ACS’s Updated Cervical Cancer Screening Guidelines Explained

September 18, 2020, von NCI-Mitarbeitern

Wie haben sich die Empfehlungen für das Gebärmutterhalskrebs-Screening geändert?

Die neue Leitlinie der American Cancer Society unterscheidet sich in zwei wesentlichen Punkten von den früheren Richtlinien. Zum einen wird mit dem Screening in einem etwas höheren Alter begonnen, und zum anderen wird eine Art von Screening-Test, der so genannte HPV-Test, bevorzugt empfohlen.

Die ACS empfiehlt ein Gebärmutterhalskrebs-Screening mit einem HPV-Test allein alle fünf Jahre für alle Frauen mit Gebärmutterhals im Alter von 25 bis 65 Jahren. Wenn HPV-Tests allein nicht zur Verfügung stehen, können die Betroffenen alle 5 Jahre mit einem HPV/Pap-Test oder alle 3 Jahre mit einem Pap-Test untersucht werden.

Diese Empfehlungen unterscheiden sich geringfügig von denen der ACS von 2012 und der US Preventive Services Task Force (USPSTF) von 2018.

Was ist der Unterschied zwischen einem HPV-Test, einem Pap-Test und einem HPV/Pap-Kotest?

Ein Pap-Test, auch Pap-Abstrich genannt, sucht nach abnormen Zellen, die zu Gebärmutterhalskrebs führen können. Ein HPV-Test sucht nach dem humanen Papillomavirus, einem Virus, das Gebärmutterhalskrebs verursachen kann. Bei einem HPV/Pap-Test werden ein HPV-Test und ein Pap-Test zusammen durchgeführt.

Bei einer Patientin in der Arztpraxis werden ein HPV-Test und ein Pap-Test auf die gleiche Weise durchgeführt – durch Entnahme einer Probe von Gebärmutterhalszellen mit einem Schaber oder einer Bürste.

Der Pap-Test ist seit Jahrzehnten die Hauptstütze der Gebärmutterhalskrebsvorsorge. HPV-Tests sind eine neuere Methode der Gebärmutterhalskrebsvorsorge. Zwei HPV-Tests wurden von der Food and Drug Administration (FDA) als primärer HPV-Test zugelassen, d. h. er ist nicht Teil eines HPV/Pap-Tests. Andere HPV-Tests sind als Teil eines HPV/Pap-Kotests zugelassen.

Warum wird in der neuen Leitlinie ein HPV-Test gegenüber einem Pap-Test oder HPV/Pap-Kotest empfohlen?

Alle drei Tests können Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs aufspüren, bevor sie zu Krebs werden. Studien haben jedoch gezeigt, dass HPV-Tests genauer und zuverlässiger sind als Pap-Tests. Außerdem kann man mit HPV-Tests Krankheiten sehr gut ausschließen, so dass sie nicht so häufig wiederholt werden müssen.

Obwohl der Pap-Test zu einem enormen Rückgang der Gebärmutterhalskrebs- und Sterberaten geführt hat, hat er einige Einschränkungen. Pap-Tests sind im Vergleich zu HPV-Tests weniger empfindlich, so dass einige Präkanzerosen übersehen werden können und sie häufig wiederholt werden müssen. Außerdem erkennen sie eine Reihe abnormaler Zellveränderungen, darunter auch einige geringfügige Veränderungen, die nichts mit HPV zu tun haben. Daher haben viele Menschen, die ein abnormales Pap-Test-Ergebnis erhalten, ein sehr geringes Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken.

Der HPV/Pap-Test ist nur geringfügig empfindlicher als der HPV-Test, aber weniger effizient, da er zwei Tests erfordert. Außerdem werden viele geringfügige Veränderungen entdeckt, die ein sehr geringes Risiko haben, sich zu Krebs zu entwickeln. Für eine ganze Population ist das eine Menge zusätzlicher Aufwand und Kosten.

Das Screening mit einem HPV-Test allein wurde 2012 vom ACS nicht empfohlen, weil dieser Ansatz noch nicht von der FDA zugelassen war. In der USPSTF-Leitlinie 2018 werden der HPV-Test allein, der Co-Test und der Pap-Test als gleichwertige Optionen aufgeführt. Der Unterschied in den neuen ACS-Leitlinien besteht darin, dass sie den HPV-Test allein gegenüber den anderen beiden Tests hervorheben.

