Ausschläge bei älteren Menschen: ein Überblick

Aktualisiert: Juni 2020 Published: Februar 2013

Einführung

Unsere Haut ist eine komplexe Struktur aus Zellen und Proteinen, die ständig für den Schutz und die Aufrechterhaltung der normalen Körperfunktionen sorgen. Mit zunehmender Hautalterung nimmt die Fähigkeit der Haut, diese Prozesse angemessen aufrechtzuerhalten, allmählich ab. Die Epidermis wird dünner und die Menge an Kollagen, die früher in der Dermis reichlich vorhanden war, nimmt stetig ab. Es bilden sich charakteristische Falten und die Haut wird zunehmend brüchig. Die Zahl der Langerhans-Zellen in der Basalschicht der Epidermis nimmt ab, was die Neigung zu Hautinfektionen erhöht. Es ist daher nicht überraschend, dass die Prävalenz verschiedener Hautkrankheiten mit dem Alter variiert.

Diagnose eines Ausschlags

Der zeitliche Verlauf eines Ausschlags kann einen nützlichen Hinweis auf die wahrscheinliche Differentialdiagnose geben. Infektionskrankheiten und Arzneimittelreaktionen haben wahrscheinlich eine kurze Vorgeschichte, während Schuppenflechte und Ekzeme wahrscheinlich schon länger bestehen (Kasten 1).

Eine weitere Unterscheidung, die nützliche diagnostische Informationen liefert, ist das Vorhandensein und die Qualität des Juckreizes (Kasten 2). Prämaligne oder bösartige Erkrankungen wie der Morbus Bowen sind in der Regel asymptomatisch. Schuppenflechte geht oft mit leichtem Juckreiz einher, verursacht aber nur selten Schlafverlust durch Kratzen. Schlafverlust aufgrund von Juckreiz ist jedoch charakteristisch für Ekzeme.

• Mehr als nur die Haut: Überlegungen zum Umgang mit alternder Haut

Generalisierter Juckreiz (Pruritus) ist eine häufige Beschwerde bei älteren Menschen. Die häufigste Ursache für generalisierten Juckreiz ist Xerose (trockene Haut), die sich leicht durch den Verzicht auf Seifenprodukte und die verstärkte Verwendung von Weichmachern behandeln lässt. Es ist von entscheidender Bedeutung, Fälle von weit verbreitetem Juckreiz mit einer primären Hauterkrankung (in der Regel entzündlich) von solchen mit einer sekundären Hauterkrankung zu unterscheiden, die durch ein Trauma infolge chronischen Kratzens verursacht wurde (Kasten 3). Die Behandlung von Juckreiz hängt von der Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache ab, auch wenn dies nicht immer möglich ist (z. B. bei senilem Juckreiz).

Wässrige Creme mit 1 % Menthol ist in den meisten Fällen nützlich, um den Juckreiz zu lindern, während Behandlungen wie die Phototherapie in bestimmten Fällen angemessen sein können. Bei generalisiertem Juckreiz mit Exkoriationen ist die Aussparung des mittleren Rückens typisch, da der Patient diesen Bereich zum Kratzen ohne Hilfsmittel nicht erreichen kann (Abbildung 1). Bei chronischem Kratzen können sich charakteristische erodierte Knötchen entwickeln (noduläre Prurigo), die häufig an den Beinen und Armen zu sehen sind. Es ist typisch, dass die nicht dominante Seite überwiegt. Lokalisierter Juckreiz kann auch als Folge von chronischem Kratzen auftreten, was zu einem fokalen Bereich mit Lichenifikation und Hyperkeratose (Lichen simplex) führt.

Wichtige pruriginöse Dermatosen bei älteren Menschen

Scabies ist ein stark juckender Befall durch humanspezifische Milben. Die Verbreitung erfolgt vorwiegend durch Haut-zu-Haut-Kontakt, obwohl die Milben auf Kleidung und Wäsche mehrere Tage überleben können. In Krankenhäusern und anderen Einrichtungen kommt es häufig zu einer raschen Ausbreitung, insbesondere bei älteren Menschen und anderen immungeschwächten Personen. Der Juckreiz wird durch eine allergische Sensibilisierung auf die Milben, den Kot oder die Eier verursacht, die in der Regel 2-6 Wochen nach dem Befall einsetzt. Bei einem erneuten Befall treten der Ausschlag und seine Symptome schneller auf. Charakteristisch sind erythematöse Papeln und Exkoriationen. Die charakteristische Krätzemilbenhöhle ist eine lineare, graue, fadenförmige Läsion, oft mit einem Bläschen an einem Ende, und stellt den Weg der weiblichen Milbe dar.

