Ausrissfrakturen des PCL
Ausrissfrakturen des PCL sind selten, und die Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Art und Größe der Fraktur, der Verschiebung, der Zerkleinerung und der Ausrichtung des Fragments ab.52,88 Diese Verletzungen treten typischerweise am tibialen Ansatz auf und können entweder einen kleinen Bereich im hinteren Bereich des Ansatzes oder einen großen Bereich umfassen, der sich anterior und außerhalb des PCL-Ansatzes erstreckt. Griffith und Kollegen52 berichteten, dass bei allen 19 skelettreifen Patienten in ihrer Serie von PCL-Abrissfrakturen der gesamte Insertionsbereich abgerissen war. Die Abrissfraktur ist in der Regel auf Routineröntgenbildern erkennbar. Gelegentlich ist eine Computertomographie erforderlich, um das Ausmaß des Frakturmusters bei größeren Abrissfrakturen, die sich bis ins Gelenk erstrecken, zu bestimmen.16,52 Clanton und Mitarbeiter25 berichteten über die Bedeutung der Diagnose von Bandverletzungen bei Kindern und stellten zwei PCL-Abrisse vom Oberschenkel fest, die offen operativ reponiert und mit Nähten fixiert wurden. Mayer und Micheli85 berichteten über einen Fall eines Abrisses des femoralen PCL-Ansatzes in Verbindung mit einer posterolateralen Instabilität aufgrund eines Hyperextensionsverletzungsmechanismus. Diese Autoren berichteten, dass Avulsions- oder Peel-off-Verletzungen der PCL an der femoralen Stelle in der Literatur selten sind.
Patienten, die kleine, partielle PCL-Avulsionsfrakturen mit einem negativen posterioren Translationstest bei 90° Kniebeugung haben, werden in einer Schiene in voller Streckung gehalten und 4 Wochen lang teilweise belastet, um die Heilung zu ermöglichen. Die Schiene wird entfernt, um einen sanften Bewegungsumfang (unter Vermeidung der hinteren tibialen Translation) und Quadrizepsübungen durchzuführen, wie in Kapitel 23, Rehabilitation des hinteren Kreuzbandes und posterolaterale Rekonstruktionsverfahren, beschrieben. Insgesamt ist die Prognose für die Heilung und die Funktion des PCL in diesen Fällen gut bis ausgezeichnet.163
Eine vollständige Abtrennung des PCL-Ansatzes an der Tibia und, seltener, am femoralen Ansatz121,127 (Peel-off-Avulsion) mit hinterer tibialer Subluxation ist eine Indikation für eine chirurgische Reparatur. Zahlreiche Autoren haben über günstige klinische Ergebnisse bei der offenen Reposition und internen Fixation von PCL-Abrissfrakturen an der tibialen Ansatzstelle berichtet.62,88,150 Inoue und Mitarbeiter62 berichteten über 31 Patienten, die 2 bis 8 Jahre lang mit guten Ergebnissen und geringen Seitendifferenzen (<5 mm, KT-2000) nach der Operation beobachtet wurden. Die Autoren berichteten, dass die meisten Knie eine leichte Restverschiebung nach hinten aufwiesen (durchschnittlich 3,0 mm). Zusammen mit dem tibialen Abriss kann eine abnorme MRT-Signalintensität innerhalb der PCL-Fasern beobachtet werden, was auf einen Teilriss hindeutet.