Warum empfiehlt die neue Leitlinie ein Screening ab dem Alter von 25 Jahren statt ab 21 Jahren?

Auf der Grundlage von Informationen aus neuen Studien kam die ACS zu dem Schluss, dass der Nutzen des Gebärmutterhalskrebs-Screenings die Schäden für Menschen im Alter von 21 bis 24 Jahren nicht überwiegt.

Dies ist eine wichtige Änderung, die mit HPV-Impfstoffen zusammenhängt. Die erste Kohorte von Frauen, die den HPV-Impfstoff erhalten haben, als sie jünger waren, sind jetzt in ihren 20ern und haben Anspruch auf Gebärmutterhalskrebs-Screening. HPV-Impfstoffe schützen sehr gut vor HPV-Infektionen, insbesondere vor Infektionen mit den HPV-Typen 16 und 18, den Typen, die die meisten Gebärmutterhalskrebserkrankungen verursachen. Die Impfstoffe haben also zu einem Rückgang der HPV-Infektionen und der Gebärmutterhalskrebsvorstufen in dieser Altersgruppe geführt.

Außerdem verschwinden die meisten HPV-Infektionen bei jungen Frauen von selbst. Die Untersuchung von Menschen in dieser Altersgruppe führt oft zu unnötigen Behandlungen, die Nebenwirkungen haben können. Deshalb empfiehlt der ACS, mit dem Screening im Alter von 25 Jahren zu beginnen.

Haben sich die Empfehlungen für Personen, die 65 Jahre oder älter sind, geändert?

Nein, die Empfehlungen für diese Altersgruppe sind die gleichen wie bisher. Wenn Sie über einen langen Zeitraum hinweg eine Reihe normaler Screening-Testergebnisse hatten, können Sie das Screening im Alter von 65 Jahren einstellen. Wenn Sie in der Vergangenheit ein abnormales Ergebnis oder etwas Verdächtiges bei einem Screening-Test hatten oder wegen Gebärmutterhalskrebs oder einer Krebsvorstufe behandelt wurden, sollten Sie weiterhin zur Vorsorgeuntersuchung gehen.

Die empfohlene Altersgrenze für das Gebärmutterhalskrebs-Screening ist in den verschiedenen Leitlinien über die Jahre hinweg gleich geblieben. Derzeit gibt es jedoch Bestrebungen, die Altersgrenze genauer zu untersuchen, da es sich um einen Bereich handelt, zu dem wir weniger Daten haben. Es besteht jetzt ein größeres Interesse daran, Menschen zu untersuchen, die in einem höheren Alter ein auffälliges Testergebnis hatten, um festzustellen, ob sie mehr Jahre lang oder häufiger untersucht werden müssen.

Wenn diese Screening-Tests Leben retten, ist es dann nicht besser, wenn die Menschen häufiger und mit mehr Tests untersucht werden?

Nein. Wie bei vielen Tests besteht die Möglichkeit, dass sie mehr schaden als nützen, wenn sie zu häufig angewendet werden. Die Gebärmutterhalskrebs-Vorsorgeuntersuchungen bergen ein paar Risiken.

Screening-Tests und Nachuntersuchungen können körperliche Beschwerden verursachen. Es besteht auch die Möglichkeit, dass falsche oder falsch-positive Testergebnisse zusätzliche Ängste und andere Emotionen auslösen. Und wenn Sie ein falsches Ergebnis erhalten, kann es sein, dass Sie unnötige Folgeuntersuchungen oder sogar eine unnötige Behandlung bekommen.

Die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs oder einer Krebsvorstufe kann den Gebärmutterhals dauerhaft verändern. Dies kann das Risiko ernsthafter Komplikationen bei einer zukünftigen Schwangerschaft erhöhen, einschließlich Schwangerschaftsverlust und Frühgeburt.

Die häufigere Durchführung von Tests oder die Durchführung von mehr Tests mag zwar eine gute Idee sein, kann aber in Wirklichkeit zu mehr Schaden führen. Die ACS hat den potenziellen Nutzen und Schaden jedes Screening-Tests für jede Altersgruppe sorgfältig bewertet, um ihre aktualisierten Empfehlungen zu formulieren.