Die Hautläsionen sind symmetrisch verteilt und betreffen typischerweise die Interdigitalräume, die Beugeseite der Handgelenke, die Achselhöhlen und die Taille. Knötchen am Skrotum und Penis oder um die Areolae sind nahezu pathognomonisch. Das Gesicht bleibt in der Regel verschont. Ältere Patienten, die möglicherweise immungeschwächt oder immobil sind, sind anfällig für einen Befall mit einer sehr hohen Anzahl von Milben, die dicke schuppige Plaques verursachen können. Diese Form der Krätze wird gemeinhin als norwegische oder verkrustete Krätze bezeichnet und ist hochgradig ansteckend. Überraschenderweise ist der damit verbundene Juckreiz oft weniger stark. Das atypische Erscheinungsbild kann häufig zu einer Verzögerung der Diagnose führen.

Wenn die Diagnose Krätze gestellt wurde, sollten der Patient und alle Haushaltskontakte noch am selben Tag mit Permethrin 5% Lotion oder Creme behandelt werden. Diese sollte auf den gesamten Körper aufgetragen werden, bei älteren und immunsupprimierten Personen auch auf Kopf und Hals. Es sollte besonders darauf geachtet werden, dass sie unter den Nägeln und zwischen den Fingern und Zehen aufgetragen wird. Nach dem Auftragen sollte das Mittel 8 bis 12 Stunden einwirken, bevor es abgewaschen wird. Bettzeug, Handtücher und Kleidung sollten bei über 50 °C gewaschen werden. Der Vorgang wird nach einer Woche wiederholt. Bei einer Allergie oder Resistenz gegen Permethrin kann Malathion 0,5 % wässrige Flüssigkeit verwendet werden. Nach der Eradikation können Crotamiton oder topische Kortikosteroide zur Kontrolle des Juckreizes verwendet werden, der nach erfolgreicher Behandlung noch mehrere Wochen anhalten kann.1

Psoriasis

Der Beginn der Psoriasis zeigt ein bimodales Muster. Bei der spät einsetzenden Psoriasis (Höhepunkt im Alter von 55 Jahren) fehlen oft die charakteristischen, gut abgegrenzten, schuppenden erythematösen Plaques an den Streckmuskeln, der Kopfhaut, den postaurikulären Stellen und dem Nabel (Abbildung 2). Die spät auftretende Psoriasis weist auch eine schwächere genetische Prädisposition auf. Spezifische klinische Befunde wie Nagelveränderungen und Koebnerisierung sind nützliche positive Befunde. Solitäre Psoriasis-Plaques müssen von Morbus Bowen, oberflächlichen Basalzellkarzinomen und Dermatophyteninfektionen unterschieden werden.

Seborrhoische Dermatitis

Seborrhoische Dermatitis ist eine häufige Erkrankung, die typischerweise auf Stellen mit erhöhter Talgproduktion beschränkt ist. Die Pathogenese dieser Erkrankung ist nach wie vor unklar, es wird jedoch ein Zusammenhang mit einer erhöhten Anzahl von Malassezia (Pityrosporum)-Hefen angenommen. Die seborrhoische Dermatitis, die mit der Parkinson-Krankheit, Gemütskrankheiten und HIV assoziiert ist, ist oft behandlungsresistenter.2 Die Kopfhaut ist die am häufigsten betroffene Stelle und zeigt eine feine weiße Schuppung und ein diffuses, leichtes Erythem.

Die Gesichtsbeteiligung fällt oft durch ihre Symmetrie auf, mit einer fettigen Schuppung an der Stirn, den inneren Augenbrauen, den Nasolabialfalten und den Ohren, dem äußeren Gehörgang und den postaurikulären Bereichen. Auf der Brust und in den intertriginösen Bereichen (Achselhöhlen, Leisten und inframammäre Bereiche) haben die Läsionen eine orange-braune Farbe und können einer Psoriasis flexuralis ähneln. Seltener kann eine generalisierte Form der Erkrankung auftreten, bei der es zu einer Erythrodermie kommt. Die Behandlung zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und das übermäßige Wachstum der Hefepilze zu bekämpfen. Niedrig dosierte topische Steroide wie Hydrocortisoncreme (1 %) in Kombination mit einem Imidazol auf den Läsionen im Gesicht und in den intertriginösen Zonen sind hilfreich. Die zweimal wöchentliche Anwendung von Ketoconazol-Shampoo auf der Kopfhaut sowie im Gesicht und am Rumpf hilft, die Remission zu erhalten. Zu den Zweitlinientherapien gehören mittelstarke Kortikosteroide, Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus oder Pimecrolimus) und systemische Imidazole.

