Ösophagusdivertikel

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Ösophagusdivertikel kommen überall in der Speiseröhre vor. Im proximalen Ösophagus werden sie als Zenker-Divertikel bezeichnet und sind das Ergebnis einer geschwächten Muskulatur im „Killianschen Dreieck“. Dieser im hinteren Hypopharynx gelegene Bereich ist besonders anfällig für einen erhöhten Ösophagusdruck, der sich bei Ösophagusdysmotilität und einer Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters zeigt. Dieser Mechanismus der Divertikelbildung wird als Pulsion bezeichnet. Zenker-Divertikel sind keine „echten“ Divertikel, da nicht alle Ebenen der Ösophaguswand betroffen sind, sondern nur die Schleimhaut durch einen schwachen Bereich der Muskulatur herniert.

Divertikel der mittleren Speiseröhre können entweder angeboren oder erworben sein. Erworbene Divertikel können entweder Pulsationsdivertikel oder sogenannte Traktionsdivertikel sein. Traktionsdivertikel bilden sich, wenn äußere Kräfte im Mediastinum an der Ösophaguswand ziehen. Dies ist am häufigsten bei Vorliegen einer mediastinalen Lymphadenopathie zu beobachten, die entweder auf eine Infektion (Histoplasmose, Tuberkulose) oder ein malignes Geschehen zurückzuführen ist.

Distale Ösophagusdivertikel (epiphrenische Divertikel) treten auch bei erhöhtem Ösophagusdruck infolge von Dysmotilität und Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters (Achalasie, hypertensive LES) auf. Wie die Zenkers-Divertikel sind auch die epiphrenischen Divertikel Pseudodivertikel.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient Ösophagusdivertikel hat?

Ösophagusdivertikel werden mit einem Barium-Schluck diagnostiziert. Barium füllt die Divertikel und kann auch einen Teil der abnormen Ösophagusmotilität zeigen, die an der Divertikelbildung beteiligt ist.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Ösophagusdivertikel können asymptomatisch sein. Wenn sie jedoch symptomatisch sind, können die Patienten eine Vielzahl von Beschwerden haben, die von leichter Dysphagie bis hin zu rezidivierendem Aufstoßen und Aspiration reichen.

Symptomatische Patienten mit Zenker-Divertikeln klagen typischerweise über Mundgeruch, Dysphagie, das Gefühl einer Masse im Hals und Aufstoßen, da sich das Divertikel mit unverdauter Nahrung füllt. Zenker-Divertikel können gelegentlich so groß werden, dass sie die Speiseröhre zusammendrücken und blockieren. Pulmonale Komplikationen wie chronischer Husten, Lungenentzündung und sogar Lungenabszesse können durch wiederkehrendes Aufstoßen und Aspiration auftreten.

Divertikel der mittleren Speiseröhre sind in der Regel klein und asymptomatisch.

Divertikel der mittleren Speiseröhre und epiphrenische Divertikel treten typischerweise im Zusammenhang mit gleichzeitigen Motilitätsstörungen auf. Die Symptome der Divertikel sind schwer von denen der Motilitätsstörung zu unterscheiden und umfassen Dysphagie, Regurgitation, Aspiration und Brustschmerzen.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Ösophagusdivertikel treten bei älteren Patienten auf, in der Regel bei Personen über 50 Jahren. Alle Subtypen sind seltene Diagnosen. Zenkers hat eine geschätzte Prävalenz von 0,01 bis 0,11 % und ist das häufigste Ösophagusdivertikel.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die Ösophagusdivertikel imitieren können.

• Ösophagusringe

• Ösophagusgewebe

• Ösophagusstrikturen

• Achalasie

• GERD

• Ösophaguskrebs

• Speiseröhrenkrampf

• Hypertensive LES oder UES

Alle oben genannten Diagnosen können durch Anamnese und körperliche Untersuchung schwer von einem möglichen Ösophagusdivertikel zu unterscheiden sein und erfordern möglicherweise einen Bariumschluck, Manometrie, Endoskopie oder pH-Überwachung zur Unterscheidung.

D. Körperlicher Untersuchungsbefund.

Die körperliche Untersuchung von Patienten mit Ösophagusdivertikeln ist in der Regel normal, kann aber in fortgeschrittenen Fällen eine Masse am Hals, Kachexie und Anzeichen für pulmonale Komplikationen ergeben.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

N/A

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Laboruntersuchungen sind bei der Diagnose von Ösophagusdivertikeln nicht sinnvoll.

Welche bildgebenden Untersuchungen sollten gegebenenfalls zur Diagnosestellung angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Ösophagusdivertikel können zufällig beim Röntgen der Brust, bei der Computertomographie (CT) und bei der Endoskopie entdeckt werden. Bei Verdacht auf ein Ösophagusdivertikel ist jedoch ein Barium-Schluck der indizierte diagnostische Test, unabhängig davon, ob es im proximalen, mittleren oder distalen Ösophagus vermutet wird.