Müssen Personen, die den HPV-Impfstoff erhalten haben, trotzdem an einem Gebärmutterhalskrebs-Screening teilnehmen?

Ja, die neue Leitlinie empfiehlt ein Screening für Personen, die den HPV-Impfstoff erhalten haben. Es wird nicht empfohlen, eine Screening-Entscheidung davon abhängig zu machen, ob eine Person geimpft wurde.

Aber im Laufe der Zeit, wenn die Raten der HPV-Impfung bei Personen, die für ein Gebärmutterhalskrebs-Screening in Frage kommen, zunehmen, könnten sich die Screening-Empfehlungen weiter verändern.

Warum ändern sich die Richtlinien für das Gebärmutterhalskrebs-Screening ständig?

Es ist eine sehr dynamische Situation, und das hat mehrere Gründe. Einer ist, dass wir erstaunliche Ergebnisse mit dem HPV-Impfstoff erzielt haben, so dass sich das Bild für das Screening ständig ändert.

Wir haben auch eine großartige Entwicklung neuer Technologien wie HPV-Tests und Verbesserungen bei einigen der sekundären Tests gesehen, die für die Nachuntersuchung nach dem Screening verwendet werden.

Alle diese Verbesserungen haben es uns ermöglicht, genauere Vorhersagen über das Risiko einer Person, an Gebärmutterhalskrebs oder Krebs zu erkranken, zu machen. Außerdem liegen uns neue Erkenntnisse aus großen Studien vor, die uns die Gewissheit geben, dass wir die Screening-Praktiken aktualisieren können, um bessere Ergebnisse für die Frauen und das Gesundheitssystem zu erzielen.

Was geschieht nach einem auffälligen Testergebnis bei der Gebärmutterhalskrebs-Vorsorgeuntersuchung?

Wenn etwas Auffälliges oder Verdächtiges gefunden wurde, was auch als positives Testergebnis bezeichnet wird, wird normalerweise ein zweiter Test durchgeführt. Standardmäßig wird ein Pap-Test durchgeführt, aber es gibt auch einen neuen, von der FDA zugelassenen Test, den so genannten Dual Stain. Der Dual-Stain-Test verwendet zwei Biomarker, die ein genaueres Zeichen für das Vorhandensein einer Krebsvorstufe geben können.

Die Ergebnisse des zweiten Tests helfen bei der Entscheidung, ob Sie eine Kolposkopie benötigen – ein Verfahren, bei dem der Gebärmutterhals mit einer Vergrößerungslinse betrachtet wird und Proben von Flecken auf dem Gebärmutterhals entnommen werden, die abnormal aussehen.

Die ASCCP (früher bekannt als American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) hat vor kurzem aktualisierte Leitlinien für die Behandlung von Patientinnen mit abnormalen Testergebnissen beim Gebärmutterhalsscreening veröffentlicht. Es handelte sich dabei um eine umfangreiche Konsensarbeit, an der mehrere klinische Organisationen, Bundesbehörden und Patientenvertreter beteiligt waren. Mehrere NCI-Wissenschaftler, darunter auch ich, führten eine umfassende Risikobewertung und systematische Literaturrecherche durch, um die Entwicklung der Leitlinien zu unterstützen.

Die Leitlinien nutzen alle Informationen, die wir über das Risiko von Gebärmutterhalskrebs und Krebsvorstufen haben, und schaffen einen Rahmen, der Ärzten hilft, Entscheidungen über die Nachsorge auf der Grundlage des Gesamtrisikos einer Patientin zu treffen.

Die ASCCP-Leitlinien aus dem Jahr 2012 basierten darauf, welchen Test eine Patientin erhalten hatte und wie die Ergebnisse waren. Die neuen Empfehlungen sind präziser und auf viele Faktoren zugeschnitten, die das Risiko einer Person für Gebärmutterhalskrebs und Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs bestimmen, wie z. B. ihr Alter und frühere Testergebnisse.

Jetzt können Ärzte eine beliebige Kombination von Testergebnissen verwenden, um das individuelle Risiko einer Person zu bestimmen und zu entscheiden, ob diese Person z. B. eine Kolposkopie erhalten oder in einem Jahr wiederkommen sollte, um den Screening-Test zu wiederholen.