Asteatotisches Ekzem

Unbehandelte trockene Haut kann sich zu einem asteatotischen Ekzem entwickeln, das häufig an den Unterschenkeln auftritt und durch ein Netz von flachen Rissen in der Haut gekennzeichnet ist, die an ein verrücktes Pflaster erinnern (Ekzem craquelé). In ausgedehnteren Fällen kommt es zu einer Ausbreitung mit fleckigem Befall der Oberschenkel und des Rumpfes. Das Ausmaß des Juckreizes ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Ein spät einsetzendes Ekzem bei älteren Menschen ist oft nicht mit einer Atopie verbunden. In diesen Fällen ist es wichtig, mögliche zugrundeliegende Ursachen wie ein präbulöses Pemphigoid, eine Arzneimittelüberempfindlichkeit und eine paraneoplastische Erkrankung in Betracht zu ziehen. Die Vermeidung von Seifen und Reizstoffen, die regelmäßige Anwendung von Emollientien und topischen Kortikosteroiden sind die wichtigsten Behandlungsmethoden. In schweren Fällen kann eine systemische Behandlung mit oralem Prednisolon oder steroidsparenden Immunsuppressiva erforderlich sein.

Mycosis fungoides

Mycosis fungoides ist die häufigste Form des kutanen T-Zell-Lymphoms (CTCL) mit einem medianen Erkrankungsalter von 55 Jahren. Typischerweise sind klonale T-Zell-Populationen auf die Haut beschränkt und stellen somit ein „gutartiges“, auf die Haut beschränktes Lymphom dar. Die Krankheit ist in der Regel leicht juckend und schreitet von erythematösen, fein geschuppten Flecken, typischerweise an nicht exponierten Stellen, zu Plaques und Tumoren der Haut fort. Die Läsionen variieren in ihrer Größe und können schwer von Tinea corporis, Ekzemen oder Psoriasis zu unterscheiden sein. Ein feines, faltiges Aussehen der Oberfläche der betroffenen Haut ist ein wichtiges diagnostisches Indiz (Abbildung 3). In schweren Fällen können klonale T-Zell-Populationen im Blut oder Knochenmark nachgewiesen werden, und die Prognose ist schlechter.3

Ausschlag durch Arzneimittel

Ausschläge durch Arzneimittelüberempfindlichkeit sind die häufigste Ursache für neu auftretende Hautausschläge bei stationären Patienten. Zu den Medikamenten, die häufig mit Überempfindlichkeitsreaktionen in Verbindung gebracht werden, gehören Beta-Lactam-Antibiotika, Antikonvulsiva, Allopurinol und Sulfonamide. Typisch ist ein makulopapulöser Ausschlag mit leichtem Juckreiz, der ein bis drei Wochen nach der Einführung eines neuen Arzneimittels beginnt. Der Ausschlag tritt zunächst am Oberkörper auf und breitet sich akral aus, wobei er oft konfluierend wird. In einer begrenzten Anzahl von Fällen kann er sich zu einer vollständigen Erythrodermie entwickeln. Das Vorhandensein von Fieber, empfindlicher Haut, Blasenbildung, Schleimhautbeteiligung oder systemischen Beschwerden sind wichtige Anzeichen für den Schweregrad.

Ein frühzeitiges Absetzen des verursachenden Arzneimittels ist unerlässlich, um ein Fortschreiten zu einer schwereren Arzneimittelreaktion wie z. B. einer Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), einem Stevens-Johnson-Syndrom oder einer toxischen epidermalen Nekrolyse zu verhindern. In seltenen Fällen kann es mehrere Wochen nach dem Absetzen eines Arzneimittels zu einem Überempfindlichkeitsausschlag kommen. Eine Kreuzreaktivität zwischen Arzneimitteln derselben Gruppe oder ähnlicher Struktur kann innerhalb weniger Tage nach der Exposition einen Arzneimittelausschlag auslösen, auch wenn der Betroffene zuvor noch nie mit dem Arzneimittel in Berührung gekommen ist.4

Kontaktdermatitis

Kontaktdermatitis kann entweder als irritatives Kontaktekzem (ICD; Störung der Hautbarriere) oder als allergisches Kontaktekzem (ACD; T-Zell-vermittelte Überempfindlichkeit vom Typ IV) unterschieden werden. Beide Formen können in der älteren Bevölkerung ein Problem darstellen, aber die ICD macht in dieser Altersgruppe ebenso wie in der jüngeren Bevölkerung die Mehrheit der Fälle aus. Die ICD betrifft am häufigsten die Hände, was auf das Händewaschen zurückzuführen ist. Im Krankenhaus kann eine Reizdermatitis durch die Anwendung von Antiseptika (Chlorhexidin) und eine niedrige Luftfeuchtigkeit ausgelöst werden.

