findes faktisk et meget betydeligt antal “idiopatiske” bilaterale vestibulære tab. Da kausaldiagnosen imidlertid formentlig ville kræve en obduktion, forekommer det ikke sandsynligt, at vi vil få klarhed over dette inden for den nærmeste fremtid. Der er tale om en “medicinsk hypotese”. Igen kan VHIT-test eller en kombination af en lateral kanaltest (calorics eller R-chair) med en cVEMP være en måde at drage denne konklusion på.

Man ville forvente, at de med bevarede dele af deres vestibulære system ville klare sig bedre på lang sigt end de med en total “udslettelse”. Så der er en vis rehabiliteringsimplikation.

Rekursiv vestibulær neuritis – den ægte vare vs. centrale årsager til lignende symptomer såsom Benign recidiverende svimmelhed (BRV)

Formodentlig er vestibulær neuritis i langt de fleste tilfælde (mindst 95%) vestibulær neuritis det en engangsoplevelse. Sjældent (5%) er syndromet tilbagevendende og kommer tilbage mindst én gang, og nogle gange år efter år. Når der er klare tegn på vestibulær nerveskade, kaldes det stadig blot “recidiverende vestibulær neuritis”.Når det er tilbagevendende, men der er normal vestibulær funktion, kan det samme symptomkompleks give anledning til andre potentielle diagnoser. En potentiel ændring for denne diagnose er den nylige adgang til stærke test af den vestibulære nerve, nemlig HIT/VHIT-testene.

For situationer, hvor der er svimmelhed, men hvor der ikke er stærke beviser for en vestibulær nerveskade (dvs. normal HIT/VHIT-test), omfatter andre muligheder benign paroxysmal vertigo hos børn (Basser, 1964), benign recidiverende vertigo (Slater 1979, Moretti et al, 1980) eller vestibulært Menières syndrom (Rassekh og Harker, 1992).

Mere enkelt kan de alle koges ned til en samlebetegnelse for migræneassocieret vertigo. Som det plejer at være tilfældet for næsten alt, der har “migræne” i navnet, er næsten alt muligt, fordi migræne er et “papirkurvsyndrom”, som ikke har nogen specifikke objektive fund. Man behøver ikke engang at have hovedpine. Det kan f.eks. være familiært betinget (Oh et al, 2001). I stedet for at skære BRV over i migræne kan det i stedet være en enhed i sig selv (Lee et al., 2006), men uden nogen klare diagnostiske fund, der adskiller det fra recidiverende vestibulær neuritis eller acephalgisk migræne. Så i det væsentlige er der tale om et symptomkompleks uden et klart evidensgrundlag, der fastlægger mekanismen.

Recidiverende labyrinthitis

Når labyrinthitis recidiverer (dvs. der er hørelse og svimmelhed, der gentager sig), ændres diagnosen ofte fra labyrinthitis til “Menières sygdom”. Årsagen hertil er, at de diagnostiske kriterier for Menières sygdom i det væsentlige er kriterierne for recidiverende labyrinthitis. Det er forfatterens indtryk, at denne “konverteringsproces” forekommer langt hyppigere, end der forekommer tilbagevendende vestibulær neuritis.

Quick spins

Et andet recidivmønster i vestibulær neuritis er “quick spin”-mønsteret – – folk klager over korte perioder af sekunders til minutters varighed, hvor hele verden roterer med høj hastighed og derefter stopper, uden at der er nogen høresymptomer. Dette kan forekomme så ofte som 50 gange om dagen. Dette svimmelhedsmønster reagerer ofte på antikonvulsiva som carbamazepin eller oxcarbamazin, og i disse situationer kan det med rimelighed tilskrives vestibulær paroxysmi. . Ved denne lidelse kan man ofte genkende patienten video-frenzelbriller. Der er en spontan nystagmus af paretisk type og en vibrationsinduceret nystagmus, som vender med hyperventilation i 30 sekunder.