Eine Reihe von arthroskopischen Techniken wurde für tibiale PCL-Abrissverletzungen beschrieben.16,32,69,139 Kim und Kollegen69 berichteten über das Ergebnis von 14 Knien mit einer Abrissfraktur der PCL am tibialen Ansatz. Das Arthroskop wurde durch das posteromediale Portal platziert und eine Kunststoffhülle mit wasserdichter Membran durch das posterolaterale Portal geführt. Das anteromediale Portal wurde nach Bedarf verwendet. Ein großes Knochenfragment wurde mit einer oder zwei transtibialen kanülierten Schrauben fixiert, die von der vorderen Tibia aus eingebracht wurden, nachdem das Knochenfragment reponiert und mit Stiften gehalten worden war. Kleine Knochenfragmente wurden mit mehreren Nähten durch einfache oder doppelte Tibiatunnel fixiert. Das postoperative Programm umfasste eine lange Scharnierbandage, die 3 Wochen lang in voller Streckung gehalten wurde. Anschließend wurde der Bewegungsumfang des Knies mit der in voller Streckung arretierten Schiene zum Gehen eingeleitet. Die Schiene wurde nach 8 Wochen entfernt. Die Autoren berichteten, dass alle Abrissfrakturen geheilt waren. Die 12 Knie, die in der Akutphase operativ reponiert und fixiert wurden, wiesen nur eine geringe posteriore Instabilität auf, wobei die Belastungsröntgenbilder eine Restverschiebung von 1,2 bis 3,5 mm bei 90° Kniebeugung zeigten. Bei 2 Patienten, bei denen die Operation verzögert wurde, betrug die Restverschiebung 3,3 und 4,1 mm.
Shino und Mitarbeiter139 berichteten über sechs Knie, bei denen eine arthroskopische Fixierung einer PCL-Tibiaknochenausrissstelle durchgeführt wurde. Die Fixierung erfolgte mit einer einzelnen kanülierten Schraube oder durch Nahtfixierung bei Trümmerverletzungen. Ein Ausziehknopf wurde durch das posteromediale Portal eingeführt, und die Nähte wurden durch zwei tibiale Bohrlöcher geführt und an der Vorderseite der Tibia verknotet.
In der Studie von Kim und Kollegen,69 entwickelte sich in 3 von 14 Knien eine postoperative Arthrofibrose, die das Endergebnis beeinträchtigte. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sich PCL-Abrissfrakturen durch arthroskopische Methoden fixieren lassen. Sie spekulierten, dass ein frühes Bewegungsprogramm von Vorteil sein könnte, um eine Arthrofibrose zu verhindern.
Das Konzept der sofortigen Bewegung wird in Kapitel 23, Rehabilitation des hinteren Kreuzbandes und posterolaterale rekonstruktive Verfahren, ausführlich behandelt. Der Therapeut leitet innerhalb der 1. postoperativen Woche eine frühe und geschützte Bewegung des Knies ein, wobei er eine anterior gerichtete Belastung anwendet, um die relativ schwache Nahtfixierung zu schützen. Die Verwendung eines hinteren Wadenpolsters und eine vorsichtige Lagerung im Korsett sind in den ersten 4 postoperativen Wochen erforderlich, bis eine angemessene Heilung eingetreten ist. Knie mit Naht- oder Stiftfixierung weisen eine relativ geringe Zugfestigkeit auf und erfordern eine fachkundige postoperative Rehabilitation.
Der Chirurg sollte je nach Erfahrung entweder eine arthroskopische oder eine offene Technik für tibiale Abrissfrakturen wählen. Im Allgemeinen ist es relativ einfach, einen arthroskopischen Zugang für eine kanülierte Schraubenfixation für große und mittlere Abrissfrakturen zu verwenden. Bei PCL-Tibia-Avulsionen mit kleinen Knochenfragmenten, die eine Kombination aus Nähten und Knochenfixation erfordern, wird vom Erstautor ein offener hinterer Tibia-Zugang bevorzugt, da er eine gute Exposition und eine sichere Fixierung ermöglicht.
Eine PCL-Ruptur, die sich vom femoralen Ansatz ablöst, wurde als Hyperextensionsverletzung des Knies beschrieben, wie sie von Mayer und Micheli85 bei einem Kind beim Springen auf einem Trampolin oder bei Patienten mit einem Trauma durch einen Autounfall beschrieben wurde.25,115 Diese Art der PCL-Ruptur direkt am femoralen Ansatz kann an der fibro-kartilagenen Verbindung auftreten, wobei der Großteil der PCL-Fasern nur geringfügig beschädigt wird. Das PCL-Attachment kann leicht mit Nähten repariert werden, die durch kleine Bohrlöcher geführt werden, wobei die proximale physeale Wachstumsplatte vermieden wird.