Bei älteren Menschen mit eingeschränkter Mobilität kann es durch Stuhl- und Harninkontinenz zu einer schweren Dermatitis in der Leiste, im Genitalbereich oder am Gesäß kommen. Im Gegensatz zur ICD ist die ACD stärker juckend. Typisch sind Erytheme und Schuppung, gelegentlich auch Bläschenbildung. Bei älteren Patienten mit chronischen Beingeschwüren besteht ein hohes Risiko einer Sensibilisierung gegenüber topischen Medikamenten oder Verbänden, und sie weisen häufig ein Erythem der unteren Gliedmaßen auf.

Patch-Tests sollten bei einer gut abgegrenzten Dermatitis oder bei Befall von Gesicht, Händen oder Genitalien in Betracht gezogen werden, da die klinische Beurteilung oft unzuverlässig ist. Die Vermeidung des Reizstoffs/Allergens und die regelmäßige Anwendung eines fettigen Emollientes (z. B. 30% gelbes Weichparaffin/30% Emulgierwachs) sind oft ausreichend. In schweren Fällen können topische Kortikosteroid-Salben nützlich sein.6

Andere wichtige Ausschläge

Die Entwicklung eines paraneoplastischen Ausschlags kann der erste Hinweis darauf sein, dass eine Person ein zugrunde liegendes Neoplasma hat.

Tinea corporis und Tinea cruris

Dermatophyten (Pilz)-Infektionen der Haut und der Nägel sind bei Erwachsenen aller Altersgruppen häufig. Die Hautläsionen sind durch eine juckende, erythematöse und schuppende Läsion („Ringelflechte“) gekennzeichnet, außer in Fällen, die unangemessen mit topischen Steroiden behandelt werden (Tinea incognito). Die Läsionen dehnen sich typischerweise mit einer zentralen Lichtung und einem gut definierten vorderen Rand aus, wodurch ein ringförmiges oder bogenförmiges Aussehen entsteht. Je nach Ausmaß der Entzündung können sich am Rand der Läsion auch Pusteln bilden. Die Stelle sollte vorsichtig mit einer Klinge abgeschabt und die Schuppen zur Mikroskopie und mykologischen Kultur eingesandt werden. Eine begrenzte Infektion kann topisch mit Cremes wie Clotrimazol oder Terbinafin behandelt werden.

Oberflächliches Basalzellkarzinom und Morbus Bowen

Das oberflächliche Basalzellkarzinom (BCC) und der Morbus Bowen (Plattenepithelkarzinom in situ; Abbildung 4) sind beides lokalisierte, gut abgegrenzte, schuppige Hautareale mit einem Durchmesser von in der Regel 1-3 cm. Zu den Differentialdiagnosen gehören Tinea corporis, Ekzeme oder Psoriasis. Oberflächliche BCCs treten bevorzugt am Rumpf auf, während der Morbus Bowen meist an sonnenexponierten Stellen wie Gesicht, Unterarmen und Schienbeinen auftritt. BCCs weisen in der Regel einen erhabenen Rand auf, der am besten durch Dehnung der Haut zu erkennen ist. In schwierigeren Fällen ist eine Biopsie hilfreich, um die Diagnose zu stellen. Die Behandlung mit topischen Chemotherapien wie 5-Fluoruracil oder topischem Imiquimod ist oft erfolgreich. Auch chirurgische Eingriffe oder photodynamische Therapien kommen zum Einsatz.

Schlussfolgerung

Hauterkrankungen bei älteren Menschen machen einen beträchtlichen Teil der Arztbesuche aus. Dieser Artikel soll dem Leser eine solide Grundlage für den Umgang mit Dermatosen in dieser Altersgruppe bieten. Eine gründliche Untersuchung von Patienten mit roten, schuppigen Hautausschlägen ist unerlässlich, um eine erfolgreiche Diagnose zu stellen und die Symptome des Patienten zu lindern sowie sicherzustellen, dass die Merkmale, die auf eine ernsthafte zugrunde liegende Pathologie hinweisen, nicht übersehen werden.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologie, Universitätskrankenhaus Southampton

Interessenkonflikt: keiner angegeben

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, Schuppen und seborrhoische Dermatitis: ein Überblick. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. S.J. Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Hautmanifestationen von Arzneimittelallergien. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Acral violaceous erythema and hyperkeratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Leitlinien für das Management von Kontaktdermatitis: ein Update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54