Ist die Diagnose gestellt, benötigen die Patienten möglicherweise eine Ösophagusmanometrie und eine pH-Überwachung, um das Ausmaß der zugrundeliegenden Ösophagusdysmotilität und des Refluxes zu beurteilen und einen chirurgischen Eingriff vorzunehmen. Die Endoskopie sollte bei der Untersuchung eines Patienten mit Dysphagie mit Vorsicht durchgeführt werden, wenn Divertikel als Möglichkeit in Betracht kommen. Eine EGD bei einem Patienten mit einem Ösophagusdivertikel erhöht das Risiko einer Perforation.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

N/A

III. Standardbehandlung.

Die traditionelle Behandlung von Ösophagusdivertikeln ist chirurgisch. Weniger invasive, endoskopische Behandlungen werden ebenfalls immer häufiger eingesetzt und sind die Behandlung der Wahl bei Patienten, die keine idealen Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff sind.

Chirurgische Behandlung

Zenkers- Es gibt mehrere verschiedene chirurgische Verfahren zur Behandlung von Zenkers-Divertikeln, wobei die bevorzugte Option die gleichzeitige Divertikelektomie und Krikopharynx-Myotomie ist. Die Divertikel werden reseziert, und zur Entlastung des erhöhten Drucks, der zur Bildung von Zenkers beiträgt, wird der Musculus cricopharyngeus (oberer Ösophagussphinkter) eingeschnitten.

Andere Verfahren umfassen eine alleinige Divertikelektomie, ein zweistufiges Verfahren mit Divertikelektomie und anschließender cricopharyngealer Myotomie und schließlich eine isolierte cricopharyngeale Myotomie. Ein zusätzliches Verfahren, die Divertikuloplexie, wird bei sehr großen Divertikeln (mehr als 10 cm) eingesetzt, um die Komplikationen zu verringern, die bei der Divertikelektomie und Myotomie auftreten. Bei einer Divertikuloplexie wird das Divertikel nach kranial gezogen und am Sternocleidomastoideus befestigt, gefolgt von einer Krikopharynxmyotomie.

Mittlere und epiphrenische Divertikel – Divertikel mit mittlerem Ösophaguszug sind in der Regel klein, asymptomatisch und müssen oft nicht repariert werden. Wenn epiphrenische und mittlere Ösophagus-Pulsationsdivertikel symptomatisch sind, sollte eine weitere Untersuchung auf eine mögliche begleitende Motilitätsstörung erfolgen.

Patienten mit minimalen Symptomen sollten konservativ behandelt werden. Bei Patienten mit schweren Symptomen kann eine chirurgische Intervention mit Divertikelektomie und langer Ösophagusmyotomie (die den zugrunde liegenden/verursachenden erhöhten intraluminalen Druck entlastet) in Betracht gezogen werden. Gleichzeitig kann ein Antirefluxverfahren durchgeführt werden, wenn dies durch eine präoperative pH-Sonde festgestellt wird. Es sollte sorgfältig geprüft werden, ob ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Diese Operation wird traditionell über eine posterolaterale Thorakotomie durchgeführt, aber in letzter Zeit wurden auch laparoskopische Verfahren beschrieben.

Endoskopische Verfahren

Für die Behandlung des Zenkers-Divertikels stehen auch verschiedene endoskopische Verfahren zur Verfügung, die nachweislich eine gute Linderung der Symptome bewirken und gleichzeitig die Rate der perioperativen Komplikationen verringern. Mit Hilfe eines CO2-Lasers oder eines endoskopischen Staplers wird die gemeinsame Wand, die von der hinteren Speiseröhre und der vorderen Seite des Divertikels gebildet wird, durchtrennt, so dass ein einziges Lumen entsteht. Beide Verfahren haben sich als wirksam erwiesen, wobei es einige Hinweise darauf gibt, dass das Risiko einer Perforation bei Verwendung des endoskopischen Staplers geringer ist.

A. Sofortige Behandlung.

Patienten mit Ösophagusdivertikeln, die ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen, benötigen in der Regel eine Reparatur oder werden wegen Komplikationen der Divertikel wie Aspiration oder schwerer Unterernährung stationär behandelt. Die Behandlung dieser Komplikationen ist vor einem chirurgischen Eingriff wichtig. Ihr Vorhandensein weist jedoch auch auf die Schwere der Erkrankung hin, die eine Divertikelreparatur erfordert.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung.

Postoperatives und postoperatives Fieber sollte an eine Mediastinitis/Perforation denken lassen.

Die chirurgische Wunde sollte überwacht werden, um eine gute Heilung zu gewährleisten.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens und der Anpassung der Behandlung.

Die Patienten sind in der Regel 1-2 Tage nach der Reparatur nüchtern. Vor dem Beginn einer Diät wird ein Gastrograffin-Schluck durchgeführt, um den erfolgreichen Eingriff ohne Komplikationen zu bestätigen.