Ross und Mitarbeiter127 beschrieben einen arthroskopischen Ansatz zur Reparatur akuter femoraler Ablösungsrisse. Drei nicht resorbierbare Nähte Nr. 2 werden durch die PCL-Substanz und durch einen femoralen Tunnel am PCL-Fußabdruck geführt und über der medialen Kortikalis abgebunden. Park und Kim115 berichteten über eine arthroskopische Technik, bei der zwei transfemorale Tunnel für den vorderen Strang und zwei hintere Tunnel für die Nahtreparatur des hinteren Strangs verwendet wurden. Diese Autoren stellten fest, dass femorale Abrissverletzungen äußerst selten sind.
Die bevorzugte Technik der älteren Autoren für femorale Peel-off- oder proximale PCL-Reparaturen ist ein arthroskopisch assistierter Zugang, bei dem zwei oder drei Führungsstifttunnel (mit kleinem Durchmesser für Nähte) an den anterioren und posterioren Aspekten des PCL-Fußabdrucks distal zur Physis platziert werden, um die PCL-Faserbefestigung aufzufächern.
Ein VMO-schonender Zugang wird wie zuvor beschrieben verwendet und die entsprechenden Nahtpässe in das Kniegelenk eingebracht. Durch eine begrenzte mediale Arthrotomie und unter direkter Visualisierung mit einem Scheinwerfer platziert der Chirurg mehrere nicht resorbierbare Baseball-Schlingennähte an geeigneten Stellen in den PCL-Fasern, um den breiten elliptischen femoralen PCL-Ansatz anzunähern. Die Miniarthrotomie hat eine begrenzte Morbidität und ermöglicht es dem Chirurgen, mehrere Nähte sorgfältig in die breiten PCL-Fasern zu platzieren. Es wird eine sichere Fixierung und eine anatomische Platzierung der durchtrennten PCL-Fasern erreicht.
Zu diesem Zeitpunkt wird entschieden, ob eine Sehnenerweiterung der Reparatur durch separate femorale und tibiale Bohrungen erforderlich ist. In solchen Fällen werden zunächst die arthroskopisch assistierten Sehnenaugmentationsbohrungen an den jeweiligen tibialen und femoralen Stellen gesetzt, das Transplantat eingebracht und das Tibiofemoralgelenk reponiert. Ein nicht bestrahltes Sehnen-Allotransplantat ist die erste Wahl des Erstautors bei skelettunreifen Patienten, und die zweite Wahl ist ein doppeltes Semitendinosus-Autotransplantat.
Die Nähte im proximalen PCL-Stumpf werden platziert und durch anterior und posterior platzierte femorale Bohrlöcher herausgeführt. Bei Kindern wird die Physis weder an der tibialen noch an der femoralen Seite gekreuzt und der Augmentationstunnel hat einen Durchmesser von 4 bis 5 mm. In den meisten Fällen einer Ablösungsfraktur ist eine Sehnenaugmentation nicht erforderlich, da der Großteil der PCL-Fasern zum femoralen PCL-Ansatz zurückgeführt werden kann.
Bei PCL-Verletzungen, die sich vom femoralen Ansatz entfernen und das proximale Drittel der PCL-Fasern betreffen, wird eine Augmentation bevorzugt. Das postoperative Protokoll für eine direkte Nahtreparatur sollte die geringe Zugfestigkeit der Reparatur berücksichtigen, die maximalen Schutz erfordert. Das Knie wird in den ersten 4 Wochen postoperativ in voller Streckung gehalten und der Therapeut hilft bei der sanften Bewegung des Knies. Während dieses Zeitraums ist nur eine Belastung mit den Zehen erlaubt. Danach kann der Patient zu einer 50%igen Gewichtsbelastung in der bei voller Streckung arretierten Schiene übergehen. Nach 6 Wochen postoperativ wird die Belastung in der Schiene fortgesetzt. Die Bewegung des Knies wird auf 0° bis 90° gesteigert. Die Schiene wird nach 8 Wochen entfernt.