Case eksempel på hurtige snurrer: En middelaldrende administrator klagede over flere anfald af snurrende svimmelhed med kvalme uden ledsagelse af høresymptomer. Anfaldene varede 10-20 minutter og var ledsaget af sved og kvalme. Han har haft perioder, hvor han har haft tre eller fire episoder om dagen. Der synes ikke at være nogen konsekvente udløsende faktorer. Ved undersøgelsen blev der observeret en højreslagende spontan nystagmus. Denne ændrede retning ved hyperventilation. Høreprøver var normale, ligesom ENG-test og MR-scanning. Efter at han blev sat i behandling med oxcarbamazine, der gradvist blev øget til 600 mg to gange om dagen, faldt hans anfald til mindre end en gang om to uger og var minimale i intensitet.

Hvordan kan vestibular neuritis påvirke mit liv?

For den mest almindelige type unilateral vestibular neuritis vil du sandsynligvis være ude af stand til at arbejde i en eller to uger. Du kan blive efterladt med en mindre følsomhed over for hovedbevægelser, som vil vare ved i flere år, og som kan reducere din evne til at udføre sportslige aktiviteter som racquetball, volleyball og lignende aktiviteter. Når den akutte fase er overstået, er der ved et moderat underskud ikke større risiko for fald end hos personer på din alder uden vestibulært underskud (Herdman et al., 2000). Personer i visse erhverv, f.eks. piloter, kan have en større langtidspåvirkning (Shupak et al., 2003).

Dette lyder måske indlysende, men mærkeligt nok er ikke alle enige om dette, men varigheden af dine symptomer afhænger af skadens alvorlighed. Hvis du har en “unilateral wipe out”, intet tilbage, vil du ikke klare dig lige så godt som en person med en mild unilateral vestibulær svækkelse. Andre vigtige variabler er, hvor hårdt du “presser” dig selv for at komme dig (det er bedre at presse), og hvor ængstelig du bliver over denne tilstand. Desværre ender sundhedssystemet nogle gange med at fokusere opmærksomheden på sygdom i stedet for på velvære. Med andre ord er det normalt bedst at presse på for at genvinde et normalt liv og ikke gøre pleje af din vestibulære neuritis til din “nye karriere”. Dette kan betyde at sige “nej tak” til nogle velmenende sundhedsplejersker, som ønsker at være din personlige træner for vestibulære problemer.

Du kan også have milde problemer med din tankegang. Selv hos personer, der er velkompenserede, synes sensorisk integration at kræve mere opmærksomhed hos personer med vestibulære læsioner end hos normale personer (Redfern et al., 2003).

Anerkendelse:

• Arbusow V m.fl. Påvisning af herpes simplex virus type 1 i menneskelige vestibulære kerner. Neurology 2000:55:880-882.
• Aw m.fl., Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis, Neurology 2001;57:768-774
• Baloh RW, Ishyama A, Wackym PA, Honrubia V. Vestibular neuritis: clinical-pathologic correlation. Otolaryngology HNS 114(4):586-92, 1996
• Basser L. Benign paroxysmal vertigo of childhood: a variety of vestibular neuritis. Brain 87:141-152
• Brodsky JR, Cusick BA, Zhou G. Vestibular neuritis hos børn og unge: Kliniske træk og helbredelse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Apr;83:104-8. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.01.027. Epub 2016 Feb 1.
• Coats AC. Vestibulær neuronitis. Acta Otolaryngol (stockh) (suppl) 251:1-32, 1969
• Fattori B, Ursino F, Cristofani R, Galetta F og Nacci A (2003). “Relevans af plasma D-dimer-måling hos patienter med akut perifer svimmelhed”. J Laryngol Otol 117(6): 467-72.
• Fetter M, Dichgans J. Vestibular neuritis skåner den inferior division af den vestibulære nerve. Brain 119:755-763, 1996
• Fischer CM. Svimmelhed ved cerebrovaskulær sygdom. Arch Otolaryngol 85:529-534, 1967
• Fischerman, J. M., C. Burgess, et al. (2011). “Kortikosteroider til behandling af idiopatisk akut vestibulær dysfunktion (vestibulær neuritis).” Cochrane Database Syst Rev(5): CD008607.
• Fluur, E. (1973). “Samspil mellem utriklerne og de horisontale halvcirkulære kanaler. IV. Tilting af menneskelige patienter med akut unilateral vestibular neuritis.” Acta Otolaryngol 76(5): 349-352.
• Goebel JA, O’Mara W, Gianoli G. Anatomiske overvejelser i forbindelse med vestibulær neuritis. Otol Neurotol 22:512-518, 2001
• Hart CW. Vestibulær lammelse af pludselig opstået og sandsynligvis viral ætiologi. Ann ORL 74:33-47, 1965
• Herdman SJ, Blatt P, Blatt P, Schubert MC, Tusa RJ. Fald hos patienter med vestibulære underskud. Am J. Otol 21:847-851, 2000
• Hotson JR, Baloh RW. Akut vestibulært syndrom. NEJM 9/3/1998, 680-685
• Kim HA m.fl. Otolith dysfunktion ved vestibulær neuritis. Genoprettelsesmønster og en prædiktor for symptomgenoprettelse. Neurology 2008:70:449-453
• Lee H m.fl. Nodulusinfarkt, der efterligner akut perifer vestibulopati. Neurology 2003:60:1700-02
• Lee H m.fl. En genom-dækkende linkage-scanning af familiær benign recidiverende vertigo: linkage til 22q12 med bevis for heterogenitet. Human Mol Gen 2006, 15, 2, 2006
• Lu YC, Young YH. Vertigo som følge af herpes zoster oticus: overlegen eller underliggende vestibulærnerve oprindelse? Laryngoscope 2003; 113: 307-11
• Matsuo, T. (1986). “Vestibulær neuronitis – serum- og CSF-virusantistoftiter.” Auris Nasus Larynx 13(1): 11-34.
• Moretti G, Manzoni G, Caffara P, Parma M. Benign recidiverende svimmelhed og dens sammenhæng med migræne. Headache 20:344-346, 1980
• Murofushi T m.fl. Læsionsstedet ved “vestibulær neuritis”. Undersøgelse ved galvanisk VEMP. Neurology 2003, 61:p417.
• Oh AK m.fl. Familiær tilbagevendende svimmelhed. Am J. Med Gen 100:287-291, 2001
• Rasekh CH, Harker LA. Prævalensen af migræne ved Menières sygdom. Laryngoscope 102:135-138, 1992
• Redfern MS m.fl. Kognitive påvirkninger i postural kontrol hos patienter med unilateralt vestibulært tab. Gait and Posture 00 (2003), 1-11.
• Rujescu D m.fl. Højrisikoallel for Herpes Labialis sværhedsgrad …. Frontiers in Neurology, okt 2020, 11. Dette er et tidsskrift med fri adgang.
• Safran AB, Vibert D, Issoua D, Hausler R. Am J. Ophthalm. 118(2):238-45, 1994
• Silvoniemi P. Vestibular neuronitis: an otoneurological evaluation. Acta Otolaryngol (Stockh) (Suppl) 453:1-72, 1988
• Schuknecht HF, Kitamura K. Vestibular Neuritis. Ann ORL 79:1-19, 1981
• Schuknecht, H. F. og R. L. Witt (1985). “Akut bilateral sekventiel vestibulær neuritis”. Am J Otolaryngol 6(4): 255-257.
• SHUPAK A, Nachum Z, Stern Y, Tal D, Gil A, Gordon CR. Vestibulær neuronitis hos piloter: opfølgningsresultater og konsekvenser for flyvesikkerheden. Laryngoscope 2003; 113: 316-21
• Slater R. Benign recurrent vertigo. J. NNNP 42:363-367, 1979
• Strupp M m.fl. Methylprednisolon, valacyclovir eller kombinationen ved vestibulær neuritis. NEJM 35:4, 22. juli 2004. 354-361
• Wegner, I., et al. (2012). “Utilstrækkelig evidens for effekten af kortikosteroidbehandling på helbredelse af vestibulær neuritis.” Otolaryngology – Head & Neck Surgery 147(5): 826-831.
• Yoo MH, Yang CJ, Kim SA, Park MJ, Ahn JH, Chung JW, Park HJ. .Efficacy of steroid therapy based on symptomatic and functional improvement in patients with vestibular neuritis: a prospective randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jun;274(6):2443-2451. doi: 10.1007/s00405-017-4556-1. Epub 2017 Apr 8.
• Zajtchuk J, Matz G, Lindsay J. Temporal bone pathology in herpes oticus. Ann ORL 81:331-338, 1972