D. Langfristiges Management.

Die Patienten sollten perioperativ überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Symptome anhaltend verschwinden und keine Komplikationen auftreten.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements.

• Die dokumentierte perioperative Sterblichkeitsrate bei der Krikopharynxmyotomie mit oder ohne Divertikelektomie beträgt etwa 1.8%

• Komplikationen der Divertikulektomie und Krikopharynxmyotomie sind:

  ◦ Stimmbandlähmung, die oft vorübergehend ist (3.1%)

  ◦ Ösophagokutane Fistel (1,8%)

  ◦ Mediastinits

  ◦ Ösophagusstenose

IV. Management bei Komorbiditäten.

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A. Niereninsuffizienz.

Typische präoperative Bewertung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses und perioperatives Management für Patienten mit CKD.

B. Leberinsuffizienz.

Typische präoperative Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und perioperatives Management für Patienten mit Lebererkrankungen.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz.

Typische präoperative Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und des perioperativen Managements für Patienten mit Herzinsuffizienz.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung.

Typische präoperative Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und perioperatives Management für Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

F. Bösartigkeit.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Die perioperative Gabe von Stress-Steroiden in Betracht ziehen.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD).

Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen haben wahrscheinlich schwerere Lungensymptome und häufige Exazerbationen von COPD/RAD, wenn ein Element der Aspiration vorhanden ist.

I. Gastrointestinale oder ernährungsbedingte Probleme.

Bei Patienten mit schwerer Unterernährung infolge einer Ösophagusobstruktion oder chronischer Regurgitation kann präoperativ eine Gastrostomiesonde gelegt werden.

J. Hämatologische oder gerinnungsbedingte Probleme.

Koagulopathische Patienten sollten vor dem chirurgischen Eingriff mit FFP und Vitamin K korrigiert werden, wobei das Zielgerinnungsprofil und die Thrombozytenzahl von der Präferenz des Chirurgen abhängen.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung/Behandlung.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

A. Überlegungen zur Entlassung während des Krankenhausaufenthalts.

Wenn der Patient nach der Reparatur fiebrig wird oder sich die Schmerzen akut verschlimmern, ist die chirurgische Inzisionsstelle zu untersuchen und ein einfaches Röntgenbild anzufertigen, wobei ein CT des Brustkorbs oder der Halsweichteile zur Feststellung einer Mediastinitis in Betracht zu ziehen ist. Wenn die Bildgebung eine Erweiterung des paratrachealen Gewebes mit Anzeichen von Gas im Mediastinum oder in den Halsweichteilen zeigt, benötigt der Patient eine sofortige Beurteilung der Atemwege, Antibiotika und ein dringendes chirurgisches Debridement.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Patienten werden in der Regel am dritten postoperativen Tag entlassen.

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig.

Wenn die postoperative Bildgebung eine adäquate Divertikelreparatur ohne Komplikationen zeigt, kann der Patient seine Ernährung wieder aufnehmen. Wird dies toleriert und gibt es keine Anzeichen für chirurgische Komplikationen, kann der Patient entlassen werden.

D. Veranlassung der klinischen Nachsorge.

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Wann sollte eine klinische Nachsorge veranlasst werden und mit wem.

Der Patient sollte sich in 1 bis 2 Wochen mit dem Chirurgen oder Endoskopiker, der den reparativen Eingriff durchgeführt hat, zur Wundkontrolle und zur Neubewertung der Symptome treffen. Die Patienten werden in der Regel mit einer sanften mechanischen Diät entlassen und benötigen eine Nachuntersuchung, bevor die Diät fortgesetzt werden kann.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Klinikbesuch zu ermöglichen.

Keine

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden.

Keine

E. Überlegungen zur Unterbringung.

Keine

F. Prognose und Patientenberatung.

Beide chirurgische und endoskopische Verfahren haben hohe Erfolgsquoten bei der Verbesserung der Symptome (>90%). Der chirurgische Eingriff ist mit einer perioperativen Sterblichkeit von etwa 1,8 % verbunden. Die Rezidivrate nach Divertikelektomie und Krikopharyngealmyotomie bei Zenkers-Divertikeln beträgt etwa 3,6 %. Es hat sich gezeigt, dass endoskopische Verfahren im Vergleich zu chirurgischen Eingriffen eine geringere Komplikationsrate aufweisen.

Patienten, bei denen wiederkehrende Symptome wie Dysphagie und Regurgitation auftreten, sollten eine Nachuntersuchung einplanen, um auf ein Divertikelrezidiv oder eine chirurgische Komplikation wie eine Ösophagusstenose untersucht zu werden.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

Keine

B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Vermeidung von Rückübernahmen.

Patienten sollten mit mechanischer Schonkost entlassen werden und bis zur Nachuntersuchung keine Diät einhalten.

Patienten sollten mit angemessener Schmerzkontrolle entlassen werden.

Eine Woche lang nach dem Eingriff nicht schwer heben oder belasten.

VII. Was ist die Beweislage?

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